2016年9月28日12時30分，遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司梅河煤礦四井11101-2備用采煤工作面下出口發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失65萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《煤礦安全監(jiān)察條例》等有關規(guī)定，成立了由吉林煤礦安全監(jiān)察局遼源監(jiān)察分局正處級監(jiān)察專員、副局長王炎君任組長、梅河口市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、梅河口市工信局（行業(yè)管理部門）、梅河口市監(jiān)察局、梅河口市總工會、梅河口市公安局等部門人員參加的遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司梅河煤礦四井“9.28”機械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請了梅河口市人民檢察院派員參加。

事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、收集相關資料和技術分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故單位及有關責任人員的處理建議和事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故單位概況

（一）事故礦井概況

1.梅河煤礦基本情況

梅河煤礦隸屬遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司，地處梅河口市紅梅鎮(zhèn)境內(nèi)。該礦始建于1966年，共有六對井口，核定能力397萬噸/年?，F(xiàn)有二、四井共兩對井口，核定能力為142萬噸/年。

2.梅河煤礦四井基本情況

遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司梅河煤礦四井，位于梅河口市紅梅鎮(zhèn)，隸屬于梅河煤礦，四井距礦本部5km，礦區(qū)鐵路專用線與沈吉線黑山頭火車站相連，距梅河口市火車站15km。

梅河煤礦四井屬于國有重點，礦井于1974年1月建井，1979年10月1日移交生產(chǎn)，原設計生產(chǎn)能力為21萬噸/年，后經(jīng)采煤方法、運輸系統(tǒng)、通風系統(tǒng)改造，2016年礦井核定生產(chǎn)能力為50萬噸/年。礦井開拓方式為片盤斜井，兩條斜井入風，一條立井回風；主要生產(chǎn)水平布置在-300m水平；11101采區(qū)為下山開采，布置11101-1采煤工作面和11101-2備用采煤工作面，11101-1采煤工作面開采走向剩余55m，工作面長度34.5m；11101-2備用采煤工作面走向長度155m，工作面長度26.5m。

礦井持有采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、礦長安全資格證及工商營業(yè)執(zhí)照，均在有效期內(nèi)。現(xiàn)有職工704人，下設通風、采煤、掘進、機電、運輸、巷修等段隊，安全管理機構(gòu)健全。

（二）

事故地點概況

發(fā)生事故的地點為-348m水平11101-2備用采煤工作面下出口處，該處巷道寬度3.8m、高度3.0m，采用錨網(wǎng)、錨索及U型鋼棚聯(lián)合支護。該工作面尚未安裝綜采設備，正在安裝端頭支護，端頭支護由四部邁步支架組成，現(xiàn)已安裝三部。其中遠離工作面左側(cè)的邁步支架已接頂，支架上部由兩根鋼絲繩扣栓在U型鋼棚上，支架與巷道幫之間，緊靠巷道堆放了一摞0.65m高的刮板輸送機機槽。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、搶救過程及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2016年9月28日白班，梅河煤礦機電總廠當班安裝邁步支架共出勤14人，副廠長王成組織召開班前會，并布置工作任務，其主要工作是去梅河煤礦四井11101-2備用采煤工作面下出口處安裝邁步支架。開完班前會后，工人在王成帶領下，一同坐班車從機電總廠去梅河煤礦四井。

大約9時30分到達工作面下出口后，在井下現(xiàn)場共分兩組作業(yè)，其中一組由班長范秀峰負責，帶領姜海濤、白俊杰、王剛、魏振博等四人，副廠長王成監(jiān)督這組人員作業(yè)；另一組由班長李延海負責，帶領其余六人作業(yè)，車間主任劉景春監(jiān)督這組人員作業(yè)。范秀峰帶領四名工人在工作面運輸順槽遠離工作面的一側(cè)（外側(cè)）作業(yè)，李延海帶領張井軍等六名工人在運輸順槽靠近工作面的一側(cè)（里側(cè)）作業(yè)。范秀峰等人先安裝邁步支架底座，之后組裝液壓柱。做完這些工作后，副廠長王成帶領五名作業(yè)人員開始吊裝外側(cè)邁步支架的頂梁。12時多，王成先將在現(xiàn)場指揮的帶班礦長盛有財?shù)热撕俺鲎鳂I(yè)區(qū)域內(nèi)，然后分成兩組吊裝頂梁。范秀峰、白俊杰和姜海濤一組，王成、魏振博和王剛一組，先在頂梁兩端分別綁上鋼絲繩扣，然后使用起重機（手拉葫蘆）起吊頂梁，當頂梁靠近工作面的一端吊過液壓柱的高度時，頂梁突然擺動，將站在巷道一側(cè)堆放的刮板輸送機機槽上的張井軍碰傷。

(二)事故搶救過程

事故發(fā)生后，王成立即過去察看，招呼張井軍，張井軍沒有說話。王成讓邵偉和高元忠攙扶張井軍到旁邊坐下，這時，在附近的帶班礦長盛有財看到這一情況后，立即向礦調(diào)度室匯報，并安排工人用錨桿、金屬網(wǎng)做成擔架，將張井軍抬上人車運至地面，送往梅河口市中心醫(yī)院，經(jīng)搶救無效，于9月28日16時20分死亡。

（三）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司梅河煤礦將事故情況通知遇難者家屬，并按照有關規(guī)定積極開展善后處理工作，善后處理工作已經(jīng)結(jié)束。

三、事故原因

（一）直接原因

作業(yè)人員在采煤工作面下出口安裝邁步支架，起吊頂梁過程中，頂梁傾斜、擺動，將違章進入作業(yè)區(qū)域的張井軍撞傷致死。

（二）間接原因

1.現(xiàn)場安全管理混亂，監(jiān)督不嚴格。一是未嚴格按照《四井11101區(qū)2層安裝邁步支架安全措施》的要求，在安裝邁步支架過程中，設專人進行警戒，專人觀察支架的狀態(tài)；二是作業(yè)人員未按措施要求，違章進入作業(yè)危險區(qū)域內(nèi)；三是現(xiàn)場工作指揮不力，未充分發(fā)揮班組作用，管理責任落實不明確；四是現(xiàn)場領導干部監(jiān)督檢查不力，帶班井長、帶班礦長均在現(xiàn)場，未發(fā)揮帶班作用；五是作業(yè)現(xiàn)場分兩組平行作業(yè)，責任分工不明確，安全管理不到位。

2.安全培訓、教育工作不到位。一是機電總廠工人到礦井作業(yè)，業(yè)務保安培訓、教育不夠，安裝邁步支架的工人由多個車間人員組成，部分人員安全業(yè)務知識和現(xiàn)場工作經(jīng)驗匱乏；二是礦井對機電總廠工人的安全培訓、教育也不夠，致使職工安全意識淡薄，安全思想不牢；事故發(fā)生前，作業(yè)人員違章進入作業(yè)危險區(qū)域內(nèi)，沒有人發(fā)現(xiàn)并制止，未做到自我保安和相互保安。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定這是一起責任事故。

五、事故類別

其他事故。

六、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）對事故有關責任人員的處理建議

1.張井軍，群眾，遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司梅河煤礦機電總廠工人。違章進入起吊邁步支架的作業(yè)區(qū)域內(nèi)，對這起事故負有直接責任，因在事故中死亡，免于追究。

2.范秀峰，群眾，遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司梅河煤礦機電總廠班長。未嚴格按規(guī)程措施要求進行現(xiàn)場管理，對這起事故負有重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款三千元的行政處罰。

3.王成，中共黨員，遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司梅河煤礦機電總廠副廠長，當班帶班領導。未嚴格按規(guī)程措施要求進行現(xiàn)場管理，現(xiàn)場指揮不力，對這起事故負有重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款五千元的行政處罰。

4.杜景發(fā)，中共黨員，遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司梅河煤礦四井安全井長，當班井帶班領導?，F(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位，對這起事故負有重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款三千元的行政處罰。

5.盛有財，中共黨員，遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司梅河煤礦開拓掘進副礦長，事故當班礦帶班領導。現(xiàn)場監(jiān)督管理工作不到位，對這起事故負有重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款三千元的行政處罰。

6.馬德斌，中共黨員，遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司梅河煤礦機電總廠廠長，負責機電總廠的全面工作，是安全生產(chǎn)第一責任者。安全教育工作不到位,對這起事故負有重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款三千元的行政處罰。

7.段俊杰，中共黨員，遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司梅河煤礦機電副礦長，分管機電總廠工作。業(yè)務保安培訓、教育工作不到位，安全管理工作不到位，對這起事故負有重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款二千元的行政處罰。

8.韓玉紅，中共黨員，遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司梅河煤礦安全副礦長，分管全礦的“一通三防”和安全培訓教育工作，安全教育工作不到位，安全管理工作不到位，對這起事故負有重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款二千元的行政處罰。

建議參照《安全生產(chǎn)領域違紀行為適用《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》若干問題的解釋》和《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》對上述黨員干部中存在違紀行為的給予黨政紀處分。

（二）對事故責任單位實施行政處罰的建議

遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司梅河煤礦，在安裝邁步支架過程中，安全管理工作不到位，安全教育工作不到位，致使發(fā)生事故。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十四條的規(guī)定，建議罰款35萬元。

七、事故防范措施建議

1.嚴格安全技術措施的編制、審批和貫徹落實工作，對安全措施要嚴格執(zhí)行，確保每項措施落實到位，保證作業(yè)人員的安全。

2.在特殊危險作業(yè)過程中，要設專人警戒，防止無關人員進入作業(yè)現(xiàn)場，現(xiàn)場管理人員也要認真觀察現(xiàn)場人員作業(yè)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)有人進入作業(yè)現(xiàn)場時及時制止或停止作業(yè)。

3.要充分發(fā)揮管理人員的現(xiàn)場管理作用，尤其是要落實班組長的現(xiàn)場管理責任，充分發(fā)揮風險識別和風險預控能力。

4.帶班領導加強安全管理工作力度，要認真檢查各環(huán)節(jié)、各地點、各崗位的安全狀況，尤其是隱蔽致災因素，發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)隱患，要及時采取有效措施，及時消除；加強帶班領導的作業(yè)現(xiàn)場隱患排查治理工作力度，使其真正發(fā)揮帶班作用。

5.兩個以上單位在同一區(qū)域內(nèi)作業(yè)時，必須明確安全責任，由上一級領導負責協(xié)調(diào)好安全生產(chǎn)各環(huán)節(jié)的工作。

6.加強對職工的安全教育和培訓，特別是職工的業(yè)務培訓，保證職工掌握從事行業(yè)的業(yè)務技能和