2014年1月1日22點(diǎn)30分許，山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司儲(chǔ)運(yùn)車間中間原料罐區(qū)在切罐作業(yè)過(guò)程中發(fā)生石腦油泄漏，引發(fā)硫化氫中毒事故，造成4人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失536萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，省長(zhǎng)郭樹(shù)清、副省長(zhǎng)鄧向陽(yáng)等領(lǐng)導(dǎo)同志先后作出批示，要求全力做好傷員救治和善后有關(guān)工作，查清事故原因，依法依規(guī)，嚴(yán)肅處理。省政府安委會(huì)辦公室下發(fā)《較大事故查處掛牌督辦通知書(shū)》（魯安事故督辦[2014]2號(hào)），對(duì)該起事故查處實(shí)行了掛牌督辦。省安監(jiān)局分管領(lǐng)導(dǎo)率相關(guān)處室負(fù)責(zé)人到現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)事故調(diào)查工作。濱州市委、市政府高度重視，崔洪剛市長(zhǎng)、王文祿副市長(zhǎng)立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，安排、組織事故應(yīng)急處置、人員救治和事故調(diào)查工作。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236號(hào)）等法規(guī)規(guī)定，濱州市政府于1月2日成立了由市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)、市人社局、市經(jīng)信委、市質(zhì)監(jiān)局和陽(yáng)信縣政府分管負(fù)責(zé)同志組成的山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司“1·1”較大中毒事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組。同時(shí)，聘請(qǐng)了3名石油化工行業(yè)的安全技術(shù)專家。邀請(qǐng)濱州市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組通過(guò)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、綜合分析和反復(fù)論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況

山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司成立于2006年6月7日，位于陽(yáng)信經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)工業(yè)七路001號(hào)，是一家以石油化工為主的股份制企業(yè)，占地面積1700畝，總資產(chǎn)20億元，在崗員工990余人。公司現(xiàn)有兩套50萬(wàn)噸/年高等級(jí)道路瀝青加工裝置，裝置燃料油加工能力300萬(wàn)噸/年；100萬(wàn)噸/年延遲焦化裝置、60萬(wàn)噸/年油品改質(zhì)和配套制氫裝置、3萬(wàn)噸/年硫磺回收裝置、40萬(wàn)噸/年石腦油改質(zhì)裝置、罐區(qū)及其配套公用工程。該公司于2013年12月19日經(jīng)濱州市工商行政管理局頒發(fā)《企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照》（注冊(cè)號(hào)：371600228021098），法人代表張忠正，黨委書(shū)記、執(zhí)行董事石秦嶺，總經(jīng)理王愛(ài)平；2013年12月9日由山東省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)《安全生產(chǎn)許可證》（魯WH安許證字〔2013〕160122號(hào)），有效期2013年11月10日至2016年11月9日。許可范圍為瀝青、石腦油、焦化原料（燃料油）、蠟油、汽油、液化石油氣、石油焦、乙烯料（芳烴料）、柴油、工業(yè)硫磺、碳五、混苯、苯、甲苯、二甲苯、混合芳烴的生產(chǎn)銷售。企業(yè)設(shè)置辦公室、生產(chǎn)運(yùn)行部、工程設(shè)備部、計(jì)劃財(cái)務(wù)部、安全保衛(wèi)部、技術(shù)管理部、儀表車間、加制氫車間、石腦油改制車間、儲(chǔ)運(yùn)車間等21個(gè)部門(mén)和單位。

（二）事故裝置有關(guān)情況

1.基本情況

發(fā)生事故的地點(diǎn)為高硫重油綜合利用項(xiàng)目中的40萬(wàn)噸/年石腦油改質(zhì)裝置的原料罐區(qū)，該罐區(qū)屬于儲(chǔ)運(yùn)車間的中間原料工段。40萬(wàn)噸/年石腦油改質(zhì)裝置建設(shè)工程主要內(nèi)容包括預(yù)處理、改質(zhì)和抽提單元、中控室、區(qū)域配電室及催化裂解中轉(zhuǎn)罐區(qū)、石腦油改質(zhì)原料罐區(qū)、混和芳烴罐區(qū)、液化氣產(chǎn)品罐區(qū)、蠟油加氫原料罐區(qū)、原料卸油設(shè)施。

2. 生產(chǎn)裝置審批情況

山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司高硫重油綜合利用項(xiàng)目于2008年分別取得濱州市發(fā)展和改革委員會(huì)、濱州市衛(wèi)生局、濱州市環(huán)境保護(hù)局、濱州市安監(jiān)局等部門(mén)的許可批復(fù)。

該項(xiàng)目中的40萬(wàn)噸/年石腦油改質(zhì)裝置分別于2010年8月、2011年4月、2013年3月分別取得安全設(shè)施設(shè)計(jì)、消防、防雷審查批復(fù)。2012年11月14日經(jīng)濱州市安監(jiān)局備案進(jìn)行試生產(chǎn)，2013年6月18日批復(fù)延期試生產(chǎn)；2013年12月2日取得濱州市安監(jiān)局安全設(shè)施竣工驗(yàn)收批復(fù)。

3.生產(chǎn)裝置建設(shè)相關(guān)方情況

（1）40萬(wàn)噸/年石腦油改質(zhì)裝置《安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇》和施工圖設(shè)計(jì)均有洛陽(yáng)瑞澤石化工程有限公司完成，資質(zhì)符合要求。

（2）40萬(wàn)噸/年石腦油改質(zhì)裝置原料罐區(qū)由中國(guó)化學(xué)工程第十四建設(shè)有限公司施工，資質(zhì)符合要求。

（3）40萬(wàn)噸/年石腦油改質(zhì)裝置原料中間罐區(qū)由濱州通達(dá)工程監(jiān)理有限責(zé)任公司實(shí)施監(jiān)理，資質(zhì)符合要求。

（三）40萬(wàn)噸/年石腦油改質(zhì)裝置原料罐區(qū)情況

1.基本情況

發(fā)生硫化氫中毒事故的石腦油改質(zhì)裝置原料罐區(qū)共設(shè)有6臺(tái)3000m3的內(nèi)浮頂儲(chǔ)罐，位號(hào)分別為：331-TK-101、331-TK-102、331-TK-103、331-TK-104、331-TK-105、331-TK-106（以下簡(jiǎn)稱1#、2#、3#、4#、5#、6#）。其中1#、3#罐儲(chǔ)存直餾石腦油，2#、4#、5#、6#儲(chǔ)存加氫精制石腦油。該原料罐區(qū)的功能為：接收常減壓裝置產(chǎn)出的直餾石腦油和油品改質(zhì)裝置產(chǎn)出的加氫精制石腦油，為40萬(wàn)噸/年石腦油改質(zhì)裝置提供原料，6臺(tái)儲(chǔ)罐可以相互切換使用。

儲(chǔ)罐的有關(guān)數(shù)據(jù)如下：

罐體形式：內(nèi)浮頂

公稱容積：3000m3；

容器直徑：17m；

容器高度：15.4m；

該儲(chǔ)罐區(qū)每個(gè)儲(chǔ)罐都配有進(jìn)料管線、出料管線、倒油管線、抽凈管線、排水管線及公用工程管線。進(jìn)料管線將加制氫、常減壓及外購(gòu)的石腦油送入儲(chǔ)罐，儲(chǔ)罐前設(shè)控制閥門(mén)；出料管線經(jīng)泵將儲(chǔ)罐內(nèi)的石腦油送入石腦油改質(zhì)裝置；倒油線主要用于檢維修或緊急情況下各儲(chǔ)罐之間的石腦油倒罐；抽凈管線和排水管線均與儲(chǔ)罐底部的切水線連接，分設(shè)控制閥門(mén)，根據(jù)需要進(jìn)行排水或清罐。倒油線、抽凈管線、排水管線相互連通，日常通過(guò)閥門(mén)實(shí)現(xiàn)功能相互轉(zhuǎn)換。

該儲(chǔ)罐區(qū)正常情況下接收的石腦油硫含量≤500ppm。對(duì)于常減壓裝置生產(chǎn)的直餾石腦油，工藝指標(biāo)達(dá)不到要求的，直接送入常減壓裝置儲(chǔ)罐區(qū)的廢品罐，進(jìn)行二次加工，符合要求后再送入中間原料罐區(qū)。由于中間原料罐區(qū)未設(shè)置廢品或不合格油品接收儲(chǔ)罐，之前用于儲(chǔ)存延遲焦化、加氫精制不合格油的儲(chǔ)罐已接近高安全液位，加氫精制穩(wěn)定塔發(fā)生故障后，致使此部分不合格石腦油進(jìn)入了中間原料罐區(qū)的2#、5#罐。石腦油改質(zhì)重整裝置前增加了二次加氫脫硫設(shè)施，石腦油含硫量超工藝指標(biāo)對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量沒(méi)有影響，工藝設(shè)計(jì)符合生產(chǎn)要求。對(duì)此項(xiàng)工藝的重大變更，企業(yè)上下游生產(chǎn)工序之間沒(méi)有進(jìn)行溝通，生產(chǎn)過(guò)程沒(méi)有采取有效地安全管理措施。

2.事故前該罐區(qū)的相關(guān)情況

根據(jù)2013年10月31日山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司安委會(huì)辦公室《2013年第三季度安全工作總結(jié)會(huì)議紀(jì)要》（濱陽(yáng)安辦字[2013]176號(hào)）的要求和儲(chǔ)運(yùn)車間年度工作計(jì)劃安排，儲(chǔ)運(yùn)車間中間原料工段開(kāi)展冬季防凝防凍工作。2013年11月5日儲(chǔ)運(yùn)車間中間原料工段的員工潘彥軍，按照儲(chǔ)運(yùn)車間和工段的安排，將中間原料罐區(qū)內(nèi)6個(gè)石腦油儲(chǔ)罐抽凈線上低位處的法蘭全部拆開(kāi)，至事故發(fā)生前一直處于打開(kāi)狀態(tài)，對(duì)與此管線法蘭及儲(chǔ)罐相連接的管線閥門(mén)未采取上鎖、掛牌等措施。

2013年12月10日，加制氫車間用于分離石腦油中部分液化石油氣及硫化氫的穩(wěn)定塔塔盤(pán)堵塞，系統(tǒng)操作壓力波動(dòng)大?？偣こ處熇钚l(wèi)忠安排公司技術(shù)管理部和加制氫車間會(huì)同設(shè)備廠家研究解決，在穩(wěn)定塔加裝底部壓差表后，問(wèn)題仍然存在。12月18日生產(chǎn)調(diào)度會(huì)上，加制氫車間匯報(bào)穩(wěn)定塔壓存在的問(wèn)題。當(dāng)日調(diào)度會(huì)后，李衛(wèi)忠同意加制氫車間切除穩(wěn)定塔進(jìn)行檢查，未對(duì)工藝變更進(jìn)行相應(yīng)工作部署。加制氫車間的劉國(guó)進(jìn)口頭向副總經(jīng)理蘇文利及總經(jīng)理王愛(ài)平匯報(bào)后，總經(jīng)理王愛(ài)平同意切除穩(wěn)定塔進(jìn)行檢查檢修。加制氫車間于12月18日15時(shí)30分左右將穩(wěn)定塔停用檢修，12月26日12時(shí)左右恢復(fù)投用該設(shè)備。該穩(wěn)定塔停用檢修期間，硫含量嚴(yán)重超工藝指標(biāo)的石腦油輸送到了原料罐區(qū)2#、5#罐（化驗(yàn)室檢測(cè)2#、5#罐石腦油總硫含量分別為3822ppm、3611ppm）。2013年12月19日公司生產(chǎn)調(diào)度會(huì)后，儲(chǔ)運(yùn)車間沒(méi)有將有關(guān)會(huì)議內(nèi)容傳達(dá)給各操作工段，未按照重大工藝變更的要求提升相應(yīng)安全管理等級(jí)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2014年1月1日，儲(chǔ)運(yùn)車間中間原料工段的中班（16：00-24:00）當(dāng)班人員為付強(qiáng)、潘彥軍、趙志杰、袁野、楊雪松等5人，當(dāng)天車間值班領(lǐng)導(dǎo)為副主任汪灰麗。22時(shí)30分，控制室副操潘彥軍，電話報(bào)告生產(chǎn)運(yùn)行部調(diào)度室要求切換罐。調(diào)度室同意后，儲(chǔ)運(yùn)車間中間原料工段的付強(qiáng)、趙志杰、袁野進(jìn)罐區(qū)進(jìn)行2#罐切罐作業(yè)，本應(yīng)開(kāi)啟2#罐出料管線上的閥門(mén)，錯(cuò)誤開(kāi)啟了倒油線上的閥門(mén)。22時(shí)32分左右，控制室內(nèi)該罐區(qū)固定式可燃?xì)怏w檢測(cè)報(bào)警器全部報(bào)警，但報(bào)警器長(zhǎng)期處于靜音狀態(tài)。22時(shí)35分左右，潘彥軍根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)報(bào)告泄漏的情況，報(bào)告調(diào)度室要求再切換另外的4#罐。

22時(shí)52分左右，潘彥軍用電話將2#罐發(fā)生泄漏的情況報(bào)告給了中間原料罐區(qū)工段長(zhǎng)蔣彥廣，蔣彥廣立即電話報(bào)告車間副主任汪灰麗，并撥打120、廠內(nèi)消防隊(duì)救援電話。潘彥軍趕往罐區(qū)發(fā)現(xiàn)無(wú)法施救，跑向石腦油改質(zhì)車間控制室請(qǐng)求救援。石腦油改質(zhì)車間控制室操作人員在強(qiáng)制給潘彥軍吸氧的同時(shí)，通知調(diào)度室，并撥打120、廠內(nèi)消防隊(duì)救援電話。潘彥軍和調(diào)度室的王佩先后到達(dá)罐區(qū)北側(cè)，在罐區(qū)踏步附近發(fā)現(xiàn)了中毒的袁野，將其抬出防火堤放在綠化帶上。當(dāng)看到消防隊(duì)員到達(dá)罐區(qū)附近后，他們二人先后摘下面罩朝消防隊(duì)員呼喊，王佩摔倒后爬起來(lái)向東跑，潘彥軍同時(shí)倒在地上。蔣彥廣到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)試圖關(guān)閉雨水閥未果，后進(jìn)入罐區(qū)中毒。

23時(shí)8分左右，一組消防隊(duì)員到達(dá)儲(chǔ)罐北側(cè)后，首先發(fā)現(xiàn)了中毒躺在防火堤外側(cè)的潘彥軍，將其抬到了石腦油改質(zhì)控制室西側(cè)路邊，之后進(jìn)入罐區(qū)發(fā)現(xiàn)了蔣彥廣。23時(shí)23分救護(hù)車將潘彥軍、蔣彥廣送往陽(yáng)信縣人民醫(yī)院。另一組消防隊(duì)員從罐區(qū)南側(cè)進(jìn)入后，發(fā)現(xiàn)了5#罐附近的付強(qiáng)、4#罐附近的趙志杰，23時(shí)27分用消防車將付強(qiáng)、趙志杰送往醫(yī)院。上夜班的王忱在幫忙向醫(yī)院運(yùn)送中毒人員時(shí)輕微中毒，楊雪松被工友送往醫(yī)院。23時(shí)48分左右，汪灰麗指揮救援人員用扳手關(guān)閉了2#罐倒油線閥門(mén)，各個(gè)罐的漏點(diǎn)逐漸消失。1月2日零時(shí)左右，副總經(jīng)理蘇文利安排現(xiàn)場(chǎng)清理時(shí)，將罐區(qū)北側(cè)綠化帶上的袁野送往醫(yī)院。陽(yáng)信縣人民醫(yī)院于1月1日23時(shí)30分宣布潘彥軍死亡，23時(shí)39分宣布付強(qiáng)死亡，1月2日零時(shí)3分宣布趙志杰死亡，零時(shí)38分宣布袁野死亡。蔣彥廣在陽(yáng)信縣人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室搶救，1月2日轉(zhuǎn)至濱州市人民醫(yī)院繼續(xù)治療；王忱、楊雪松留院觀察治療，分別于1月2日、10日出院。

（二）應(yīng)急處置情況

1月2日零時(shí)左右，公司總經(jīng)理王愛(ài)平、副總經(jīng)理蘇文利及安全管理部門(mén)、生產(chǎn)部門(mén)的有關(guān)負(fù)責(zé)人先后到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，立即安排對(duì)石腦油改質(zhì)裝置進(jìn)行緊急停車，關(guān)閉所有與外界連通的地下管溝和人流、物流通道，將泄漏的石腦油全部回收至事故罐。加強(qiáng)火源管控，嚴(yán)禁其他車輛進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)。1月2日零時(shí)20分左右總經(jīng)理王愛(ài)平向縣委主要領(lǐng)導(dǎo)電話報(bào)告事故；零時(shí)48分，事故企業(yè)用電話向陽(yáng)信縣安監(jiān)局報(bào)告了事故情況。企業(yè)董事長(zhǎng)張忠正率執(zhí)行董事石秦嶺等有關(guān)人員于1月2日1時(shí)30分左右到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，組織開(kāi)展事故救援和處置工作。

2014年1月2日1時(shí)40分左右，陽(yáng)信縣安監(jiān)局電話向市安監(jiān)局報(bào)告事故。接到事故報(bào)告后，市安監(jiān)局立即報(bào)告市政府值班室，并通知市局有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)。市安監(jiān)局分管負(fù)責(zé)人和有關(guān)科室人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后，詢問(wèn)有關(guān)情況并指導(dǎo)事故處置和現(xiàn)場(chǎng)清理工作。市政府崔洪剛市長(zhǎng)、王文祿副市長(zhǎng)及市安監(jiān)局、市公安局的主要負(fù)責(zé)人同志先后到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，與企業(yè)有關(guān)人員研究善后和事故現(xiàn)場(chǎng)處置工作。市環(huán)保局對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)周邊、地下管溝的硫化氫、可燃?xì)怏w進(jìn)行全面檢測(cè)，防止二次事故和次生災(zāi)害的發(fā)生。市長(zhǎng)崔洪剛組織召開(kāi)會(huì)議，部署現(xiàn)場(chǎng)救援處置和事故調(diào)查工作，要求從嚴(yán)、從快對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查，依法追究有關(guān)人員的責(zé)任。王文祿副市長(zhǎng)帶領(lǐng)有關(guān)人員到醫(yī)院看望受傷人員，部署死亡人員及家屬的善后工作。根據(jù)省、市領(lǐng)導(dǎo)的指示和省政府安委會(huì)辦公室的督辦通知書(shū)，責(zé)成企業(yè)立即組織相關(guān)技術(shù)人員和外聘專家隊(duì)伍，制定《山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司停車方案》，事故單位所有生產(chǎn)裝置按計(jì)劃于1月20日全部停產(chǎn)整頓。

三、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成4人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失536萬(wàn)元。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

儲(chǔ)運(yùn)車間中間原料工段在進(jìn)行管線防凍防凝工作時(shí)，將6個(gè)儲(chǔ)罐抽凈管線上的6處法蘭全部拆開(kāi)，事發(fā)時(shí)抽凈管線系統(tǒng)處于敞開(kāi)狀態(tài)。用于儲(chǔ)存延遲焦化、加氫精制不合格油的儲(chǔ)罐已接近高安全液位，加氫精制穩(wěn)定塔發(fā)生故障后，致使此部分不合格石腦油在無(wú)處存放的情況下而進(jìn)入了中間原料罐區(qū)的2#、5#罐。操作人員在進(jìn)行切罐作業(yè)時(shí)，本應(yīng)開(kāi)啟2#罐出料管線上的閥門(mén)，錯(cuò)誤開(kāi)啟了該罐倒油線上的閥門(mén)，使高含硫的石腦油（總硫含量為3822ppm）通過(guò)倒油線串入抽凈線，石腦油從抽凈線拆開(kāi)的法蘭處泄漏。泄漏的石腦油中的硫化氫揮發(fā)，致使現(xiàn)場(chǎng)操作人員及車間后續(xù)處置人員硫化氫中毒。

（二）間接原因

1.山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理混亂。

（1）重大工藝變更管理不到位。儲(chǔ)運(yùn)車間在實(shí)施冬季防凍防凝工作時(shí)，拆開(kāi)了中間原料罐區(qū)抽凈線上的6處法蘭，但對(duì)與此管線法蘭及儲(chǔ)罐相連接的管線閥門(mén)未采取上鎖、掛牌或其他防誤操作的措施；加制氫車間穩(wěn)定塔出現(xiàn)異常和停止使用后，進(jìn)入2#、5#罐的石腦油硫含量出現(xiàn)異常偏高，公司負(fù)責(zé)人、生產(chǎn)管理部門(mén)、相關(guān)車間均未按規(guī)定提升管理防護(hù)等級(jí)，未采取任何防范措施，沒(méi)有制定預(yù)案，沒(méi)有書(shū)面通知相關(guān)崗位管理及操作人員。企業(yè)對(duì)重大工藝變更，沒(méi)有進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分析，缺乏相應(yīng)的管理制度。

（2）硫化氫防護(hù)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行不到位。儲(chǔ)運(yùn)車間中間原料罐區(qū)，在高含硫石腦油進(jìn)入儲(chǔ)罐后，未按照《硫化氫防護(hù)安全管理規(guī)定》的要求，采取加裝有毒氣體報(bào)警等安全設(shè)施設(shè)備；未在可能發(fā)生硫化氫中毒的主要出入口設(shè)置危險(xiǎn)危害因素告知牌、警示標(biāo)志；未按不同品種的原料油繪制沿工藝流程的硫化氫分布圖，未及時(shí)制訂相應(yīng)的崗位操作規(guī)程或操作法。

（3）重大危險(xiǎn)源管理措施不落實(shí)。儲(chǔ)運(yùn)車間中間原料罐區(qū)作為重大危險(xiǎn)源，未按照《危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》的要求，建立健全安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控體系，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)視頻監(jiān)控存在不能有效運(yùn)行的問(wèn)題；罐區(qū)部分可燃?xì)怏w探測(cè)器損壞后未及時(shí)進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，控制室可燃?xì)怏w泄漏聲音報(bào)警器長(zhǎng)期處于靜音狀態(tài)；中間原料罐區(qū)管線、閥門(mén)噴涂的標(biāo)志、標(biāo)示夜間不明顯；夜間照明達(dá)不到規(guī)范要求；在罐區(qū)地面管線上未全部加設(shè)人員通行或疏散的過(guò)橋。

（4）應(yīng)急救援設(shè)施管理和事故處置不到位。應(yīng)急救援防護(hù)器材配備不符合車間、工段實(shí)際，儲(chǔ)運(yùn)車間中間原料工段操作室距離罐區(qū)遠(yuǎn)，固定和便攜式可燃、有毒氣體報(bào)警儀、空氣呼吸器等應(yīng)急救援器材配備嚴(yán)重不足；中間原料罐區(qū)操作人員在錯(cuò)誤開(kāi)啟閥門(mén)后，沒(méi)有及時(shí)報(bào)警，也沒(méi)有采取相應(yīng)的防護(hù)措施，盲目進(jìn)行搶修作業(yè)；參與現(xiàn)場(chǎng)救援部分員工未佩戴防護(hù)用品或不會(huì)正確使用空氣呼吸器等應(yīng)急救援器材，盲目進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)；現(xiàn)事故發(fā)生后，消防人員將救出的傷員放在一起等待醫(yī)院救護(hù)車輛時(shí)，未給受傷人員進(jìn)行吸氧搶救；場(chǎng)缺乏有效地統(tǒng)一指揮，不能立即關(guān)閉泄漏閥門(mén)，導(dǎo)致傷亡損失擴(kuò)大。

（5）安全教育培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng)。公司和車間未嚴(yán)格組織開(kāi)展全員安全教育，日常培訓(xùn)沒(méi)有進(jìn)行嚴(yán)格考核；未認(rèn)真開(kāi)展硫化氫毒性、應(yīng)急處置等相關(guān)知識(shí)教育和培訓(xùn)，員工對(duì)硫化氫的危害性認(rèn)識(shí)不足；車間相關(guān)負(fù)責(zé)人、安全員對(duì)于本崗位安全應(yīng)急處置職責(zé)不清楚；崗位安全操作規(guī)程培訓(xùn)不到位，員工不清楚切罐流程和相應(yīng)閥門(mén)的開(kāi)啟順序；針對(duì)硫化氫中毒開(kāi)展的應(yīng)急救援演練活動(dòng)不深入，措施針對(duì)性差。

（6）安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程未嚴(yán)格落實(shí)。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人未履行督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患的職責(zé)；企業(yè)崗位職責(zé)劃分不明確，沒(méi)有逐級(jí)將安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到崗位、員工；相關(guān)安全管理制度和安全操作規(guī)程未按規(guī)定審核簽發(fā)實(shí)施；《公司值班管理規(guī)定》，對(duì)節(jié)假日領(lǐng)導(dǎo)帶班和值班人員管理規(guī)定不符合國(guó)務(wù)院的有關(guān)要求，公司、部門(mén)、車間帶班人員不在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)，事故發(fā)生的現(xiàn)場(chǎng)缺少統(tǒng)一指揮協(xié)調(diào)。

2.陽(yáng)信縣經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局履職不力，安全隱患排查治理不深入。

未將安全生產(chǎn)監(jiān)管工作納入重要工作日程，未履行管行業(yè)必須管安全的職責(zé)；未認(rèn)真開(kāi)展事故隱患排查治理活動(dòng)，僅通過(guò)會(huì)議部署、企業(yè)自查和上級(jí)安監(jiān)部門(mén)檢查替代部門(mén)履職，未對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)及事故企業(yè)進(jìn)行監(jiān)督檢查。

3.陽(yáng)信縣經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不力。

未認(rèn)真履行對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)的安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任，未成立安全生產(chǎn)協(xié)調(diào)管理機(jī)構(gòu)，未督促指導(dǎo)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局等部門(mén)集中開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查活動(dòng)，沒(méi)有將轄區(qū)危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位作為監(jiān)督檢查的重點(diǎn)；沒(méi)有按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的要求，對(duì)事故企業(yè)進(jìn)行安全檢查。

4.陽(yáng)信縣安監(jiān)局安全監(jiān)管工作不深入。

陽(yáng)信縣安監(jiān)局承擔(dān)全縣安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理責(zé)任，負(fù)責(zé)全縣危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全生產(chǎn)準(zhǔn)入和監(jiān)督管理綜合工作。組織開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查不深入，2013年以來(lái)，按照?qǐng)?zhí)法檢查計(jì)劃，雖然對(duì)山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司開(kāi)展了3次檢查，由于缺乏專業(yè)知識(shí)，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)安全責(zé)任不落實(shí)、安全管理制度、崗位操作規(guī)程不健全、教育培訓(xùn)不深入、應(yīng)急救援演練及器材配備不足和安全設(shè)施維護(hù)不當(dāng)?shù)葐?wèn)題。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司“1·1”較大中毒事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》、《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》、《山東省人民政府關(guān)于貫徹落實(shí)國(guó)發(fā)〔2010〕23號(hào)文件進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的意見(jiàn)》、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》、《山東省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)有關(guān)單位和人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議如下：

（一）建議依法追究刑事責(zé)任人員

1、蔣彥廣，中共黨員，山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司儲(chǔ)運(yùn)車間中間原料工段工段長(zhǎng)，對(duì)本工段的生產(chǎn)、安全運(yùn)行負(fù)全面責(zé)任。對(duì)中間原料罐區(qū)抽凈線6處法蘭的拆開(kāi)作業(yè)，沒(méi)有進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分析，未實(shí)施有效管理措施；沒(méi)有發(fā)現(xiàn)罐區(qū)可燃?xì)怏w報(bào)警器異?，F(xiàn)象，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)整改控制室報(bào)警長(zhǎng)期處于靜音狀態(tài)等安全隱患；對(duì)高含硫石腦油未嚴(yán)格落實(shí)本工段員工操作中相關(guān)的安全防護(hù)措施，佩戴必備的防護(hù)用品。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議移交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

2、汪灰麗，中共黨員，山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司儲(chǔ)運(yùn)車間副主任，主要負(fù)責(zé)車間技術(shù)工藝現(xiàn)場(chǎng)管理工作。未對(duì)管線防凍防凝進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)性分析；對(duì)中間原料罐區(qū)抽凈線上6處法蘭拆開(kāi)這樣的工藝變更，沒(méi)有及時(shí)采取措施；事故現(xiàn)場(chǎng)指揮處置不到位，沒(méi)有在第一時(shí)間處置泄漏問(wèn)題，貽誤事故救援時(shí)機(jī)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議移交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

3、張榮慶，中共黨員，山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司儲(chǔ)運(yùn)車間副主任，主持儲(chǔ)運(yùn)車間全面工作。不清楚自身安全管理職責(zé)；未認(rèn)真組織對(duì)車間員工開(kāi)展安全教育和應(yīng)急救援培訓(xùn)，年度內(nèi)未組織開(kāi)展硫化氫中毒事故應(yīng)急處置演練；未將生產(chǎn)調(diào)度會(huì)關(guān)于高硫石腦油的情況傳達(dá)給相關(guān)崗位操作人員，未采取相應(yīng)的安全防范措施；未認(rèn)真開(kāi)展隱患排查治理，未發(fā)現(xiàn)罐區(qū)存在的事故隱患以及應(yīng)急救援器材配備嚴(yán)重不足、控制室報(bào)警器處于靜音狀態(tài)等重大隱患；未按照有關(guān)規(guī)定落實(shí)重大危險(xiǎn)源的相關(guān)監(jiān)控措施。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議移交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

(二)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分及組織處理人員

1、鄧明亮，山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司儲(chǔ)運(yùn)車間設(shè)備、安全員，負(fù)責(zé)儲(chǔ)運(yùn)車間的設(shè)備管理、安全生產(chǎn)等工作。對(duì)中間原料罐區(qū)抽凈線6處法蘭拆開(kāi)的習(xí)慣性違章未采取措施；在對(duì)車間現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查時(shí)，未發(fā)現(xiàn)管線未噴涂明顯標(biāo)志、在含硫化氫部位設(shè)置危險(xiǎn)危害因素告知牌、警示標(biāo)志、應(yīng)急救援器材配備嚴(yán)重不足、控制室報(bào)警器處于靜音狀態(tài)等重大隱患，沒(méi)有及時(shí)采取相應(yīng)措施消除隱患；沒(méi)有按車間崗位明確員工崗位職責(zé)和切罐操作規(guī)程。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議由企業(yè)與其解除勞動(dòng)合同。

2、蘇振亮，中共黨員，山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司儲(chǔ)運(yùn)車間副主任師，負(fù)責(zé)車間安全、設(shè)備的現(xiàn)場(chǎng)管理等工作。未按安全管理職責(zé)定期對(duì)車間員工開(kāi)展安全教育和設(shè)備管理培訓(xùn)；在組織進(jìn)行常規(guī)性、季節(jié)性、專項(xiàng)性安全檢查中，未發(fā)現(xiàn)中間原料罐區(qū)抽凈線6處法蘭拆開(kāi)、管線未噴涂明顯標(biāo)志、應(yīng)急救援器材配備嚴(yán)重不足、控制室報(bào)警處于靜音狀態(tài)等重大隱患，未及時(shí)上報(bào)采取措施。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告，撤職處分。

3、張玉彬，中共黨員，山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)部經(jīng)理，主要負(fù)責(zé)組織、指揮公司的生產(chǎn)運(yùn)行、調(diào)度等工作。未對(duì)因加制氫車間穩(wěn)定塔出現(xiàn)不穩(wěn)定和停止使用后，進(jìn)入2#、5#罐石腦油總硫含量出現(xiàn)異常偏高的情況，要求相關(guān)車間采取相應(yīng)安全措施；在公司生產(chǎn)調(diào)度會(huì)上，未就高硫石腦油問(wèn)題提出處理和實(shí)施意見(jiàn)；未按照職責(zé)分工組織認(rèn)真開(kāi)展安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查活動(dòng)，沒(méi)有及時(shí)將生產(chǎn)運(yùn)行中出現(xiàn)的異常情況向有關(guān)部門(mén)、車間通報(bào)；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾正生產(chǎn)、操作中習(xí)慣性違章行為。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告，降級(jí)處分。

4、高令民，中共黨員，山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司安全保衛(wèi)部經(jīng)理。未根據(jù)職責(zé)組織有關(guān)單位將中間原料罐區(qū)按重大危險(xiǎn)源建立相應(yīng)安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控設(shè)施；日常組織的現(xiàn)場(chǎng)安全檢查未發(fā)現(xiàn)中間原料罐區(qū)可燃?xì)怏w探測(cè)器沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)、控制室報(bào)警器處于靜音狀態(tài)、閥門(mén)設(shè)置警示標(biāo)志標(biāo)示不明顯等安全隱患；事故隱患排查不徹底、留有盲區(qū)和死角；未發(fā)現(xiàn)年度內(nèi)組織公司和車間開(kāi)展硫化氫中毒專項(xiàng)事故應(yīng)急救援演練的記錄，事故預(yù)案演練缺乏針對(duì)性和實(shí)效性。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告，降級(jí)處分。

5、許軍，中共黨員，山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司人力資源部經(jīng)理，主要負(fù)責(zé)實(shí)施新員工廠級(jí)教育培訓(xùn)、“三級(jí)”安全教育培訓(xùn)實(shí)效的檢查考核等工作。制定的年度教育培訓(xùn)計(jì)劃缺乏針對(duì)性和實(shí)效性，未嚴(yán)格監(jiān)督、檢查、考核車間、班組對(duì)員工“三級(jí)”教育培訓(xùn)情況，未嚴(yán)格對(duì)各單位對(duì)職工的日常安全、設(shè)備、工藝等技術(shù)培訓(xùn)情況進(jìn)行檢查。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告，降級(jí)處分。

6、常兵，中共黨員，山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司企業(yè)綜合管理部經(jīng)理，主要負(fù)責(zé)制定公司部門(mén)及相關(guān)負(fù)責(zé)人職責(zé)、組織編制員工崗位職責(zé)，組織制定相應(yīng)規(guī)章制度。未按照《國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》要求，認(rèn)真落實(shí)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和領(lǐng)導(dǎo)班子成員輪流現(xiàn)場(chǎng)帶班制度；對(duì)規(guī)章制度執(zhí)行情況檢查考核不嚴(yán)格；對(duì)節(jié)假日帶班和值班人員管理規(guī)定不明確，導(dǎo)致事故發(fā)生第一時(shí)間缺少統(tǒng)一有效指揮，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級(jí)處分。

7、邵光明，山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司儀表車間主任，主要負(fù)責(zé)公司儀表、監(jiān)控設(shè)施設(shè)備的維修、維護(hù)、安裝等工作。未嚴(yán)格落實(shí)儀表、監(jiān)控、報(bào)警設(shè)施檢查維護(hù)保養(yǎng)責(zé)任，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)石腦油改質(zhì)原料罐區(qū)6#儲(chǔ)罐可燃?xì)怏w探測(cè)器故障報(bào)警、控制室報(bào)警處于靜音狀態(tài)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)故障等隱患，未采取有效措施消除事故隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級(jí)處分。

8、李衛(wèi)忠，山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司總工程師。加制氫車間穩(wěn)定塔出現(xiàn)不穩(wěn)定和停止使用后，在生產(chǎn)調(diào)度會(huì)上同意將高含硫石腦油送入石腦油改質(zhì)原料罐區(qū)2#、5#罐，對(duì)重大工藝變更沒(méi)有按照有關(guān)規(guī)定提升管理等級(jí)，對(duì)帶來(lái)的安全風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有進(jìn)行分析辨識(shí)，也未部署有關(guān)部門(mén)、車間采取相應(yīng)安全管理措施；在定期對(duì)其所聯(lián)系承包的重點(diǎn)部位（儲(chǔ)運(yùn)車間）進(jìn)行安全檢查時(shí)，未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)存在的習(xí)慣性違章等事故隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職處分。

9、錢(qián)峰，中共黨員，山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司副總經(jīng)理。主要負(fù)責(zé)設(shè)備、儀表管理，生產(chǎn)設(shè)施檢維修計(jì)劃的制定、實(shí)施、考核等工作。對(duì)儀表車間未發(fā)現(xiàn)和督促整改事故隱患失察；沒(méi)有定期對(duì)其聯(lián)系承包的重點(diǎn)部位進(jìn)行安全檢查，及時(shí)糾正相關(guān)單位存在的突出問(wèn)題和隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告，降級(jí)處分。

10、蘇文利，中共黨員，山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司副總經(jīng)理，主要負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)、安全等工作。對(duì)生產(chǎn)運(yùn)行部、安全保衛(wèi)部、儲(chǔ)運(yùn)車間未嚴(yán)格落實(shí)事故隱患排查和整改責(zé)任失察；加制氫車間穩(wěn)定塔出現(xiàn)不穩(wěn)定和停止使用后，進(jìn)入2#、5#罐石腦油總硫和硫化氫含量異常偏高，未督促有關(guān)部門(mén)、車間采取相應(yīng)安全措施；事故現(xiàn)場(chǎng)指揮處置不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告，降級(jí)處分。

11、王愛(ài)平，中共黨員，山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司總經(jīng)理。未按規(guī)定對(duì)相關(guān)安全管理制度和安全操作規(guī)程進(jìn)行簽發(fā)并嚴(yán)格落實(shí)；2013年無(wú)相應(yīng)檢查記錄，未認(rèn)真履行督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患的職責(zé)；未參加公司重大工藝變更的相關(guān)生產(chǎn)調(diào)度會(huì)議。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告。

12、陳超，中共黨員，陽(yáng)信縣經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局安監(jiān)所所長(zhǎng)。對(duì)轄區(qū)內(nèi)的企業(yè)未依法履行安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)管責(zé)任，僅僅依靠會(huì)議部署、企業(yè)自查和上級(jí)安監(jiān)部門(mén)檢查，替代安全監(jiān)管；未對(duì)事故單位進(jìn)行安全檢查。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告，撤職處分。

13、李福水，中共黨員，陽(yáng)信縣經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局局長(zhǎng)。未按要求配備專職安全執(zhí)法監(jiān)察人員，未嚴(yán)格履行屬地安全監(jiān)管責(zé)任；未認(rèn)真組織開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查活動(dòng)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全監(jiān)督檢查不到位，未對(duì)事故單位進(jìn)行安全檢查。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告，降級(jí)處分。

14、陳棟，中共黨員，陽(yáng)信縣安全生產(chǎn)應(yīng)急救援指揮中心主任兼縣安監(jiān)局危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管科科長(zhǎng)。2013年以來(lái)，雖然按照監(jiān)管重點(diǎn)和檢查計(jì)劃對(duì)山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司進(jìn)行了3次安全檢查，但未發(fā)現(xiàn)企業(yè)制度不健全、教育培訓(xùn)不深入、應(yīng)急救援器材配備不足和維護(hù)不當(dāng)?shù)葐?wèn)題，安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予警告處分。

（三）相關(guān)處罰及問(wèn)責(zé)建議

1、總經(jīng)理王愛(ài)平未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故發(fā)生，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第八十一條第二款的規(guī)定，建議由陽(yáng)信縣安監(jiān)局給予10萬(wàn)元罰款。

2、鄧明亮、高令民、蘇文利、王愛(ài)平對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條規(guī)定，建議由市安監(jiān)局撤銷其《安全資格證書(shū)》。

3、山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第（二）項(xiàng)和第四十條規(guī)定，建議由濱州市安監(jiān)局暫扣企業(yè)《安全生產(chǎn)許可證》，并處40萬(wàn)元罰款。

4、建議責(zé)成山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司黨委書(shū)記、執(zhí)行董事石秦嶺向陽(yáng)信縣委、縣政府作出深刻檢查。

5、建議責(zé)成山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司向陽(yáng)信縣委、縣政府作出深刻檢查。

6、建議責(zé)成陽(yáng)信縣經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)黨工委、管委會(huì)向陽(yáng)信縣委、縣政府作出深刻檢查。

7、建議責(zé)成陽(yáng)信縣委、縣政府向?yàn)I州市委、市政府作出深刻檢查。

六、事故防范措施建議

針對(duì)這起事故暴露出的突出問(wèn)題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)化工行業(yè)安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生，提出如下措施建議：

（一）進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。企業(yè)要按照《山東省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》（省政府令第260號(hào)）和有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，明確和細(xì)化本企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全“橫向到邊、縱向到底”安全生產(chǎn)責(zé)任體系，切實(shí)把安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的每個(gè)環(huán)節(jié)、每個(gè)崗位和每名員工，其主要負(fù)責(zé)人要對(duì)落實(shí)本單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任全面負(fù)責(zé)，要嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和領(lǐng)導(dǎo)班子成員輪流現(xiàn)場(chǎng)帶班制度。加強(qiáng)全員安全教育培訓(xùn)，強(qiáng)化“三級(jí)教育”培訓(xùn)的時(shí)效性和針對(duì)性，嚴(yán)格落實(shí)檢查考核，切實(shí)提高員工專業(yè)操作技能和應(yīng)急處置能力。政府及其安全監(jiān)管、行業(yè)主管部門(mén)要引導(dǎo)和督促企業(yè)牢固樹(shù)立“以人為本、安全發(fā)展”理念，切實(shí)讓安全生產(chǎn)成為企業(yè)的自覺(jué)行動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)政策法規(guī)，全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理；要不斷強(qiáng)化安全監(jiān)管措施、隱患排查治理機(jī)制和獎(jiǎng)懲機(jī)制建設(shè)，為企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任提供強(qiáng)有力的政策保障；要綜合運(yùn)用法律、經(jīng)濟(jì)和必要的行政手段，進(jìn)一步推動(dòng)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，不斷增強(qiáng)安全生產(chǎn)保障能力。

（二）進(jìn)一步強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作。企業(yè)要按照《國(guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（安監(jiān)總管三〔2013〕88號(hào)）和有關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，完善自動(dòng)化控制和大型裝置緊急停車系統(tǒng)，對(duì)重要工藝參數(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控預(yù)警，采用在線安全監(jiān)控、自動(dòng)檢測(cè)或人工分析數(shù)據(jù)等手段，及時(shí)判斷發(fā)生異常工況的根源，分析評(píng)估可能產(chǎn)生的后果，制定各種專項(xiàng)應(yīng)急處置方案，避免因處理不當(dāng)造成事故。要嚴(yán)格按照《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實(shí)施導(dǎo)則》的要求，全員開(kāi)展隱患排查治理活動(dòng)，對(duì)不能立即整改的隱患，都要逐條做到治理責(zé)任、措施、資金、期限和應(yīng)急預(yù)案“五落實(shí)”。為了防止硫化氫中毒事故的再發(fā)生，要嚴(yán)格落實(shí)省安監(jiān)局《關(guān)于印發(fā)《硫化氫防護(hù)安全管理規(guī)定》的通知》（魯安監(jiān)發(fā)[2008]51號(hào)）要求，按照《化工（危險(xiǎn)化學(xué)品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》（國(guó)家安監(jiān)總局令第64號(hào)），加強(qiáng)變更管理和風(fēng)險(xiǎn)管理。要建立和完善變更管理制度，嚴(yán)格工藝變更程序管理，對(duì)工藝、設(shè)備和其他方面的變更要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，提升管理防護(hù)等級(jí)，逐級(jí)落實(shí)管理責(zé)任。建立安全風(fēng)險(xiǎn)管理制度，認(rèn)真實(shí)施作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，嚴(yán)格控制各類安全風(fēng)險(xiǎn)。要將“三違”問(wèn)題作為安全事件或者事故進(jìn)行管理，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控和預(yù)警預(yù)報(bào)，對(duì)易發(fā)生習(xí)慣性違章和操作的環(huán)節(jié)，實(shí)施加鎖、隔離等防護(hù)措施，有效杜絕“三違”行為。要建立重大安全生產(chǎn)事項(xiàng)企業(yè)內(nèi)部通報(bào)、協(xié)調(diào)制度，制定相應(yīng)事故應(yīng)急處置方案并進(jìn)行演練。要有效運(yùn)行安全標(biāo)準(zhǔn)化的要求，健全完善安全管理制度和操作規(guī)程，強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)情況的考核。

（三）進(jìn)一步提高應(yīng)急救援管理水平。企業(yè)要依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求，進(jìn)一步完善本企業(yè)的應(yīng)急預(yù)案體系，配備應(yīng)急救援人員和必要的應(yīng)急救援器材、裝備，針對(duì)企業(yè)實(shí)際定期組織各種形式的應(yīng)急救援演練，根據(jù)危害因素分布配備必要的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)器材。制定完善事故應(yīng)急處置方案，定期進(jìn)行泄漏、火災(zāi)、爆炸、中毒等專項(xiàng)事故應(yīng)急演練。要始終把人身安全和環(huán)境保護(hù)作為事故應(yīng)急響應(yīng)的首要任務(wù)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)干部在廠區(qū)值班、帶班制度，賦予生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的帶班人員、班組長(zhǎng)、生產(chǎn)調(diào)度人員在遇到險(xiǎn)情時(shí)第一時(shí)間下達(dá)停產(chǎn)撤人的直接決策權(quán)和指揮權(quán)，提高突發(fā)事件初期處置能力，最大程度地減少和避免人員傷亡。

（四）進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)重大危險(xiǎn)源的安全監(jiān)管。企業(yè)要加強(qiáng)對(duì)涉及“兩重點(diǎn)一重大”（重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品、危險(xiǎn)化工工藝和重大危險(xiǎn)源）環(huán)節(jié)的管理。要按照《危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》（國(guó)家安監(jiān)總局令第40號(hào)），加強(qiáng)對(duì)重大危險(xiǎn)源運(yùn)行情況的監(jiān)測(cè)監(jiān)控，完善泄漏報(bào)警聯(lián)鎖切斷、數(shù)據(jù)遠(yuǎn)傳和自動(dòng)（遠(yuǎn)程）控制設(shè)施，按規(guī)定定期對(duì)安全設(shè)施進(jìn)行檢測(cè)檢驗(yàn)、維護(hù)保養(yǎng)，確保完好。要在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上，排查生產(chǎn)裝置設(shè)施的設(shè)計(jì)缺陷，在所有儲(chǔ)存罐區(qū)加設(shè)事故罐（應(yīng)急罐），并提高相應(yīng)管理等級(jí)、完善相關(guān)措施。要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理，設(shè)置符合規(guī)范要求的警示標(biāo)志、標(biāo)示，夜間照明達(dá)到規(guī)范要求；在生產(chǎn)裝置、儲(chǔ)罐區(qū)設(shè)置危險(xiǎn)危害因素告知牌和沿工藝流程硫化氫分布圖，罐區(qū)地面管線上要全部加設(shè)人員通行或疏散的過(guò)橋，加設(shè)有毒氣體泄漏報(bào)警設(shè)施。對(duì)泄漏后呈氣態(tài)的易燃、易爆和有毒危險(xiǎn)化學(xué)品、大型危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)罐區(qū)，要加設(shè)報(bào)警切斷連鎖裝置。加強(qiáng)重大危險(xiǎn)源儲(chǔ)罐區(qū)的管理，杜絕違規(guī)開(kāi)啟雨水閥門(mén)等習(xí)慣性違章行為。

（五）認(rèn)真履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要講話精神，全面落實(shí)政府屬地監(jiān)管責(zé)任和行業(yè)主管部門(mén)直接監(jiān)管責(zé)任、安全監(jiān)管部門(mén)綜合監(jiān)管責(zé)任，尤其要全面落實(shí)園區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任。陽(yáng)信縣委、縣政府要建立經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)，明確安全監(jiān)管職責(zé)、足額配備安全監(jiān)管力量，確保對(duì)化工企業(yè)實(shí)施有效監(jiān)管。針對(duì)本地區(qū)化工行業(yè)快速發(fā)展的實(shí)際，研究制定相應(yīng)的發(fā)展指導(dǎo)規(guī)劃，提高企業(yè)本質(zhì)安全管理水平。要提高事故預(yù)防能力，進(jìn)一步創(chuàng)新方式方法，采取隨機(jī)抽查、突擊夜查、明察暗訪、回頭復(fù)查、交叉檢查、異地執(zhí)法等形式開(kāi)展執(zhí)法檢查，繼續(xù)深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，徹底排查治理隱患。要加大事故查處和責(zé)任追究力度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的事故隱患且不及時(shí)整改的一律視為事故進(jìn)行責(zé)任追究。