中國東方航空齊魯有限公司“10.26”空難事故
1993年10月26日,中國東方航空齊魯有限公司MD—82型B2103號飛機執(zhí)行航班飛行任務,在福州義序機場降落時發(fā)生一等飛行事故。機上共80人,旅客死亡2人、重傷10人(其中機組2人)。
飛機迫降入水塘
B2103號飛機當天執(zhí)行MU5398航班任務,l1時50分從深圳起飛,預計到達福州時間12時50分。12時32分與福州機場塔臺建立聯系。由左座操縱飛機加入IGS(儀表引導系統(tǒng))進近,在IGS/DME(儀表引導和測距儀)1.7海里,高度170米時飛機狀態(tài)正常,當航向125°轉至78°(著陸跑道方向)時進入云中。由于轉彎坡度小,退出轉變后(高度約120米,距跑道入口約2公里)飛機偏右較多(最多時350米),高度也偏高。這時機組向左修正(最小時航向50°,與跑道夾角28°),并收油門下降高度,左座感到自己已修正困難,就將飛機交給右座教員操縱。當飛機距跑道入口約l公里時,機組覺得落地困難,決定復飛(此時飛機高度約20多米,飛機已接近跑道入口),機長加油門到復飛推力,并收襟翼,收起落架。由于飛機姿態(tài)不穩(wěn),高度沒有上升,而且還在繼續(xù)下沉。機長無力使飛機恢復正常狀態(tài),又決定迫降。油門在復飛推力上僅停4秒鐘,又將油門收回(EPRl.05)。飛機進入跑道1983米時機尾擦地,隨后機身后部也相繼擦地,一直沖到跑道頭385米處的一個小水塘,飛機折為三段,機頭靠在馬路邊上,朝向約35°,機尾掉進水塘,飛機報廢。
對事故調查證實:
機組人員技術和身體狀況合格;
“飛機狀態(tài)良好,適航”;
燃油、滑油、液壓油化驗結果正常。
天氣實況為靜風,能見度4公里,小雨,云底高900米,有少量碎云,云底高270米,溫度19℃,高度表撥正值1018百帕。13時00分,天氣實況為靜風,能見度4公里,小雨,云底高900米,有少量碎云,云底高360米,溫度19℃,高度表撥正值1017百帕,不利于降落。
當日該機缺載6858公斤,不超重。配載平衡符合要求。
因此,根據對事故現場勘察和向機組、旅客及目擊者調查,本次事故排除非法干擾和人為破壞因素。
從現場勘察看,當日飛機在福州機場由西向東(78°)落地,進路道1983米機尾首先擦地,偏離跑道中心右側0.4米,在跑道上滑行了417米(偏離中心線最多為18米),沖出跑道東頭,機尾及機身后部在跑道上劃痕由窄變寬(從0.06米至2.6米),機尾擦地后飛機逐漸開始破損,在跑道上發(fā)現VHF天線殘片和電子零件殘片;沖出跑道15米處出現主起落架承力件的碎塊和飛機蒙皮碎塊,同時開始出現旅客行李散落物。
距跑道東端95米有一條高1米,寬1米的砂壩,被飛機沖出兩條寬30~50厘米的寬的缺口,缺口處有飛機結構殘片及主起落架輪殼和艙門。距跑道東端210米處飛機前緣縫翼撞掉一部分。
飛機主體殘骸停留在跑道東端385米處,機頭撞在公路的路基上,機尾在水塘中,機身折為三段。飛機左大翼翼尖失落,右大翼翼尖在15米處折斷。襟翼在放出位。飛機前起落架已與機體分離,主起落架仍在艙內,并處于收上位。左、右機翼油箱內仍有大量燃油。
違反進近程序 操縱盲目
經過事故原因分析,得出了三條結論:
1.按照福州機場儀表進近程序規(guī)定,當IGS/DME高度170米,距離1.7海里機組沒有看到跑道時,應該按復飛程序立即拉升,但機組并未執(zhí)行規(guī)定,而是繼續(xù)盲目進近。
2.當飛機高度下降到95米機組看見跑道后,發(fā)現飛機偏右較多,已不具備著陸條件的情況下,機組仍不復飛,而是大角度、大下降率向左修正,一直下降到20米左右,飛機高度、速度、方向均不正常,機組感到落地困難,才決定復飛。
3.當加油門復飛4秒鐘后,由于發(fā)動機延遲性,尚未達到復飛時,飛機下沉,姿態(tài)不穩(wěn),機組情緒緊張,又將油門收回進行迫降,結果進入跑道1983米才接地,最后沖出跑道。
造成這次事故的原因,是機組違反福州機場儀表進近程序。當下降到最低規(guī)定高度不能轉為目視的情況下,仍然盲目下降和進近,沒有按規(guī)定果斷復飛,再加之機組配合不好,操縱失當造成了此次事故。
吸取教訓改進措施
從事故原因中得出教訓:
1.沒有遵守規(guī)章制度。福州機場儀表進近程序(1GS)是依據福州復雜的凈空等條件制定的,是復雜的地形和復雜天氣情況下的一種特殊進近方式,該機組未按有關最低下降高度規(guī)定執(zhí)行,以致造成嚴重事故。
2.沒有堅持“八該一反對”。在B2103號機前半小時之內有兩架飛機因看不見跑道而復飛,B2103機組也知道前面兩架飛機復飛的原因,但并未引以為戒,而且貽誤了多次復飛時機,而導致事故。
3.機長放手量大,機組配合不好。飛機在進近過程中,機長沒有隨機監(jiān)控飛機,對副駕駛操縱動作提示少、上手晚。在航跡偏差大,飛機姿態(tài)不穩(wěn)的情況下,副駕駛將飛機交由機長操縱,機長也無能為力。在飛機復飛后,左座副駕駛未按規(guī)定將右手扶在油門桿上,而機長認為副駕駛幫助操縱飛機,在機長收起起落架、收襟翼時,造成飛機短時間失控。
4.當天福州機場12時00分天氣實況報少量碎云270米,13時00分報少量碎云360米,均高于機場開放標準。而當時有3架飛機進場,下降到規(guī)定高度均不能出云或看不見跑道,對此,福州氣象和飛行指揮部門應總結教訓,改進服務工作。
針對以上教訓,訂出四條安全措施:
1.嚴格執(zhí)行儀表進近程序
對機場儀表進近程序和現場著陸的最低標準,每個飛行入員都應不折不扣遵照執(zhí)行。在最低下降高度不能轉入目視飛行時,必須復飛。
2.認真貫徹“八該一反對”“八該一反對”是保證飛行安全的實踐經驗總結,是貫徹落實飛行規(guī)則和有關規(guī)定,正確處理飛行中遇到的各種情況的通俗概括,對保證飛行安全至關重要。因此,各級領導,各飛行部隊要認真組織學習《關于正確掌握“八該一反對”確保飛行安全的暫行規(guī)定》,務必認真貫徹執(zhí)行。
3.帶飛教員要盡職盡責。起、降過程中,教員要做到不離桿,腳不離舵,使飛機始終處于教員的監(jiān)控之下;教員在帶飛過程中,要嚴格掌握放手量,做到早提醒,早糾正,以免貽誤時機;當天氣復雜,帶飛有困難時,應中止帶飛,親自操縱飛機,并對可能遇到的復雜情況應有準備,將機組力量調配至最佳狀態(tài)。
4.提高指揮和氣象服務質量在復雜天氣情況下,觀測人員要隨時注意天氣情況的變化,提高測報準確性,通過控管人員及時通報機組,并提醒機組注意。