作業(yè)階段：設(shè)備安裝
事故類型：起重傷害
主要事故原因：違反操作規(guī)程和勞動(dòng)紀(jì)律
人員傷亡情況：死亡2人

一、事故概況
2005年×月×日，裝配車(chē)間施工隊(duì)起重工繆某負(fù)責(zé)指揮門(mén)機(jī)吊裝卸船機(jī)漏斗及漏斗梁支架。先吊裝漏斗，然后再吊裝漏斗梁支架，第二個(gè)支架吊裝到位時(shí)，支架在沒(méi)有采取點(diǎn)焊固定措施情況下，繆某站在作業(yè)平臺(tái)南側(cè)指揮門(mén)機(jī)駕駛員張某松鉤，當(dāng)起重工徐某、何某兩人將鋼絲繩卸下后，繆某指揮門(mén)機(jī)駕駛員張某將吊鉤慢慢上升，在吊鉤起升過(guò)程中，起吊鋼絲繩上的毛刺掛到了支架的吊耳上，致使漏斗梁支架被勾住并向東側(cè)倒下，壓在平臺(tái)北側(cè)東邊的起重工徐某腰部和進(jìn)行其他工作的鄢某頭部，事后立即派車(chē)將徐某、鄢某送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效后死亡。
二、事故原因分析
1、直接原因
施工隊(duì)起重工繆某在未取得起重指揮特種作業(yè)安全操作證資格，負(fù)責(zé)指揮門(mén)機(jī)吊裝作業(yè)，在吊裝漏斗梁支架過(guò)程中，被吊裝的漏斗支架就位后，沒(méi)有進(jìn)行點(diǎn)焊固定措施就進(jìn)行松鉤，并在松鉤后對(duì)吊鉤起升過(guò)程中鋼絲繩晃動(dòng)未進(jìn)行監(jiān)視，造成起吊鋼絲繩上毛刺勾住支架吊耳，致使漏斗梁支架倒下，直接導(dǎo)致事故的發(fā)生。
2、間接原因
（1）裝配車(chē)間使用協(xié)作隊(duì)伍時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行公司《關(guān)于規(guī)范外來(lái)務(wù)工人員用工手續(xù)的通知》要求，擅自使用外來(lái)施工人員，又未進(jìn)行安全培訓(xùn)教育，導(dǎo)致施工人員安全意識(shí)淡薄，違章作業(yè)。
（2）裝配車(chē)間生產(chǎn)調(diào)度員未嚴(yán)格執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》中要求“特種作業(yè)人員必須持證上崗”規(guī)定，在安排起重指揮作業(yè)人員時(shí)，未對(duì)繆某進(jìn)行資格審核，讓繆某無(wú)證指揮，導(dǎo)致事故的發(fā)生。
3、主要原因：安全管理不到位
裝配車(chē)間對(duì)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)缺乏有效管理，沒(méi)有配備專兼職安全管理人員，使用外來(lái)施工人員的手續(xù)不完善，對(duì)施工人員安全培訓(xùn)教育不夠，對(duì)特種作業(yè)人員資格審查不嚴(yán)，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查力度不夠，導(dǎo)致生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理失控。
三、事故責(zé)任分析及處理
1、起重工繆某違章無(wú)證指揮，并造成事故的嚴(yán)重后果，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任。責(zé)成協(xié)作隊(duì)伍對(duì)直接責(zé)任人繆某予以清退，并處罰款人民幣5000元。
2、對(duì)公司主要負(fù)責(zé)人廠長(zhǎng)、書(shū)記各罰款人民幣2000元。
3、公司主管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理，對(duì)發(fā)包項(xiàng)目的生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督、檢查不力，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任。按有關(guān)規(guī)定給予行政口頭警告，并處罰人民幣2000元。
4、公司安全未認(rèn)真履行安全職責(zé)，給予公司安保部經(jīng)理處罰人民幣1000元。
5、裝配車(chē)間，安全管理不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任。按公司《安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲條例》第十條第5款、第13款有關(guān)規(guī)定分別給裝配車(chē)間按上級(jí)安監(jiān)局對(duì)事故處罰額的50%罰款；給予裝配車(chē)間主任行政警告處分，并處罰人民幣3000元；給裝配車(chē)間黨支部書(shū)記行政警告處分，并處罰人民幣3000元；給裝配車(chē)間副主任行政警告處分，并處罰人民幣2000元。
6、協(xié)作隊(duì)伍未嚴(yán)格執(zhí)行公司有關(guān)規(guī)定，未對(duì)外來(lái)施工人員辦妥相關(guān)手續(xù)并進(jìn)行安全培訓(xùn)教育，做到特種作業(yè)人員持證上崗，對(duì)事故負(fù)有次要責(zé)任。按公司《安全生產(chǎn)條例》有關(guān)規(guī)定，給協(xié)作隊(duì)伍處罰人民幣20000元。
7、基地公司對(duì)協(xié)作隊(duì)伍安全管理不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，對(duì)事故負(fù)有一定的責(zé)任。按照《安全生產(chǎn)條例》有關(guān)規(guī)定，給基地公司處罰人民幣10000元。
四、事故整改措施
1、認(rèn)真吸取教訓(xùn)，按照“四不放過(guò)”原則，舉一反三，開(kāi)展安全生產(chǎn)宣傳教育，不斷提高員工安全生產(chǎn)意識(shí)，提高安全操作技能和自我保護(hù)能力，杜絕“三違”
現(xiàn)象。
2、加強(qiáng)對(duì)協(xié)作隊(duì)伍安全管理，進(jìn)一步規(guī)范工程發(fā)包行為，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)工程承包單位的資質(zhì)審查，加強(qiáng)施工人員安全培訓(xùn)教育，做到特種作業(yè)人員持證上崗。
3、配備專職安全管理人員，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查監(jiān)督力度，及時(shí)消除各類不安全因素，制定行之有效的安全措施，杜絕各類事故的發(fā)生，確保安全生產(chǎn)。
4、加強(qiáng)技術(shù)工藝管理，在設(shè)計(jì)制造同時(shí)必須考慮安全措施，嚴(yán)格工藝紀(jì)律，嚴(yán)格按工藝要求進(jìn)行施工。