一、事故經(jīng)過：
??????? （一）簡要經(jīng)過
??????? 2014 年8 月5 日上午11 時，儀控分廠氣化儀表班成員姚強、米奇（阜新工程公司）、康文非（阜新工
??????? 程公司）、朱丹（阜新煤制氣公司）準備進行上午第二次巡檢工作，煤鎖氣壓縮機工藝人員韓闖來到工程師
??????? 站反映說DCS 畫面上有一個點顯示異常（白色壞點），此故障點系31-V001C 壓縮機二級緩沖器進氣溫度
??????? TI-31CT010C，反映完這一情況后，就自行離開了。該界區(qū)儀控設(shè)備負責人姚強當即協(xié)同上述其他三名同志
??????? 前往現(xiàn)場巡檢，過程中順帶查看工藝人員反應(yīng)的情況，為下一步檢修工作做準備。四人攜帶“四合一”報
??????? 警儀1 臺，梯子一架及常用工具趕赴現(xiàn)場。到達現(xiàn)場后對“四合一”報警儀顯示的實時值進行了觀測，發(fā)
??????? 現(xiàn)并無明顯長期報警。報警儀顯示數(shù)值有部分波動，CO 偶爾達到80ppm，但在隨后的一分鐘內(nèi)自動降至0。
??????? 安全第一，預(yù)防為主，綜合治理
??????? 10
??????? 隨后，四人對周圍環(huán)境進行評估，發(fā)現(xiàn)門窗均已打開并無密閉情況。在此之后搭梯子對現(xiàn)場儀表進行觀察，
??????? 姚強和米奇在梯子頂部對設(shè)備進行詳細觀察，康文非、朱丹2 人在梯子下部進行策應(yīng)并實施監(jiān)護。在觀察
??????? 設(shè)備時姚強發(fā)現(xiàn)米奇精神狀態(tài)不佳，有昏昏欲睡的跡象，隨即對其進行大聲呼喊，并不斷掐其左腿，使其
??????? 神智保持暫時清醒，但已無法動彈。在米奇保持清醒，確保身體固定住前提下，姚強扭頭對下方監(jiān)護人員
??????? 呼喊并揮舞手勢。
??????? （二）事故報告、搶救和搜救情況：
??????? 地面2 名人員聽到呼喊后及時進行了求援，恰巧周圍有阜新機務(wù)人員在進行檢修工作，隨即有人帶來
??????? 繩子拴住米奇腿部防止不慎墜落，此時氣化儀表班孫宏宇趕來接應(yīng)，隨即姚強從梯子上下來，孫宏宇上梯
??????? 子頂部接應(yīng)，孫宏宇在阜新機務(wù)人員協(xié)助下將米奇抱下來，迅速抬到壓縮機廠房外部空曠地帶。在此之前
??????? 已經(jīng)有人撥打急救中心電話，11 時21 分急救車到達現(xiàn)場將米奇送往急救中心，姚強、康文非一同前往。到
??????? 達醫(yī)院后，姚強也發(fā)生頭暈癥狀，與米奇一同接受緊急醫(yī)療處置。
??????? 二、原因分析：
??????? （一）儀控人員米奇、姚強等人進入現(xiàn)場檢查設(shè)備異常情況，危險分析不全面，沒有充分辨別出煤鎖
??????? 氣壓縮機C 二級入口緩沖器頂部遠傳溫度表異常可能有煤氣泄漏及煤氣泄漏的危害性，未按規(guī)定佩戴氣防
??????? 器材進行有效的安全防護，并未辦理作業(yè)票證，違反安全紀律，是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的直接原因；
??????? （二）作業(yè)人員安全意識不高，自我防護意識不強，儀控分廠安全生產(chǎn)管理不到位，是本次事故的間
??????? 接原因；
??????? （三）氣化分廠對設(shè)備管理不到位，點檢巡檢沒有及時發(fā)現(xiàn)31-V001C 壓縮機二級緩沖器設(shè)備本體上的
??????? 裂紋，致使粗煤氣泄露，是本次事故的根本原因。
??????? 三、事故防范措施：
??????? （一）儀控分廠繼續(xù)加強從業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)，提高安全意識和崗位安全技能，從嚴管理，落實
??????? 責任，建立安全生產(chǎn)長效機制；
??????? （二）加強設(shè)備可靠性管理，嚴格執(zhí)行點檢制度，做到及早發(fā)現(xiàn)運行生產(chǎn)設(shè)備存在的問題和隱患，及
??????? 時停機修復(fù)，保障生產(chǎn)安全；
??????? （三）通報全廠，吸取教訓(xùn)；
??????? （四）結(jié)合本次事故，全廠全員再次對照《關(guān)于凈化分廠低溫甲醇洗循環(huán)氣壓縮機廠房中毒事故的通
??????? 報》（唐克煤天然氣安環(huán)【2014】2 號）和“1.13”人身中毒事故、公司《有毒有害氣體中毒盲目施救事故
??????? 案例學(xué)習資料》、能化公司《事故案例匯編（中毒事故）》進行全面學(xué)習，吸取事故教訓(xùn)，本人簽字，并做
??????? 好記錄。