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盛世麗水洗浴會館“6·16”較大坍塌事故調(diào)查報告

2015年6月16日23時58分,位于西青區(qū)衛(wèi)津南路168號的盛世麗水洗浴會館發(fā)生一起樓板坍塌事故,造成6人死亡、6人受傷,直接經(jīng)濟損失(不含事故罰款)約為486萬元。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)和《天津市安全生產(chǎn)條例》等有關法律法規(guī),2015年6月17日成立了由市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會等部門參加的盛世麗水洗浴會館“6·16”較大坍塌事故調(diào)查組(以下簡稱:事故調(diào)查組),并邀請市人民檢察院派員參加,開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,經(jīng)過現(xiàn)場勘查、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對事故單位和責任人的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施建議?,F(xiàn)將有關情況報告如下:

一、基本情況

(一)事故相關單位情況

1.盛世麗水洗浴會館

該洗浴會館坐落在西青區(qū)衛(wèi)津南路東側(cè),系自然人楊某某租賃天津市友誼食品冷凍廠自有產(chǎn)權(quán)的單層磚結(jié)構(gòu)門臉房,租賃期限為2012年9月1日至2018年8月30日,《房屋租賃協(xié)議書》特別約定:租期內(nèi)如乙方因經(jīng)營需要想對現(xiàn)有房屋進行裝修或改造,必須向甲方提出書面申請,在得到甲方書面同意后才能施工。該洗浴會館東鄰天津市友誼食品冷凍廠廠院、南鄰一汽紅馬奔騰城市展廳、西鄰衛(wèi)津南路、北鄰博康天蜜公司進廠通道,總建筑面積約420平方米,于2013年3月開始試營業(yè),同年5月正式開業(yè)。

2.天津市友誼食品冷凍廠

該廠是由李七莊鄉(xiāng)政府(現(xiàn)西青區(qū)李七莊街道辦事處)于1980年3月1日投資成立的集體所有制企業(yè),坐落在西青區(qū)李七莊街衛(wèi)津南路東側(cè),總占地面積22000平方米,自有房屋建筑面積11360.52平方米。法定代表人:秦某某;注冊資金:103萬元人民幣;經(jīng)營范圍:畜禽肉類冷凍、物資儲存、自有房屋租賃。

(二)事故洗浴會館房屋情況

盛世麗水洗浴會館租賃的房屋大致為東西長33.18米,南北寬12.46米的長方形,該房屋西側(cè)由北至南9.5米處長出0.85米,由東至西13.73米處的南側(cè)比西側(cè)部分寬出0.51米,面積約420平方米,該房屋二層有近150平方米彩鋼房。該洗浴會館于2012年9月開始裝修,同時在原房屋的西側(cè)加蓋了洗浴會館大廳,在二層的西側(cè)(吧臺上方和休息廳二上方一部分)和南側(cè)加蓋了50余平方米的彩鋼房,將二層共200余平方米彩鋼房作為18間職工宿舍和倉庫使用。裝修完畢后,該洗浴會館東西長為37.59米,南北寬未做改變。

該洗浴會館加蓋的大廳南北兩側(cè)墻體分別由原墻體延出3.56米和4.41米,使該洗浴會館東西長均為37.59米;西側(cè)外墻(與原房屋西山墻寬度一致)正中為大門,進入大門后是由前臺和鞋吧組成的大廳,鞋吧位于大廳的西南角呈長方形,其長度為原南側(cè)墻體延出的3.56米,寬度為原房屋西側(cè)延出的2.96米,面積約為10.5平方米;大廳剩余部分為長方形,面積約42平方米。

從大廳前臺北側(cè)進入原房屋部分,首先是東西寬4.15米、南北長5.1米的小廳,小廳南側(cè)是長4.4米、與小廳等寬度的辦公室;小廳往東是原房屋最北側(cè)長近29米、寬2.1米的走廊通道,依次通往休息廳二、休息廳一、男浴室、女浴室,通道盡頭是長約4米,位于整棟房屋東北角的倉庫;原房屋最南側(cè)長24.02米、寬2.96米(即鞋吧東側(cè)墻壁寬度)狹長區(qū)域(該區(qū)域東端3.3米長度的區(qū)域南側(cè)寬出0.51米)依次是通往二層的樓梯和供顧客休息的單間。

原房屋東端長10.87米、寬10.43米的區(qū)域為洗浴區(qū)域;該區(qū)域東北角1/4的部分為女浴室,女浴室西北角為入口與走廊通道相連,進入女浴室后的入口處東側(cè)為通往二層的樓梯;整個洗浴區(qū)域的西北角為男浴室的入口與走廊通道相連。

原房屋中間剩余長18.6米、寬7.4米的區(qū)域為休息區(qū),休息區(qū)西側(cè)近1/3區(qū)域(東西方向6米)為休息廳二、其余為休息廳一,休息廳二、休息廳一連接處為承重墻。休息廳二僅有一個出入口,在西北角與走廊通道相連;休息廳一有三個出入口,分別在東北角、東南角和西南角,東北角出入口與走廊通道相連,東南角和西南角出入口與通往二層的樓梯及供顧客休息的單間相連。

2015年5月下旬,楊某某找來自然人任某某等人,用一天時間拆除了休息廳二和休息廳一之間的墻體,形成一個面積較大的休息廳并于當晚開始營業(yè)。改造后的休息廳長18.6米、寬7.4米,休息廳東側(cè)為演出舞臺,其余供顧客休息使用。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2015年6月16日23時58分,盛世麗水洗浴會館休息廳被拆除的承重墻上方連接處發(fā)生坍塌,原休息廳一上方坍塌的8塊預制板(東西長:4.2米,南北寬5.6米,面積為23.52平方米)全部落下,原休息廳二上方坍塌的3塊預制槽型板(東西長:6米,南北寬4.9米,面積為29.4平方米)東側(cè)落地、西側(cè)搭在墻體(高3.85米)上端,與地面約呈40°。將正在觀看演出的12名洗浴顧客砸中,其中:萬某某(男,36歲)、吳某某(男,33歲)、艾某(男,29歲)、李某(男,24歲)、陳某(男,23歲)、李某某(男,18歲)等6人死亡,王某(男,54歲)、趙某(男,44歲)、吳某(男,40歲)、武某某(男,40歲)、靳某某(男,32歲)、孫某(男,26歲)等6人受傷。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

經(jīng)天津市房屋安全鑒定檢測中心現(xiàn)場查勘及鑒定分析,依據(jù)有關規(guī)范認定:盛世麗水洗浴會館休息廳一、二連接處墻體拆除及違章搭建彩鋼房是造成這起事故的直接原因。

(二)間接原因

1.盛世麗水洗浴會館

該洗浴會館私搭亂建二層彩鋼房,私自拆除承重墻;自2012年9月至事故發(fā)生時,該洗浴會館未依法取得工商營業(yè)執(zhí)照、公共場所衛(wèi)生許可證等相關證照,且作為公眾聚集場所未經(jīng)消防安全檢查擅自投入使用、營業(yè),長期非法經(jīng)營。

2.天津市友誼食品冷凍廠

將房屋出租給不具備安全生產(chǎn)條件及相應資質(zhì)的楊士杭,未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議也未在租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責;從2012年9月將房屋出租給楊士杭至事故發(fā)生時,安全檢查不到位,未及時發(fā)現(xiàn)和消除盛世麗水洗浴會館非法經(jīng)營、私自加蓋二層并將屋內(nèi)承重墻拆除的行為,未盡到安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理的職責。

3.李七莊街道辦事處

作為天津市友誼食品冷凍廠主管單位,對天津市友誼食品冷凍廠安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位,開展打非治違工作不力,對該廠長期不認真履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》法定職責的行為未能及時發(fā)現(xiàn)和督促其改正;未按照《國務院關于進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》(國發(fā)〔2010〕23號)要求履行職責,打擊非法生產(chǎn)經(jīng)營不力,對屬地管轄的無證無照非法經(jīng)營的盛世麗水洗浴會館未及時發(fā)現(xiàn)和采取有效措施進行有力的打擊,致使該洗浴會館長期非法經(jīng)營;未認真履行配合城市管理綜合執(zhí)法部門查處違法違章行為等工作職責,對轄區(qū)內(nèi)違法建設巡查不到位,對長期存在的私搭亂建彩鋼房未能及時發(fā)現(xiàn)和責令拆除,致使盛世麗水洗浴會館長期使用私搭亂建彩鋼房從事經(jīng)營活動,對私自拆除承重墻的違法行為未能及時發(fā)現(xiàn)和制止。

4.西青區(qū)城市管理綜合執(zhí)法局

未認真履行對未經(jīng)規(guī)劃部門許可的違法建設行進行查處的職責,打擊非法建設不力。日常監(jiān)督檢查不到位,對違法建設彩鋼房的行為失察;對轄區(qū)內(nèi)違法建設巡查不到位,對長期存在的私搭亂建彩鋼房和拆除承重墻的違法行為未能及時發(fā)現(xiàn),致使盛世麗水洗浴會館長期使用私搭亂建彩鋼房從事經(jīng)營活動直至事故發(fā)生。

5.西青區(qū)公安消防支隊

未認真履行監(jiān)督管理職責,對2014年5月12日消防監(jiān)督抽查發(fā)現(xiàn)的公眾聚集場所(盛世麗水洗浴會館)未經(jīng)消防安全檢查,擅自投入使用、營業(yè)的行為作出責令其停止使用,并處以三萬元的罰款;但在責令其停止使用和進行行政處罰后直至事故發(fā)生的一年多時間里,沒有跟蹤檢查落實該洗浴會館是否履行停止使用的義務,未能及時發(fā)現(xiàn)該洗浴會館不執(zhí)行其作出的停止使用決定,未能采取強制執(zhí)行等有效措施切實制止其非法使用該洗浴會館用于經(jīng)營,致使本應停止使用的該洗浴會館長期非法使用直至事故發(fā)生。

6.公安西青分局

按照轄區(qū)消防支隊和公安派出所管轄范圍的規(guī)定,公安西青分局李七莊派出所負責2013年、2014年轄區(qū)內(nèi)盛世麗水洗浴會館日常消防監(jiān)督檢查,直至2014年10月19日24時,該洗浴會館劃歸新成立的公安西青分局梅江會展中心地區(qū)派出所管理,相應的日常消防監(jiān)督檢查職責由公安西青分局梅江會展中心地區(qū)派出所負責。

公安西青分局李七莊派出所和梅江會展中心地區(qū)派出所未及時發(fā)現(xiàn)和查處該洗浴會館作為公眾聚集場所未經(jīng)消防安全檢查,擅自投入使用、營業(yè)的行為;在治安檢查中未履行查驗該洗浴會館有無營業(yè)許可證照的職責;致使本應停止使用及經(jīng)營的該洗浴會館長期非法使用、經(jīng)營。

7.西青區(qū)市場和質(zhì)量監(jiān)管局

未認真履行監(jiān)督管理職責,對盛世麗水洗浴會館長達兩年的無照經(jīng)營行為未能及時發(fā)現(xiàn)和查處取締,致使應被責令停止相關經(jīng)營活動的該洗浴會館長期非法經(jīng)營直至事故發(fā)生。

8.西青區(qū)衛(wèi)生局

未認真履行監(jiān)督管理職責,對盛世麗水洗浴會館長達兩年多時間內(nèi)存在的未取得《衛(wèi)生許可證》情況下擅自營業(yè)的違法行為未能及時發(fā)現(xiàn)和查處,致使不得營業(yè)的盛世麗水洗浴會館長期非法經(jīng)營直至事故發(fā)生。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定,盛世麗水洗浴會館“6?16”較大坍塌事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關責任單位及人員的處理建議

(一)司法機關處理的有關責任人

1.楊某某,盛世麗水洗浴會館負責人,涉嫌重大責任事故罪,于2015年7月1日經(jīng)西青區(qū)人民檢察院批準由公安西青分局執(zhí)行逮捕。

2.任某某,搭建彩鋼房和拆除承重墻的施工方負責人,涉嫌工程重大安全事故罪,于2015年6月29日被公安西青分局立案偵查并采取刑事拘留的強制措施(現(xiàn)上網(wǎng)追逃)。

(二)建議給予處分的責任人員

依據(jù)《中華人民共和國消防法》、《行政機關公務員處分條例》(國務院令第495號)、《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國家安全監(jiān)管總局第11號令)的有關規(guī)定,建議對下列人員予以處分:

1.秦某某,中共黨員,天津市友誼食品冷凍廠法定代表人,對事故的發(fā)生負有主要管理責任,建議給予其撤銷天津市友誼食品冷凍廠廠長職務處分。

2.方某某,中共黨員,2010年3月起負責西青區(qū)李七莊街建設管理辦公室全面工作,在建設行政監(jiān)管上負有直接責任。建議給予其撤銷副主任科員職級處分,降為科員。

3.俞某,中共黨員,2011年7月起任西青區(qū)李七莊街辦事處副主任,分管街辦企業(yè),對事故的發(fā)生負有主要領導責任。建議給予其行政記過處分。

4.楊某某,中共黨員,2013年10月起任西青區(qū)李七莊街辦事處副主任,負責違章建設的巡控和拆違工作,在建設行政監(jiān)管上負有主要領導責任。建議給予其行政記大過處分。

5.趙某某,中共黨員,2013年8月起任西青區(qū)城市管理綜合執(zhí)法局四大隊負責人、副隊長,負責李七莊街城市管理綜合行政執(zhí)法全面工作,對事故的發(fā)生在城市管理綜合行政執(zhí)法監(jiān)管上負有直接責任。建議給予其降級處分;

6.白某某,中共黨員,2011年6月調(diào)到西青區(qū)城市管理綜合執(zhí)法局四大隊李七莊中隊,20l2年9月至2013年8月負責李七莊街城市管理綜合行政執(zhí)法全面工作,對事故的發(fā)生在城市管理綜合行政執(zhí)法監(jiān)管上負有直接責任。建議給予其降級處分。

7.楊某,中共黨員,2013年12月任西青區(qū)城市管理綜合執(zhí)法局第四大隊隊長,負責第四大隊全面工作,對事故的發(fā)生在城市管理綜合行政執(zhí)法監(jiān)管上負有主要領導責任。建議給予其行政記過處分。

8.趙某,中共黨員,2013年至今任西青區(qū)公安消防支隊防火監(jiān)督處參謀,負責李七莊街消防工作,對事故的發(fā)生在消防安全監(jiān)管上負有直接責任。建議給予其行政記過處分。

9.陳某,中共黨員,2012年7月任天津市公安消防總隊驗收處副處長,2014年6月起任西青區(qū)公安消防支隊防火監(jiān)督處處長,負責防火處全面工作,對事故的發(fā)生在消防安全監(jiān)管上負有主要領導責任。建議給予其行政警告處分。

(三)對相關責任人員和單位給予處理的其他建議

1.張某某,中共黨員,2011年7月起任西青區(qū)李七莊街道辦事處主任,對事故的發(fā)生負有重要領導責任。建議對其實施誡勉談話。

2.依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定,由市安全監(jiān)管局對天津市友誼食品冷凍廠處以70萬元人民幣的行政處罰;對其法定代表人秦某某處以2014年度年收入40%的罰款,共計人民幣1.5715萬元。

3.對于在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的西青區(qū)公安部門、市場和質(zhì)量監(jiān)管部門、衛(wèi)生部門工作中存在的問題,責成公安西青分局、西青區(qū)市場和質(zhì)量監(jiān)管局、西青區(qū)衛(wèi)生局按照有關規(guī)定對有關責任人員予以處理,并將處理結(jié)果報市安全監(jiān)管局備案。

4.責成西青區(qū)李七莊街道辦事處、西青區(qū)城市管理綜合執(zhí)法局、公安西青消防支隊、分別向西青區(qū)人民政府作出深刻書面檢查。

5.責成西青區(qū)人民政府向天津市人民政府作出深刻書面檢查。

五、事故防范措施建議

(一)切實整改違法行為,嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任。天津市友誼食品冷凍廠要嚴格履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的法定職責,加強對自有房屋租賃的管理,全面排查承租的單位和個人是否具備安全生產(chǎn)條件及相應資質(zhì)、是否簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或者在租賃合同中約定了各自的安全生產(chǎn)管理職責,強化對承租單位和個人生產(chǎn)經(jīng)營行為的監(jiān)督檢查,切實消除各類安全隱患,加強對廠區(qū)內(nèi)承租單位和個人所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理,依法履行安全生產(chǎn)主體責任。

(二)強化對下屬生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全管理,認真履行屬地各項管理職責。西青區(qū)李七莊街道辦事處要深刻汲取事故教訓,加強對下屬生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)工作的監(jiān)督檢查,積極督促其嚴格按照國家和我市安全生產(chǎn)工作要求,認真履行法定職責,切實做好各項安全管理工作,尤其是要督促其做好自有房屋對外租賃和生產(chǎn)經(jīng)營項目外包過程中的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理工作。李七莊街道辦事處要嚴格履行屬地各項工作責任,消除監(jiān)管的死角和盲區(qū),街道辦事處各部門要各司其職、各負其責,加強檢查和巡查力度,對不具備安全生產(chǎn)條件、違法違規(guī)的生產(chǎn)經(jīng)營建設行為,要堅決依法予以查處,自身不具備執(zhí)法職能的部門要主動向上級行業(yè)主管部門匯報相關情況,移交相關監(jiān)督檢查資料,積極配合行業(yè)主管部門查處非法違法行為,采取有效措施切實消除非法生產(chǎn)經(jīng)營建設行為。

(三)嚴厲打擊非法生產(chǎn)經(jīng)營建設行為,有效遏制事故發(fā)生。西青區(qū)人民政府要痛定思痛,積極督促屬地政府、市場監(jiān)管、衛(wèi)生、公安、消防、規(guī)劃和城市綜合執(zhí)法等單位認真履行工作職責,在全區(qū)范圍內(nèi)集中開展打擊非法生產(chǎn)經(jīng)營建設行為的專項行動,區(qū)政府要高度重視、周密部署,各部門要密切配合、無縫對接,對非法生產(chǎn)經(jīng)營建設行為的打擊要做到全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效。不但要嚴厲打擊新建建筑物的非法建設行為,對轄區(qū)內(nèi)已建成的非法建筑物也應嚴厲打擊,特別是生產(chǎn)經(jīng)營單位和個人用于生產(chǎn)、經(jīng)營的非法建筑物,繼續(xù)保持高壓態(tài)勢,該停產(chǎn)整頓的要堅決停產(chǎn)整頓,該關閉取締的要堅決關閉取締,并嚴厲追究責任,有效遏制事故的發(fā)生。