一、事件經(jīng)過：

9月23日中班，車間會議安排由工藝主任潘普江和當(dāng)班班長馬永兵組織處理氨泵出口小副線到氨水槽管線漏點。檢修班長安排康建偉、裴夏負責(zé)斷管線2處法蘭，做置換準備工作。檢修工康健偉聯(lián)系操作工李勇到現(xiàn)場確認，確認完小副線出口處法蘭和至氨水槽管線后，操作工李勇隨即去取樣?？到▊サ竭_氨水槽頂部和在一樓的馬永兵進行二次確認到氨水槽管線。由于距離遠，現(xiàn)場雜音大，導(dǎo)致康建偉二次確認管線錯誤。為了此管線與氨水槽隔離，康建偉關(guān)閉氫回收管線上的閥門，開始拆法蘭，拆除兩條螺栓后發(fā)現(xiàn)管道帶壓，隨即進行緊固，重新打開閥門?？到▊陌彼垌敳肯聛砗凸に囍魅闻似战瓍R報。工藝主任潘普江和康建偉馬上返回氨水槽頂部查找原因。隨后安排康建偉拆開氨泵出口小副線到氨水槽管線法蘭。

二、事件原因：

1、檢修工康建偉未嚴格執(zhí)行安全規(guī)定，關(guān)閉工藝管線閥門導(dǎo)致氫回收憋壓。

2、當(dāng)班操作工李勇在和檢修工確認完氨泵出口小副線處法蘭后，未進一步到氨水槽頂部確認所拆法蘭，工作責(zé)任心不強。

3、當(dāng)班班長馬永兵和檢修工責(zé)任心差，二次確認管線不認真，導(dǎo)致檢修工判斷失誤。

三、防范措施：

1、檢修作業(yè)前，當(dāng)班操作工和班長要全程跟蹤確認，對所檢修的設(shè)備管道泄壓置換合格，并分析確認后方可交付檢修；

2、工藝處置過程工段長、工藝主任或車間主任要至少有一人在現(xiàn)場組織；

3、檢修人不得開關(guān)任何工藝管線閥門。