2017年9月22日7時30分左右，位于響水經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)內(nèi)的江蘇快捷士現(xiàn)代物流有限公司在倉庫改造過程中，發(fā)生一起墻體坍塌事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失66萬元。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《鹽城市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（鹽政規(guī)發(fā)〔2014〕8號）規(guī)定和“5·23”全市安全生產(chǎn)工作推進(jìn)會議精神，對該起事故實(shí)行提級調(diào)查。市政府委托市安監(jiān)局會同市監(jiān)察局、市公安局、市總工會、市城鄉(xiāng)建設(shè)局及響水縣相關(guān)部門和單位組成事故調(diào)查組對事故進(jìn)行調(diào)查。同時，事故調(diào)查組邀請市檢察院派員參加，并聘請建筑行業(yè)技術(shù)專家參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組通過查勘事故現(xiàn)場、查閱相關(guān)資料、詢問有關(guān)當(dāng)事人并根據(jù)專家論證意見，現(xiàn)已查明事故發(fā)生經(jīng)過和事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對相關(guān)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，同時提出了事故防范和整改措施。

一、基本情況

（一）有關(guān)單位情況

1.建設(shè)單位：江蘇快捷士現(xiàn)代物流有限公司（以下簡稱“快捷士物流公司”）。該公司成立于2005年8月12日，位于響水縣縣城迎賓大道99號（響水縣經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)內(nèi)），法定代表人張麗莉，注冊資本1200萬元人民幣，經(jīng)營范圍為普通貨物運(yùn)輸（危險化學(xué)品、易燃易爆物品除外）、普通貨物搬運(yùn)、裝卸服務(wù)、普通貨物運(yùn)輸代理服務(wù)、自有廠房出租、物流園區(qū)配套服務(wù)等。2014年1月7日，取得交通運(yùn)輸部門核發(fā)的《道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證》（蘇交運(yùn)管許可鹽字320921305583號），許可經(jīng)營范圍為道路普通貨物運(yùn)輸。2015年7月22日，取得江蘇省郵政管理局核發(fā)的《快遞業(yè)務(wù)經(jīng)營許可證》，許可業(yè)務(wù)范圍為國內(nèi)快遞（郵政企業(yè)專營業(yè)務(wù)除外）。

2、維修改造施工負(fù)責(zé)人：吉鳳成，男，57歲，身份證登記住址濱?？h凡集鄉(xiāng)城門村三組11號，公民身份號碼：320922196001067813，自由職業(yè)。

（二）改造工程基本情況

2016年11月16日，經(jīng)響水縣規(guī)劃和城市管理局批準(zhǔn)，快捷士物流公司將其購買的原響水縣宏順紡織制衣有限公司紡織車間廠房，變更為一類物流倉儲用房。該廠房總面積約8800平方米。為便于使用，快捷士物流公司決定對廠房進(jìn)行局部維修改造。2017年3月16日，快捷士物流公司與吉鳳成（個體工程承包人）簽訂《協(xié)議書》，將倉庫內(nèi)分隔墻體（高約1.5米，總長約160米）；彩鋼板隔墻（約1000平方米）拆運(yùn)及倉庫南墻8個小門改造為2個大門和3個窗戶等維修改造項目發(fā)包給其施工。協(xié)議開工時間為2017年3月20日，計劃10天完成。工程造價4.66萬元。

（三）改造工程實(shí)施情況

倉庫內(nèi)隔墻和彩鋼板拆除施工，自2017年3月16日合同簽訂后即開始實(shí)施，經(jīng)十多天施工全部結(jié)束。此后，快捷士物流公司根據(jù)倉庫改造工程實(shí)際施工計劃，擬將倉庫南側(cè)由西向東第二間外墻面原有兩個分別為1.6米×2.2米的小門（兩門洞之間有一道寬為1.1米的隔墻），改造成為一個高度不變，寬度為4米的大門。2017年8月底，快捷士物流公司通知吉鳳成對倉庫大門進(jìn)行拓寬改造，吉鳳成遂安排施工人員進(jìn)行施工，在完成邊側(cè)墻體砌筑施工后，吉鳳成又聯(lián)系拆除作業(yè)人員陳林帶人拆除原兩個小門之間的墻垛。雙方談妥大工工資按每天200元、小工工資按每天100元支付。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2017年9月22日7時左右，陳林帶著高伍文一起來到快捷士物流公司倉庫拆除墻垛。陳林和高伍文在共同完成墻體與上部連接部位的拆除后，陳林離開作業(yè)現(xiàn)場，到別處尋找鐵鍬等工具，高伍文仍在作業(yè)現(xiàn)場繼續(xù)施工，高伍文蹲在墻體北側(cè)地面，使用電動沖擊錘對拆除墻體根部進(jìn)行掏挖開槽，準(zhǔn)備在墻體根部開槽完成后，整體推倒該墻體。7時30分左右，在即將完成開槽作業(yè)時，該墻體突然整體向北側(cè)傾倒，砸中并壓住高伍文后背及下半身。經(jīng)現(xiàn)場勘查，該整體倒塌的墻垛為燒結(jié)多孔粘土磚結(jié)構(gòu)，釆用水泥砂漿砌筑、粉刷而成；墻體高度為2.2米，寬度為1.1米，厚度為0.3米，重量約1.1噸。

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員陳林立即呼叫附近的其他施工人員進(jìn)行施救，用鋼管撬起倒塌的墻體，將高伍文救出，并撥打120趕來急救。經(jīng)120救護(hù)醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場確認(rèn)，高伍文已無生命體征。

（三）善后處理情況

接到事故報告后，響水經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會、響水公安局城東派出所迅速派員參與協(xié)調(diào)，穩(wěn)控死者家屬情緒，協(xié)助開展善后處理工作。2017年9月23日，快捷士物流公司、吉鳳成與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，善后處理工作結(jié)束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）死亡人員基本情況

事故造成1人死亡。高伍文，男，1966年6月27日出生，公民身份號碼：320921196606275010，住響水縣大有鎮(zhèn)淮河村淮北片一組5號，系施工現(xiàn)場拆除作業(yè)人員。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失66萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

施工作業(yè)人員在拆除作業(yè)時，違反《建筑拆除工程安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ147-2016）第5.1.3條“當(dāng)人工拆除建筑墻體時，嚴(yán)禁采用底部掏掘或推倒的方法”的規(guī)定。在對被拆除墻體未采取必要的防傾覆安全措施的情況下，擅自違規(guī)采用掏挖墻體后推倒的方法進(jìn)行墻體拆除作業(yè)，是造成這起事故的直接原因。

（二）間接原因

1.快捷士物流公司安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，發(fā)包管理混亂。公司未建立發(fā)包管理安全生產(chǎn)規(guī)章制度，承包方選用不當(dāng)，將拆除項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個人組織施工；對項目施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)協(xié)調(diào)和管理工作不力，快捷士物流公司與承包方簽訂的《2017年度企業(yè)安全、環(huán)保、消防工作目標(biāo)責(zé)任狀》，與工程項目發(fā)包管理工作內(nèi)容不符，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未及時發(fā)現(xiàn)和制止違規(guī)拆除行為，是這起事故發(fā)生的主要原因。

2.不具備安全生產(chǎn)條件個人承攬工程，施工現(xiàn)場安全管理混亂。吉鳳成未制定安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程組織施工；在拆除隔墻前，未按規(guī)定編制拆除施工方案，未對作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育和安全技術(shù)交底；未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，對施工現(xiàn)場疏于管理，對施工人員違章作業(yè)行為失察，也是這起事故發(fā)生的主要原因。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、屬地及監(jiān)管部門履職情況

響水經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會負(fù)責(zé)承擔(dān)園區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)工作的屬地監(jiān)督管理職責(zé)，具體監(jiān)督檢查工作由其內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)響水經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)安監(jiān)局負(fù)責(zé)實(shí)施。2017年5月23日全市安全生產(chǎn)工作推進(jìn)會召開后，響水縣政府于次日組織召開全縣安全生產(chǎn)工作會議，貫徹落實(shí)會議精神，并進(jìn)行工作部署。2017年5月31日下午，響水經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會召集轄區(qū)內(nèi)企業(yè)負(fù)責(zé)人召開安全生產(chǎn)工作推進(jìn)會暨安全工作月度例會，傳達(dá)市、縣有關(guān)會議要求。會后，該管委會印發(fā)《關(guān)于開展2017年安全生產(chǎn)月活動的通知》（響開管發(fā)〔2017〕42號）、《關(guān)于開展安全生產(chǎn)應(yīng)急管理專項檢查的通知》（響開管發(fā)〔2017〕52號）等文件對具體工作進(jìn)行部署落實(shí)。為加強(qiáng)對區(qū)內(nèi)企業(yè)安全監(jiān)管工作，該管委會還專門委托鹽城華泰注冊安全工程師事務(wù)所有限公司作為第三方參與區(qū)安全監(jiān)管服務(wù)，對全區(qū)40家重點(diǎn)、規(guī)模以上企業(yè)開展第三方檢查，并要求全年檢查達(dá)到160家（次）。

響水經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)安監(jiān)局根據(jù)管委會要求負(fù)責(zé)落實(shí)企業(yè)月度例會制度，每月召開安全生產(chǎn)月度例會，并于2017年2月份啟動實(shí)施第三方參與安全監(jiān)管服務(wù)。2017年3月9日，該局對快捷士物流公司開展安全檢查中，排查隱患2項，于3月31日經(jīng)復(fù)查確認(rèn)整改到位。2017年9月6日，響水經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)安監(jiān)局委托第三方機(jī)構(gòu)鹽城華泰注冊安全工程師事務(wù)所有限公司對園區(qū)內(nèi)40家重點(diǎn)、規(guī)模以上企業(yè)開展了企業(yè)主體責(zé)任專項安全檢查。2017年9月8日與響水縣安監(jiān)局共同邀請上海安全專家對快捷士物流公司進(jìn)行安全檢查，共發(fā)現(xiàn)隱患7條，其中4條現(xiàn)場隱患、臺帳類隱患3條。但上述檢查均未發(fā)現(xiàn)快捷士物流公司在倉庫改造工程中，發(fā)包管理混亂的問題。

調(diào)查同時發(fā)現(xiàn)，根據(jù)響水縣機(jī)構(gòu)編制委員會《關(guān)于三個園區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局增掛安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局牌子的通知》（響編發(fā)〔2015〕3號）精神，響水經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)安監(jiān)局僅為在該開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局增掛牌子，未按照《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)我省鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安監(jiān)機(jī)構(gòu)建設(shè)的意見》（蘇編辦發(fā)〔2016〕18號）、《鹽城市人民政府關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)全市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)和重點(diǎn)經(jīng)濟(jì)園區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察能力建設(shè)的意見》（鹽政發(fā)〔2015〕69號）等文件精神單獨(dú)設(shè)置，且該局僅配備4名安監(jiān)執(zhí)法人員，未達(dá)到6人的配備標(biāo)準(zhǔn)。

六、事故責(zé)任認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

1.高伍文，男，51歲，施工作業(yè)人員。安全意識淡薄，違章操作，擅自采取掏挖墻體后推倒的方法進(jìn)行墻體拆除作業(yè)，并在作業(yè)時，未采取必要的安全措施，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

2.吉鳳成，男，57歲，拆除工程承包人。不具備相應(yīng)的施工資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件，違法承攬工程業(yè)務(wù)；未制定安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程組織施工；在拆除作業(yè)前，未按規(guī)定編制施工組織設(shè)計或安全專項施工方案，未對作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育和安全技術(shù)交底；未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，對施工現(xiàn)場疏于管理，對施工人員違章作業(yè)行為失察，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)處理。

3.王連良，男，31歲，快捷士物流公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人。對拆除工程安全生產(chǎn)管理工作督促、檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任。建議由響水縣安監(jiān)局依法對其進(jìn)行行政處罰。

4.秦翠鸞，女，34歲，快捷士物流公司總經(jīng)理。作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)責(zé)任，組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度不力，企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度不力，對外包管理工作存在疏漏，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由響水縣安監(jiān)局依法對其進(jìn)行行政處罰。

5.張麗莉，女，46歲，快捷士物流公司法定代表人。未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，公司安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理工作缺失，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由響水縣安監(jiān)局依法對其進(jìn)行行政處罰。

6.薛峰，男，29歲，響水經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)安監(jiān)局副局長，主持安監(jiān)局全面工作。組織開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不細(xì)致，對快捷士物流公司在倉庫改造工程中項目發(fā)包管理混亂的問題失察，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由響水經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會對其提醒談話。

7.王愛軍，男，49歲，響水經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會副主任，牽頭負(fù)責(zé)安全環(huán)保等工作，分管安監(jiān)局。對響水經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)安監(jiān)局安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作督查指導(dǎo)不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由響水縣監(jiān)委對其提醒談話。

8.快捷士物流公司。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，未建立發(fā)包管理安全生產(chǎn)規(guī)章制度，承包方選用不當(dāng)，將拆除項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件個人組織施工；快捷士物流公司與承包方簽訂《2017年度企業(yè)安全、環(huán)保、消防工作目標(biāo)責(zé)任狀》流于形式，與工程項目發(fā)包管理工作內(nèi)容不符，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對項目施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)協(xié)調(diào)和管理工作不力，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由響水縣安監(jiān)局依法對其進(jìn)行行政處罰。

9.響水經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)安監(jiān)局。具體負(fù)責(zé)響水經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)范圍內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作，安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不細(xì)致不全面，建議責(zé)成該局向響水經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會作書面檢查。

10.響水經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會。負(fù)責(zé)響水經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)范圍內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作，安全隱患排查治理工作不到位。建議責(zé)成該管委會向響水縣人民政府作書面檢查。

七、事故防范和整改措施

（一）要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任?？旖菔课锪鞴疽羁涛∈鹿式逃?xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國建筑法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》及《江蘇省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)，依法開展工程建設(shè)活動。要建立外包管理安全生產(chǎn)管理制度，切實(shí)強(qiáng)化項目發(fā)包管理，不得將項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件、不滿足資質(zhì)要求的單位或個人進(jìn)行實(shí)施，不得以包代管。要與承包單位簽訂安全管理協(xié)議，明確雙方安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，加強(qiáng)對承租單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。

（二）要依法規(guī)范組織實(shí)施拆除工程。拆除施工前，施工單位要認(rèn)真編制施工組織設(shè)計或安全專項施工方案，并嚴(yán)格按照方案組織施工。認(rèn)真組織對施工人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和書面安全技術(shù)交底。要按規(guī)定配備專職安全員，加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全檢查和隱患排查治理工作，認(rèn)真落實(shí)各項安全防范措施，堅決杜絕“三違”行為發(fā)生。

（三）要切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。響水縣人民政府要深刻剖析事故教訓(xùn)，強(qiáng)化依法治安，樹立安全發(fā)展理念，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)，并將該起事故處理情況在全縣進(jìn)行通報，督促各鎮(zhèn)（區(qū)）和本地區(qū)負(fù)有安全監(jiān)督管理職責(zé)的部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。同時要切實(shí)加強(qiáng)安監(jiān)機(jī)構(gòu)建設(shè)，嚴(yán)格按照《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)我省鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安監(jiān)機(jī)構(gòu)建設(shè)的意見》（蘇編辦發(fā)〔2016〕18號）、《鹽城市人民政府關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)全市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)和重點(diǎn)經(jīng)濟(jì)園區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察能力建設(shè)的意見》（鹽政發(fā)〔2015〕69號）等文件精神，將轄區(qū)內(nèi)鎮(zhèn)（街道、園區(qū)）安監(jiān)機(jī)構(gòu)單獨(dú)設(shè)置到位，人員配備到位。響水經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會要依法定職責(zé)加強(qiáng)對開發(fā)區(qū)范圍內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況監(jiān)督檢查，要加強(qiáng)對安全監(jiān)管人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，提升履職能力，依法嚴(yán)格監(jiān)督檢查，堅決杜絕各類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，確保轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。要加強(qiáng)對第三方安全技術(shù)服務(wù)工作的協(xié)調(diào)指導(dǎo)，聘請第三方力量參與安全監(jiān)督和管理時要簽訂書面合同，明確相關(guān)職責(zé)，并對其服務(wù)情況加強(qiáng)監(jiān)督檢查。

（四）要強(qiáng)化警示教育防范同類事故再次發(fā)生。為深刻吸取事故教訓(xùn)，杜絕同類事故的發(fā)生，由市城鄉(xiāng)建設(shè)局、市安監(jiān)局將本次事故及2017年發(fā)生在市城南新區(qū)的鹽城東方婦產(chǎn)醫(yī)院“7·12”墻體坍塌事故和江蘇優(yōu)付信息科技有限公司“8·16”墻體坍塌事故兩起相同直接原因事故一并在全市予以通報。