2018年8月5日上午6時(shí)30分，位于常州市金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)內(nèi)盤固新型合金材料（常州）有限公司發(fā)生一起較大窒息生產(chǎn)安全事故，造成3人死亡。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，常州市人民政府成立了以政府副秘書長李皓為組長，安監(jiān)、公安、紀(jì)委監(jiān)委、總工會(huì)相關(guān)人員參加的盤固新型合金材料（常州）有限公司“8·5”較大窒息事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），全面開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對(duì)事故相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，對(duì)事發(fā)現(xiàn)場進(jìn)行實(shí)地勘查，聘請(qǐng)有關(guān)專家作了事故現(xiàn)場還原模擬試驗(yàn)并對(duì)事故原因作了技術(shù)分析。

通過調(diào)閱公安接處警視頻、企業(yè)監(jiān)控錄像和對(duì)有關(guān)人員調(diào)查取證以及事故現(xiàn)場還原試驗(yàn)等綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范措施和建議。

一、基本情況

（一）事故相關(guān)企業(yè)基本情況

1、盤固新型合金材料（常州）有限公司，成立于2016年3月9日，位于科威爾焊接（江蘇）有限公司內(nèi)東北角（見圖1）（金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)百花東路162號(hào)、薛埠鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)），法定代表人張曉平，總經(jīng)理彭煒（2018年5月任職至今），企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91320413MA1MG02H8G(1/1)，注冊(cè)資本300萬元人民幣，占地面積960㎡，員工16人。該企業(yè)的投資方為上海昂星科技發(fā)展有限公司（法定代表人張曉平）占股份70%和孔立新（自然人）占股份30%。經(jīng)營范圍：金屬合金及制品的生產(chǎn)和銷售；相關(guān)金屬材料與制品制造設(shè)備的生產(chǎn)和銷售；新型金屬材料相關(guān)技術(shù)研發(fā)與轉(zhuǎn)讓；自營和代理各類商品和技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。

盤固新型合金材料（常州）有限公司租用科威爾焊接（江蘇）有限公司內(nèi)東北角部分廠房（見圖1），于2016年4月開始籌備鈦合金霧化生產(chǎn)裝置并采購生產(chǎn)設(shè)備，2017年2月份自行設(shè)計(jì)鈦合金霧化生產(chǎn)工藝并安裝設(shè)備，因采購的非標(biāo)設(shè)備技術(shù)參數(shù)及試驗(yàn)鈦合金粉末產(chǎn)品的技術(shù)要求達(dá)不到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，2018年1月開始擅自開展新產(chǎn)品研制試產(chǎn)，自行邊試制產(chǎn)品邊調(diào)試設(shè)備直至事故發(fā)生。據(jù)總經(jīng)理彭煒說，截止事故發(fā)生時(shí)共生產(chǎn)鈦合金粉末試驗(yàn)品約300公斤，由于未達(dá)技術(shù)參數(shù)指標(biāo)要求而未有銷售。

圖1: 盤固新型合金材料（常州）有限公司位于科威爾焊接（江蘇）有限公司內(nèi)的位置

2、科威爾焊接（江蘇）有限公司，成立于2015年10月27日，位于金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)百花東路160號(hào)（薛埠鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)），法定代表人張曉平，總經(jīng)理劉啟亮，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91320413MA1MAFCW20，注冊(cè)資本1000萬元人民幣，宗地面積5216㎡，該企業(yè)的投資方為上海昂星科技發(fā)展有限公司。上海昂星科技發(fā)展有限公司在2014年6月17日與金壇薛埠鎮(zhèn)人民政府簽訂了投資協(xié)議書。2016年7月21日金壇區(qū)發(fā)改委出具了該企業(yè)投資項(xiàng)目備案通知書（壇發(fā)改備字〔2016〕127號(hào)），2016年9月14日金壇區(qū)規(guī)劃局出具了該企業(yè)規(guī)劃用地總平面圖，2017年9月13日頒發(fā)了建設(shè)用地規(guī)劃許可證（地字第320482201700075號(hào)）（見圖1）。

（二）事故車間布局和生產(chǎn)工藝情況

盤固新型合金材料（常州）有限公司有兩個(gè)生產(chǎn)車間，分別為非晶合金車間和鈦合金粉末車間。發(fā)生事故的是鈦合金粉末車間，該車間分上層鈦合金霧化操作和下層收粉間兩個(gè)部分，中間利用樓板分割上下二層。下層在地面以下5米深度，收粉間長寬分別是8米和9米，有搭設(shè)的階梯通往收粉間，四周有金屬護(hù)欄圍擋。

盤固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金霧化車間設(shè)置1臺(tái)電弧熔煉爐，電弧熔煉爐貫穿車間上下層，鈦合金霧化工藝流程是裝入鈦合金棒后經(jīng)抽真空同時(shí)加入氬氣并用電極加熱成高溫熔融霧化形成鈦合金粉末，鈦合金粉末留在收粉箱中，同時(shí)氬氣通過尾排閥和波紋管排放到收粉箱外（見圖2）。

下層收粉間沿四根立柱各自裝有氣體排風(fēng)管道并匯集后向室外排放，排風(fēng)機(jī)的電氣控制開關(guān)設(shè)在車間上層控制柜里。7月31日在車間下層靠近臺(tái)階附近的一根立柱下端離地面半米處安裝了氧氣含量檢測儀。該車間工作時(shí)間從7時(shí)至次日零時(shí)結(jié)束，零時(shí)三十分員工下班。平時(shí)工作期間排風(fēng)機(jī)處于開啟狀態(tài)，下班時(shí)關(guān)閉，氧氣含量檢測儀處于常開狀態(tài)。8月5日零時(shí)三十分，員工下班后的現(xiàn)場狀態(tài)為排風(fēng)機(jī)處于關(guān)閉狀態(tài)，據(jù)當(dāng)班班長秦王波說氧氣含量檢測儀處于開啟報(bào)警狀態(tài)，氧氣含量檢測儀與排風(fēng)機(jī)之間無連鎖。

盤固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金粉末生產(chǎn)工藝流程圖

（圖2鈦合金粉末生產(chǎn)工藝流程圖）

盤固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金需要?dú)鍤忪F化形成粉末。氬氣流向示意圖如下（見圖3）。

盤固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金粉末霧化氬氣流向圖

（圖3霧化氬氣流向圖）

氬氣的理化性狀：無色無臭的惰性氣體，相對(duì)密度(空氣=1):1.38。危險(xiǎn)特性：惰性氣體，有窒息性，在密閉空間內(nèi)可將人窒息死亡。若遇高熱，容器內(nèi)壓增大，有開裂和爆炸的危險(xiǎn)。

盤固新型合金材料（常州）有限公司采用兩班制進(jìn)行研發(fā)試制，早班時(shí)間為7時(shí)至16時(shí)，晚班時(shí)間為16時(shí)至次日零時(shí)，周一至周六為上班時(shí)間，周日休息。最長連續(xù)霧化五天進(jìn)入收粉間收集一次鈦合金粉末，收集前要求打開排風(fēng)機(jī)，待氧氣含量檢測儀停止報(bào)警后進(jìn)入收粉間取出鈦合金粉末。

（三）發(fā)生事故的作業(yè)情況

2018年7月30日，該企業(yè)召開每周碰頭會(huì)，碰頭會(huì)有總經(jīng)理彭煒、生產(chǎn)工藝部經(jīng)理梁玉龍、研發(fā)部負(fù)責(zé)人劉澤軍、設(shè)備專員糜愛平、采購員仲毅五人參加。研發(fā)部負(fù)責(zé)人劉澤軍提出鈦合金霧化車間下層地面滲水如何處理的問題，總經(jīng)理彭煒問大家是否可以做防水處理，設(shè)備專員糜愛平表示滲水可以做防水處理，總經(jīng)理彭煒就把這項(xiàng)工作布置給了設(shè)備專員糜愛平，但是會(huì)議上未交待做防水作業(yè)時(shí)間和安全防范措施等具體事項(xiàng)。會(huì)后設(shè)備專員糜愛平召集吳金洪和莊臘平做防水作業(yè)，并事先在新匯通建材店訂購了防水材料，于2018年8月4日下午三點(diǎn)多由該建材店送貨員徐從林用電瓶三輪車將防水材料送至鈦合金霧化車間門口。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2018年8月4日23時(shí)，四名當(dāng)班員工開始做編號(hào)為A20180719PWAS63鈦合金棒的霧化工作，到次日零時(shí)結(jié)束，零時(shí)三十分四名當(dāng)班員工下班。當(dāng)班班長秦王波關(guān)閉控制電源、關(guān)閉排風(fēng)機(jī)并關(guān)閉車間門，氧氣含量檢測儀未關(guān)閉并處在報(bào)警狀態(tài)。根據(jù)事故還原試驗(yàn)，收粉間內(nèi)氧濃度為12.8%以下（氧氣含量檢測儀報(bào)警值為低于19.5%）。

2018年8月5日早晨（廠休日），設(shè)備專員糜愛平與其召集的吳金洪、莊臘平來到鈦合金霧化車間門口準(zhǔn)備進(jìn)入該車間下層收粉間做防水施工?，F(xiàn)場監(jiān)控錄像視頻顯示，6時(shí)22分許，糜愛平在鈦合金霧化車間的相鄰車間里轉(zhuǎn)了半圈，6分鐘后莊臘平在鈦合金霧化車間的相鄰車間門口出現(xiàn)。6時(shí)30分起，三人進(jìn)入鈦合金霧化車間下層收粉間。

當(dāng)天22時(shí)許，吳金洪的弟弟接到其嫂子電話說其哥哥手機(jī)無人接聽，后二人找到建材店送貨員徐從林，由徐從林帶路同往前一天送防水材料的地方尋找，發(fā)現(xiàn)鈦合金霧化車間下層收粉間階梯附近糜愛平趴在地面上，吳金洪趴在糜愛平身后地面上，在氧氣含量檢測儀附近莊臘平仰面躺在地面上，于是向120、110報(bào)警。

22時(shí)34分許，金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)派出所接110報(bào)警，金壇薛埠消防中隊(duì)、派出所出警趕至現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)有3人趴在鈦合金霧化爐車間下層收粉間地面上（氧氣含量檢測儀已被關(guān)閉，技術(shù)鑒定無法確認(rèn)3人中是誰關(guān)閉的），立即請(qǐng)求消防增援。穿戴防護(hù)用品消防人員趕到現(xiàn)場后分別將3人抬出，經(jīng)120醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場檢查，確認(rèn)3人已無生命體征，后經(jīng)公安法醫(yī)尸檢報(bào)告檢驗(yàn)，判斷3人為缺氧窒息死亡。

三、事故應(yīng)急救援處置情況

事故發(fā)生后，金壇區(qū)人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)，常州市安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)，金壇區(qū)公安局、安監(jiān)局主要領(lǐng)導(dǎo)，薛埠鎮(zhèn)政府主要領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場，組織人員搶救及相關(guān)善后處置工作，指導(dǎo)事故救援及善后工作。當(dāng)?shù)毓才沙鏊皶r(shí)封鎖了事故現(xiàn)場，金壇區(qū)安監(jiān)局依法對(duì)事故企業(yè)采取了停產(chǎn)整頓的行政措施。

江蘇省省長吳政隆、副省長費(fèi)高云、常州市主要領(lǐng)導(dǎo)作出重要批示，要求追根溯源、一查到底、查明原因、妥善處理。省安監(jiān)局派員赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)事故調(diào)查工作，常州市副市長梁一波趕赴事故現(xiàn)場調(diào)查了解情況，指導(dǎo)開展善后處置工作。

四、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故造成三人死亡，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失422萬元。死亡人員情況如下：

1.糜愛平，男，1964年9月27日出生，金壇區(qū)薛埠人，為盤固新型合金材料（常州）有限公司設(shè)備專員。

2.莊臘平，男，1969年12月13日出生，金壇區(qū)薛埠人，為外來施工人員。

3.吳金洪，男，1956年9月18日出生，金壇區(qū)薛埠人，為外來施工人員。

五、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因

盤固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金霧化工藝中使用的氬氣自然集聚在收粉間致氧含量不足，在此情況下，設(shè)備專員糜愛平召集非本企業(yè)人員吳金洪和莊臘平，違章冒險(xiǎn)進(jìn)入收粉間開展防水作業(yè)，導(dǎo)致三人缺氧窒息死亡。

（二）事故間接原因

1、盤固新型合金材料（常州）有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，是事故發(fā)生的主要原因。

（1）安全生產(chǎn)管理混亂。未制定安全生產(chǎn)責(zé)任制，主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員、一線員工安全生產(chǎn)職責(zé)不清、責(zé)任不明；安全管理規(guī)章制度、安全操作規(guī)程不健全，企業(yè)制定的操作規(guī)程不符合《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》（GB8958-2006）中“一般缺氧危險(xiǎn)作業(yè)要求與安全防護(hù)措施” 5.1項(xiàng)和5.3項(xiàng)的規(guī)定；未開展較大危險(xiǎn)因素辨識(shí)和管控工作；未認(rèn)真組織開展安全隱患排查治理，員工安全意識(shí)不強(qiáng)，存在較大危險(xiǎn)因素的場所進(jìn)出門鎖鑰匙掌控在非本場所負(fù)責(zé)人的設(shè)備專員糜愛平一人之手。

（2）設(shè)施設(shè)備本質(zhì)安全度不高。電弧熔煉爐、氧氣含量檢測儀與排風(fēng)扇之間無連鎖，不符合《工業(yè)企業(yè)衛(wèi)生設(shè)計(jì)規(guī)范》（GBZ1）中6.1.5規(guī)定；氧氣含量檢測儀使用的電源是臨時(shí)用電線路。

（3）設(shè)施設(shè)備設(shè)置不合理。電弧熔煉爐氬氣排空管直接通向收粉間，人為造成局部氬氣集聚。

（4）收粉間設(shè)置不合理。收粉間人員操作崗位位于電弧熔煉爐操作平臺(tái)下負(fù)五米處，空氣自然流通不暢，因氬氣比重比空氣大，較易流淌至低處集聚。

（5）企業(yè)未開展建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”工作。其建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)條件和設(shè)施未進(jìn)行綜合分析并形成書面報(bào)告；未組織對(duì)建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)開展審查并形成書面報(bào)告；在建設(shè)項(xiàng)目竣工投入生產(chǎn)或者使用前，未組織對(duì)安全設(shè)施進(jìn)行竣工驗(yàn)收并形成書面報(bào)告；未遵守安全設(shè)施竣工驗(yàn)收合格后方可投入生產(chǎn)和使用的規(guī)定。

（6）企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)缺乏針對(duì)性。員工安全意識(shí)淡薄，日常安全教育培訓(xùn)流于形式，入職員工安全培訓(xùn)停留在口頭上，培訓(xùn)內(nèi)容缺乏針對(duì)性，未針對(duì)本崗位存在危險(xiǎn)因素和防范措施進(jìn)行專門的安全培訓(xùn)，員工不清楚本崗位生產(chǎn)過程中存在的重大安全風(fēng)險(xiǎn)，也未能有效處置氬氣聚集后產(chǎn)生的異常情況。

（7）企業(yè)隱患排查治理工作流于形式。較大危險(xiǎn)因素場所未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，未認(rèn)真開展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、隱患排查治理和有限空間作業(yè)專項(xiàng)整治。鈦合金霧化車間入口、車間設(shè)施設(shè)備上、霧化車間階梯入口均未見任何明顯的安全警示標(biāo)志，霧化車間地下收粉間的階梯入口未采取技術(shù)的、管理的有效安全防范措施來避免人員盲目進(jìn)入。雖然企業(yè)制定了有限空間相關(guān)制度，但未以企業(yè)文件形式發(fā)布。未開展有限空間作業(yè)辨識(shí)管控工作，未對(duì)有限空間作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、作業(yè)人員、監(jiān)護(hù)人員、應(yīng)急救援人員有針對(duì)性開展專門教育培訓(xùn)，未制定有限空間作業(yè)方案和安全保障措施，未編制有限空間作業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案并開展預(yù)案演練。

2、科威爾焊接（江蘇）有限公司把空余生產(chǎn)經(jīng)營場所出租給盤固新型合金材料（常州）有限公司，但未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的出租方的中華人民共和國安全生產(chǎn)法定職責(zé)。出租方與承租方未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，出租方未對(duì)承租方安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，出租方未對(duì)出租的場所定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題并及時(shí)督促整改，是事故發(fā)生的管理原因。

3、薛埠鎮(zhèn)黨委、政府未牢固樹立安全發(fā)展理念，存在重經(jīng)濟(jì)發(fā)展、輕安全生產(chǎn)的現(xiàn)象，安全生產(chǎn)紅線意識(shí)不強(qiáng)，招商引資企業(yè)進(jìn)入園區(qū)后，在督促企業(yè)具備安全生產(chǎn)條件和落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任方面工作有缺失；未嚴(yán)格按照雙方投資協(xié)議書明確的各自權(quán)責(zé)履行好職責(zé)；未督促并協(xié)助事故企業(yè)辦理可研、環(huán)評(píng)、安評(píng)等相關(guān)手續(xù)；未督促事故企業(yè)必須達(dá)到安全生產(chǎn)條件后才可以從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)，也是事故發(fā)生的重要原因。

同時(shí)薛埠鎮(zhèn)黨委、政府對(duì)安全生產(chǎn)基層機(jī)構(gòu)、隊(duì)伍建設(shè)重視不夠。除在2010年12月31日印發(fā)的《關(guān)于薛埠鎮(zhèn)機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員任職的通知》（薛委發(fā)〔2010〕45號(hào)）文件里任命鎮(zhèn)環(huán)保安全辦主任和副主任外，至今未有文件明確安全生產(chǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)和具有執(zhí)法資格條件的專職安全生產(chǎn)監(jiān)管隊(duì)伍，未落實(shí)常州市《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安監(jiān)環(huán)保機(jī)構(gòu)建設(shè)的意見》（常編辦〔2016〕158號(hào)）和金壇區(qū)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)我區(qū)鎮(zhèn)（街道）安監(jiān)環(huán)保機(jī)構(gòu)建設(shè)的意見》（壇編辦字〔2017〕10號(hào)）文件規(guī)定的要求，未明確按照不少于6名行政編制或事業(yè)編制人員（其中安全生產(chǎn)人員不少于5名，環(huán)境保護(hù)不少于1名）要求，配強(qiáng)配齊鎮(zhèn)安監(jiān)具有執(zhí)法資格條件的專職安全監(jiān)管執(zhí)法人員，使之與安全生產(chǎn)工作需要相適應(yīng)。

4、金壇區(qū)黨委政府安全生產(chǎn)“紅線意識(shí)”不強(qiáng)，未嚴(yán)格落實(shí)《江蘇省安全生產(chǎn)條例》關(guān)于“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，對(duì)落實(shí)安全生產(chǎn)基層機(jī)構(gòu)隊(duì)伍建設(shè)和開展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治特別是重點(diǎn)加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治重視不夠。該起事故暴露出本地區(qū)未強(qiáng)化工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)源頭防控工作，未嚴(yán)格落實(shí)構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作機(jī)制。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，盤固新型合金材料（常州）有限公司“8·5”較大窒息事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）有關(guān)人員責(zé)任追究建議

1、彭煒，中共黨員，盤固新型合金材料（常州）有限公司總經(jīng)理，經(jīng)法定代表人授權(quán)委托負(fù)責(zé)日常生產(chǎn)經(jīng)營管理工作，未履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《江蘇省安全生產(chǎn)條例》有關(guān)規(guī)定。未建立本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；布置鈦合金霧化車間防水作業(yè)時(shí)未對(duì)應(yīng)采取的安全防范措施提出明確要求，未組織制定危險(xiǎn)作業(yè)方案，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，因涉嫌構(gòu)成犯罪，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

2、梁玉龍，盤固新型合金材料（常州）有限公司生產(chǎn)工藝部經(jīng)理兼安全員，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《江蘇省安全生產(chǎn)條例》有關(guān)規(guī)定。未向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施；未在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；未嚴(yán)格落實(shí)存在較大危險(xiǎn)因素的霧化車間安全防控措施，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，因涉嫌構(gòu)成犯罪，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

3、糜愛平，盤固新型合金材料（常州）有限公司設(shè)備專員。安全意識(shí)淡薄，明知鈦合金霧化車間下層存在氬氣集聚，且氧濃度未達(dá)安全標(biāo)準(zhǔn)，在未經(jīng)企業(yè)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)的情況下，違章冒險(xiǎn)進(jìn)入氧濃度未達(dá)安全標(biāo)準(zhǔn)的霧化車間下層開展防水施工導(dǎo)致缺氧窒息死亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

4、吳金洪，非盤固新型合金材料（常州）有限公司員工。在接受糜愛平召集的地面防水處理工作后，不熟悉作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)環(huán)境，盲目進(jìn)入氧濃度未達(dá)安全標(biāo)準(zhǔn)的收粉間開展防水施工導(dǎo)致缺氧窒息死亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

5、莊臘平，非盤固新型合金材料（常州）有限公司員工。在接受糜愛平召集的地面防水處理工作后，不熟悉作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)環(huán)境，盲目進(jìn)入氧濃度未達(dá)安全標(biāo)準(zhǔn)的收粉間開展防水施工導(dǎo)致缺氧窒息死亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

6、張曉平，盤固新型合金材料（常州）有限公司法定代表人，擔(dān)任盤固新型合金材料（常州）有限公司安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組組長，執(zhí)行董事。其作為盤固新型合金材料（常州）有限公司主要負(fù)責(zé)人，未履行生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人法定職責(zé)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議常州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)其處上一年年收入百分之四十的罰款。

7、劉啟亮，科威爾焊接（江蘇）有限公司總經(jīng)理。將科威爾焊接（江蘇）有限公司的空余廠房出租給盤固新型合金材料（常州）有限公司。未與承租方簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對(duì)承租方安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；未對(duì)承租方定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題并及時(shí)督促整改。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議常州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定對(duì)其實(shí)施行政處罰。

8、袁國棟，中共黨員，金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)黨委政法委員，分管政法、綜治、司法、應(yīng)急管理、信訪、維穩(wěn)、環(huán)保、安全生產(chǎn)、消防安全和礦產(chǎn)管理工作。未嚴(yán)格按照“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的原則，對(duì)本轄區(qū)的生產(chǎn)經(jīng)營單位在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下開展生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)疏于監(jiān)督，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由金壇區(qū)紀(jì)委監(jiān)委給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

9、楊小保，中共黨員，金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長，分管工業(yè)、招商、經(jīng)貿(mào)、外資、服務(wù)業(yè)、科技、金融、供電和市場監(jiān)督管理工作。未嚴(yán)格履行《江蘇省安全生產(chǎn)條例》有關(guān)安全生產(chǎn)職責(zé)規(guī)定。重招商引資，輕安全生產(chǎn)，對(duì)招商引資入園企業(yè)疏于事中事后監(jiān)管；未按照“管業(yè)務(wù)、管生產(chǎn)必須同時(shí)管安全”的原則，將安全生產(chǎn)工作與業(yè)務(wù)工作同時(shí)安排部署、同時(shí)組織實(shí)施、同時(shí)監(jiān)督檢查；未依法督促入園企業(yè)及時(shí)辦理安全生產(chǎn)相關(guān)手續(xù)，使其具備安全生產(chǎn)條件后才可以組織開展生產(chǎn)活動(dòng)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由金壇區(qū)紀(jì)委監(jiān)委給予其行政警告處分。

10、宗華，中共黨員，金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長，主持鎮(zhèn)政府全面工作。未嚴(yán)格履行《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》關(guān)于地方各級(jí)政府主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)規(guī)定。在推進(jìn)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展的過程中對(duì)督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任重視不夠，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由金壇區(qū)紀(jì)委監(jiān)委對(duì)其誡勉問責(zé)。

11、陸禮軍，中共黨員，金壇區(qū)薛埠鎮(zhèn)黨委書記、茅山旅游度假區(qū)管委會(huì)主任（副處職），主持黨委全面工作。未嚴(yán)格履行《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》關(guān)于地方各級(jí)黨委主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)規(guī)定。未落實(shí)常州市、金壇區(qū)關(guān)于安全生產(chǎn)基層機(jī)構(gòu)建設(shè)有關(guān)文件要求，未以文件形式明確鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)并配強(qiáng)配齊具有執(zhí)法資格條件的專職安全監(jiān)管執(zhí)法人員，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由常州市紀(jì)委監(jiān)委給予其黨內(nèi)警告處分。

12、王曉航，中共黨員，金壇區(qū)副區(qū)長，分管公安、司法、安全生產(chǎn)、應(yīng)急管理方面工作。未嚴(yán)格履行《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》關(guān)于地方各級(jí)政府分管負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)規(guī)定，督促落實(shí)全區(qū)安全生產(chǎn)基層機(jī)構(gòu)建設(shè)有關(guān)文件要求。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由常州市紀(jì)委監(jiān)委按照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律檢查機(jī)關(guān)監(jiān)督執(zhí)紀(jì)工作規(guī)則（試行）》要求對(duì)其提醒談話。

（二）有關(guān)單位責(zé)任追究建議

1、盤固新型合金材料（常州）有限公司，未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未開展建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”工作，安全生產(chǎn)責(zé)任制缺失，事故發(fā)生場所未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，未開展有限空間作業(yè)辨識(shí)和管控工作，未在事故隱患治理過程中采取相應(yīng)的安全防范措施，防止事故發(fā)生，也未及時(shí)報(bào)告重大事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”監(jiān)督管理辦法》、《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》以及《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議常州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，按照規(guī)定的上限對(duì)其實(shí)施行政處罰；并責(zé)令其停產(chǎn)停業(yè)整改，經(jīng)整改后仍不具備安全生產(chǎn)條件的，建議金壇區(qū)人民政府依法予以關(guān)閉。

2、科威爾焊接（江蘇）有限公司出租空余廠房給盤固新型合金材料（常州）有限公司使用，未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對(duì)承租方安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；未對(duì)承租方定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題并及時(shí)督促整改。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《江蘇省安全生產(chǎn)條例》有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議常州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定實(shí)施行政處罰。

3、建議責(zé)成薛埠鎮(zhèn)人民政府向金壇區(qū)人民政府作出書面檢查。

4、建議責(zé)成金壇區(qū)人民政府向常州市人民政府作出書面檢查。

七、事故防范措施及建議

針對(duì)該起事故暴露出來的問題，為認(rèn)真汲取事故的深刻教訓(xùn)，避免類似事故的發(fā)生，提出如下防范措施及建議：

（一）強(qiáng)化事故隱患排查治理，切實(shí)落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任

1、盤固新型合金材料（常州）有限公司、科威爾焊接（江蘇）有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全并嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，完善應(yīng)急預(yù)案并開展經(jīng)常性應(yīng)急演練；加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員安全防范意識(shí)和應(yīng)急知識(shí)；全面開展安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)，及時(shí)消除各類事故隱患，配備必要的個(gè)人防護(hù)設(shè)備和救援裝備，提高事故應(yīng)急處置能力。

2、科威爾焊接（江蘇）有限公司不得將生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目、場所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位。如果要把生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目、場所發(fā)包或者出租給其他單位的，必須與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，并且對(duì)承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改。

3、盤固新型合金材料（常州）有限公司要在規(guī)定的期限內(nèi)實(shí)施停產(chǎn)停業(yè)整改，嚴(yán)格辦理安全生產(chǎn)相關(guān)手續(xù)。在規(guī)定的期限內(nèi)經(jīng)停產(chǎn)停業(yè)整改后仍不具備安全生產(chǎn)條件的，監(jiān)管部門要提請(qǐng)金壇區(qū)人民政府依法予以關(guān)閉，有關(guān)部門依法吊銷其有關(guān)證照。

（二）夯實(shí)安全生產(chǎn)基層基礎(chǔ)工作，切實(shí)履行《江蘇省安全生產(chǎn)條例》中“三個(gè)必須”職責(zé)和上級(jí)有關(guān)文件要求

薛埠鎮(zhèn)黨委政府要嚴(yán)格履行《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》和《關(guān)于印發(fā)江蘇省黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定實(shí)施細(xì)則的通知》的規(guī)定；嚴(yán)格落實(shí)常州市、金壇區(qū)關(guān)于安全生產(chǎn)基層機(jī)構(gòu)建設(shè)有關(guān)文件要求，以文件形式明確鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)并配強(qiáng)配齊具有執(zhí)法資格條件的專職安全監(jiān)管執(zhí)法人員。切實(shí)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查和行政執(zhí)法力度，加強(qiáng)工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)源頭防控工作，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴(yán)格落實(shí)建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”工作，嚴(yán)厲打擊生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為。

（三）弘揚(yáng)“生命至上、安全第一”的思想，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導(dǎo)

金壇區(qū)黨委政府和各地黨委政府要牢固樹立安全發(fā)展理念，堅(jiān)守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)這條不可逾越的紅線，要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)工作“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”要求，按照《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》和《關(guān)于印發(fā)江蘇省黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定實(shí)施細(xì)則的通知》要求，認(rèn)真落實(shí)地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制，進(jìn)一步厘清各部門、各行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，采取有效措施落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任。要深刻汲取事故教訓(xùn)，建立安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控、隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，深入開展安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治行動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生，采取切實(shí)有效措施，堅(jiān)決遏制當(dāng)前事故多發(fā)態(tài)勢。