2015年1月16日7時(shí)55分左右，位于寶山鋼鐵股份有限公司煉鐵廠燒結(jié)分廠內(nèi)，上海漢涇實(shí)業(yè)有限公司的員工在四燒結(jié)二次混勻機(jī)進(jìn)料端進(jìn)行清料作業(yè)過程中，發(fā)生1起坍塌事故，造成1人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號(hào)），市安全監(jiān)管局會(huì)同市監(jiān)察局、市總工會(huì)、市公安局寶山分局，并邀請(qǐng)市檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

1.上海漢涇實(shí)業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱漢涇公司），住所：寶山區(qū)羅涇鎮(zhèn)陳行街125號(hào)201室，經(jīng)營(yíng)范圍：金屬構(gòu)件五金、鐵制品、木制品、紙制品、砼構(gòu)件加工；普通機(jī)械設(shè)備維修等。

2寶山鋼鐵股份有限公司煉鐵廠（以下簡(jiǎn)稱煉鐵廠）為寶山鋼鐵股份有限公司下屬內(nèi)部獨(dú)立生產(chǎn)單位。其內(nèi)部分為燒結(jié)分廠、原料分廠、煉焦分廠、高爐分廠、設(shè)備管理室及煉鐵機(jī)關(guān)。地址：上海市寶山區(qū)富錦路885號(hào)內(nèi)緯三路、經(jīng)四路。

（二）合同簽署情況

煉鐵廠和漢涇公司簽訂《煉鐵廠落礦回收協(xié)力業(yè)務(wù)承包合同》。雙方約定：在煉鐵廠高爐、煉焦、燒結(jié)區(qū)域生產(chǎn)系統(tǒng)，漢涇公司（乙方）承擔(dān)承包區(qū)域內(nèi)的有關(guān)回收加工作業(yè)，負(fù)責(zé)歸攏承包區(qū)域的有關(guān)廢舊物品。承包期限自2014年1月1日至2016年12月31日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2015年1月16日凌晨，漢涇公司煉鐵區(qū)域落礦清掃項(xiàng)目燒結(jié)作業(yè)區(qū)燒結(jié)四組林進(jìn)國(guó)等6名作業(yè)人員按計(jì)劃到煉鐵廠燒結(jié)分廠四燒結(jié)二次混勻機(jī)內(nèi)進(jìn)料端進(jìn)行積料清理工作。筒體直徑在完成保護(hù)架（由槽鋼和鋼跳板組成）搭設(shè)、停電掛牌、三方確認(rèn)等工作后。作業(yè)人員輪換進(jìn)入保護(hù)架下，使用風(fēng)鎬開始進(jìn)行積料清理工作。7時(shí)55分左右，當(dāng)林進(jìn)國(guó)1人在保護(hù)架下作業(yè)時(shí)，上部的積圈料突然脫落，將保護(hù)架壓垮，林進(jìn)國(guó)被脫落的積圈料和散落的槽鋼、跳板壓住。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)煉鐵廠燒結(jié)分廠運(yùn)行作業(yè)區(qū)作業(yè)長(zhǎng)曹雄立即撥打廠內(nèi)急救電話，隨后又通過電話進(jìn)行報(bào)告。漢涇公司現(xiàn)場(chǎng)人員立即開展救援，扒開脫落的積圈料、槽鋼和跳板，將林進(jìn)國(guó)抬至混勻機(jī)外。8時(shí)12分左右，救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，8時(shí)32分左右，林進(jìn)國(guó)被送至上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院搶救。9時(shí)30分，林進(jìn)國(guó)經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故傷亡情況

死者，林進(jìn)國(guó)，男，53歲，四川省南充市人，與漢涇公司簽訂勞動(dòng)合同。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約102萬元

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

在清料作業(yè)中，筒體內(nèi)部上方結(jié)圈料大面積脫落至保護(hù)架上。保護(hù)架因承載力嚴(yán)重不足而坍塌，導(dǎo)致在保護(hù)架下方作業(yè)人員被脫落的結(jié)圈料、槽鋼及鋼跳板砸中。

（二）間接原因

1.漢涇公司對(duì)結(jié)圈料大面積脫落情況預(yù)判不足，在制定方案前，未根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，所使用的保護(hù)架無法承載結(jié)圈料大面積脫落。

2.漢涇公司在安排管理人員過程中隨意性較大，現(xiàn)場(chǎng)管理界面不清晰。

3.漢涇公司在督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患過程中措施不力。

4.煉鐵廠燒結(jié)分廠對(duì)結(jié)圈料實(shí)際情況預(yù)判不足，未能及時(shí)提示漢涇公司。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，漢涇公司“1·16”坍塌死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況和鑒定情況

（一）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

1.事故發(fā)生地點(diǎn)位于寶鋼股份公司煉鐵廠燒結(jié)分廠四燒結(jié)二次混勻機(jī)筒體內(nèi)部進(jìn)料端部位,筒體內(nèi)直徑約5m。

2.結(jié)圈料脫落區(qū)靠近筒體進(jìn)料端，沿筒體長(zhǎng)度方向脫落長(zhǎng)度2.52m，落料位于保護(hù)架上方，沿環(huán)向大面積脫落，脫落結(jié)圈料最大厚度0.4m，平均厚度0.25m，脫落面積約15m2。

3.底部結(jié)圈料堆附近有一根槽鋼(遠(yuǎn)離進(jìn)料端)沿筒體長(zhǎng)度方向平躺（10槽鋼，5.1m長(zhǎng)，此槽鋼最大彎曲變形0.22m）；另一根槽鋼（近進(jìn)料端）埋入底部散落結(jié)圈料堆內(nèi)。

4.鋼跳板散落在結(jié)圈料堆里外，其中有6塊鋼跳板外露（鋼跳板尺寸約為：長(zhǎng)3.0m，寬0.25m，厚0.05m，壁厚為0.0022m）；鋼跳板均存在一定彎曲變形，并殘留有固定鋼跳板的綁扎鐵絲。

（二）技術(shù)鑒定情況

2015年1月23日，調(diào)查組委托的相關(guān)單位通過現(xiàn)場(chǎng)勘查和分析，出具了《上海漢涇實(shí)業(yè)有限公司“1·16”坍塌死亡事故專項(xiàng)檢測(cè)》，報(bào)告鑒定結(jié)論為：

1.脫落至保護(hù)架上的結(jié)圈料總重約6.3噸。

2.在結(jié)圈料平均厚度為0.25m，大面積脫落的情況下，該保護(hù)平臺(tái)的支撐槽鋼承載力嚴(yán)重不足。

（三）醫(yī)學(xué)鑒定情況

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》（2014No1026797）表明，林進(jìn)國(guó)直接死亡原因?yàn)橹袠行院粑h(huán)衰竭，引起死亡的情況為重度顱腦損傷（開放性）。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）李宗現(xiàn)，漢涇公司落礦清掃項(xiàng)目部燒結(jié)作業(yè)區(qū)作業(yè)長(zhǎng)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

（二）徐春蕾，漢涇公司落礦清掃項(xiàng)目部經(jīng)理。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

（三）潘麗琴，漢涇公司法定代表人、總經(jīng)理。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

（四）曹雄，煉鐵廠燒結(jié)分廠綜合運(yùn)行作業(yè)區(qū)作業(yè)長(zhǎng)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

建議市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對(duì)潘麗琴予以行政處罰。

責(zé)成漢涇公司、煉鐵廠及其上級(jí)公司對(duì)上述人員及其他責(zé)任人員，按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定予以處理。處理結(jié)果報(bào)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案。

七、事故防范和整改措施

（一）漢涇公司

1.要全面梳理相關(guān)技術(shù)文件，進(jìn)一步完善安全規(guī)程、技術(shù)方案等管理文件的編制，對(duì)于安全措施的內(nèi)容，要根據(jù)作業(yè)環(huán)境的實(shí)際情況，進(jìn)行科學(xué)評(píng)估。從操作性、規(guī)范性角度進(jìn)一步具體、細(xì)化，確保安全防護(hù)措施落實(shí)。

2.要進(jìn)一步強(qiáng)化生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，尤其是對(duì)于作業(yè)場(chǎng)所及施工作業(yè)全過程危險(xiǎn)源辨識(shí)，要進(jìn)行科學(xué)論證和評(píng)估。

3.要加大企業(yè)管理力度，強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)。要將安全生產(chǎn)責(zé)任細(xì)化到每個(gè)部門、每個(gè)區(qū)域、每位責(zé)任者，防止出現(xiàn)因管理人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)情況不熟悉而導(dǎo)致管理上的失誤。

（二）煉鐵廠燒結(jié)分廠

1.要指導(dǎo)、督促漢涇公司，根據(jù)作業(yè)環(huán)境的實(shí)際情況全面梳理相關(guān)規(guī)章制度和操作規(guī)范。進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)漢涇公司及其它承包單位的技術(shù)方案等文件的審核力度。尤其是對(duì)于安全防護(hù)措施，要針對(duì)施工作業(yè)實(shí)際情況，從本質(zhì)安全角度，開展作業(yè)方式的研究，督促相關(guān)承包單位完善技術(shù)文件的編制工作。

2.要將該起事故所暴露出來的問題，向所有承包單位進(jìn)行通報(bào)。要加大對(duì)所有承包單位的安全生產(chǎn)工作指導(dǎo)力度，指導(dǎo)、督促承包單位努力提高危險(xiǎn)源辨識(shí)能力。

3.煉鐵廠燒結(jié)分廠作為項(xiàng)目發(fā)包單位，要嚴(yán)格執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定，落實(shí)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理。定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題的，及時(shí)督促整改。