吉林省宇光營城礦業(yè)有限公司“5?12”事故調(diào)查報(bào)告

2016年5月12日10時(shí)，吉林省宇光營城礦業(yè)有限公司（礦井）-610m水平十小川回風(fēng)石門發(fā)生一起乳化液泵高壓膠管接頭崩開事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失92.35萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《煤礦安全監(jiān)察條例》等有關(guān)規(guī)定，成立了由吉林煤礦安全監(jiān)察局遼源監(jiān)察分局正處級(jí)監(jiān)察專員、副局長王炎君任組長、九臺(tái)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、九臺(tái)區(qū)監(jiān)察局、九臺(tái)區(qū)總工會(huì)、九臺(tái)區(qū)公安局等部門人員參加的吉林省宇光營城礦業(yè)有限公司“5?12”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)了九臺(tái)區(qū)人民檢察院派員參加。

事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、收集相關(guān)資料和技術(shù)分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位概況

（一）事故礦井概況

吉林省宇光營城礦業(yè)有限公司位于九臺(tái)區(qū)營城街道辦事處，吉長兩市之間，距九臺(tái)區(qū)火車站2.4公里。

吉林省宇光營城礦業(yè)有限公司原為吉林省營城煤礦，于1976年建設(shè)，1989年投產(chǎn)，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為75萬噸/年，2003年破產(chǎn)改制重組，現(xiàn)核定生產(chǎn)能力為100萬噸/年。礦井開拓方式為兩立兩斜；通風(fēng)方式為中央邊界抽出式，兩條立井入風(fēng)，兩條斜井回風(fēng)；主運(yùn)輸水平為-610m水平，通過-610m水平布置上下山開拓；布置七、八兩個(gè)采區(qū)，七采區(qū)布置一個(gè)綜采工作面即：7307綜采工作面，其走向長度400m，工作面長度80—150m，該工作面采空區(qū)防滅火主要采取注鹵水和泡沫等措施。八采區(qū)布置三個(gè)掘進(jìn)工作面。

礦井持有采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、礦長安全資格證及工商營業(yè)執(zhí)照，均在有效期內(nèi)?，F(xiàn)有職工1577人，下設(shè)生產(chǎn)、技術(shù)、安監(jiān)、通風(fēng)、采煤、掘進(jìn)、機(jī)電、運(yùn)輸、巷修、防突等科隊(duì)，安全管理機(jī)構(gòu)健全。

（二）事故地點(diǎn)概況

發(fā)生事故的地點(diǎn)為-610m水平七采區(qū)十小川乳化液泵站處，該處巷道寬度3.8m、高度3.0m，錨噴支護(hù)，乳化液泵距離巷道入口0.6m、距離巷道幫0.5m。該泵自5月7日二班開始向七采區(qū)7307工作面采空區(qū)注鹵水，5月11日防突隊(duì)作業(yè)人員向隊(duì)長尹茂林、副隊(duì)長杜金匯報(bào)，乳化液泵沒有壓力，5月12日沒有灌注鹵水。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、搶救過程及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2016年5月12日白班，防突隊(duì)當(dāng)班出勤13人，隊(duì)長尹茂林組織召開班前會(huì)，并布置工作任務(wù)。井下共分四組作業(yè)，其中一組由副隊(duì)長杜金負(fù)責(zé)，帶領(lǐng)周軍、李存幀、杜金香、張隨有四人到井下往七采區(qū)回風(fēng)順槽搬運(yùn)鉆機(jī)。

7時(shí)30分周軍等四人入井，約8時(shí)到了-610m水平十小川，約9時(shí)許在第十一小川找到了鉆機(jī)，但由于鉆機(jī)被重車夾在當(dāng)中，不能運(yùn)往七采區(qū)，于是，四個(gè)人又返回十小川。途中，李存幀、杜金香、張隨有先后去7307工作面回風(fēng)順槽接管路，周軍一人在十小川休息。約10時(shí)許，副隊(duì)長杜金招呼周軍去試泵。杜金在前面先去啟動(dòng)乳化液泵，周軍跟在后面，他看見杜金啟動(dòng)完乳化液泵之后就往泵的方向走了。當(dāng)周軍走到裝鹵水的水箱位置時(shí)，聽到“砰”的一聲，看見杜金突然倒在乳化液泵旁，周軍過去看到杜金腹部受傷，乳化液泵的高壓膠管彈了出來，他立即跑到開關(guān)處停止了乳化液泵。

(二)事故搶救過程

事故發(fā)生后，周軍急忙去采區(qū)找人，在去往七采區(qū)的鐵梯處見到隊(duì)長尹茂林，周軍告訴尹茂林，杜金被高壓膠管打傷了，接著兩人一起趕到事故地點(diǎn)查看情況。然后，尹茂林用開關(guān)旁邊的電話向調(diào)度室進(jìn)行匯報(bào)，說井下傷人了，趕緊派一輛人車。隨后尹茂林又招呼在回風(fēng)順槽作業(yè)的張隨有，三人一起將杜金抬到人車運(yùn)至地面。在地面等待的救護(hù)車將杜金送到九臺(tái)區(qū)人民醫(yī)院，經(jīng)搶救無效，于5月12日11時(shí)15分死亡。

（三）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，吉林省宇光營城礦業(yè)有限公司將事故情況通知遇難者家屬，并按照有關(guān)規(guī)定積極開展善后處理工作，善后處理工作已經(jīng)結(jié)束。

三、事故原因

（一）直接原因

試泵人員在試泵過程中，由于泵內(nèi)液體壓力增高，高壓出口插座的U型卡槽磨損嚴(yán)重，導(dǎo)致U型卡失效，高壓膠管彈出，將試泵人員打傷致死。

（二）間接原因

1、機(jī)電設(shè)備定期檢修維護(hù)工作不力，致使對(duì)高壓膠管接頭處的插座、U型卡長時(shí)間磨損嚴(yán)重未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，埋下了事故隱患；

2、安全技術(shù)措施針對(duì)性不強(qiáng)。措施中沒有明確乳化液泵的使用和管理，對(duì)使用高壓乳化液泵防火注鹵水潛在的隱蔽危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不夠；

3、安全管理工作不到位。一是作業(yè)人員違反操作規(guī)程，沒有經(jīng)過培訓(xùn)并取得乳化液泵司機(jī)證，擅自開啟乳化液泵；二是乳化液泵管理和使用部門之間分工不明確，職責(zé)落實(shí)不到位；

4、對(duì)職工安全教育不到位。職工的安全意識(shí)淡薄，安全思想不牢，未做到自我保安和相互保安。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定這是一起責(zé)任事故。

五、事故類別

其他事故。

六、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1、杜金，群眾，吉林省宇光營城礦業(yè)有限公司防突隊(duì)副隊(duì)長，事故當(dāng)班防突隊(duì)帶班領(lǐng)導(dǎo)。違反操作規(guī)程，沒有經(jīng)過培訓(xùn)并取得乳化液泵司機(jī)證，擅自開啟乳化液泵，對(duì)這起事故負(fù)有主要責(zé)任，因在事故中死亡，免于追究。

2、甘會(huì)軍，中共黨員，吉林省宇光營城礦業(yè)有限公司防突隊(duì)技術(shù)員，負(fù)責(zé)防突隊(duì)的技術(shù)工作。制定的7307采煤工作面防滅火措施中設(shè)備使用和管理不明確，對(duì)這起事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款三千元的行政處罰。

3、尹茂林，中共黨員，吉林省宇光營城礦業(yè)有限公司防突隊(duì)隊(duì)長，分管防突隊(duì)的安全生產(chǎn)工作，是防突隊(duì)安全生產(chǎn)第一責(zé)任者。安全教育不到位，安全管理工作不到位，對(duì)使用的機(jī)電設(shè)備維護(hù)工作不力，對(duì)這起事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款五千元的行政處罰。

4、朱傳華，中共黨員，吉林省宇光營城礦業(yè)有限公司通風(fēng)副總，負(fù)責(zé)一通三防的技術(shù)工作。7307采區(qū)防滅火措施審批把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)這起事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款三千元的行政處罰。

5、林玉峰，中共黨員，吉林省宇光營城礦業(yè)有限公司安全副總，負(fù)責(zé)安全管理技術(shù)工作。7307采區(qū)防滅火措施安全管理審批把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)這起事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款三千元的行政處罰。

6、宋慶文，中共黨員，吉林省宇光營城礦業(yè)有限公司工會(huì)主席，事故當(dāng)班礦帶班領(lǐng)導(dǎo)。安全管理工作不到位，對(duì)這起事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款六千元的行政處罰。

7、李長春，中共黨員，吉林省宇光營城礦業(yè)有限公司機(jī)電礦長，負(fù)責(zé)機(jī)電運(yùn)輸工作。安全教育不到位，安全管理工作不到位，機(jī)電設(shè)備定期檢修工作不力，對(duì)這起事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款六千元的行政處罰。

8、周興，中共黨員，吉林省宇光營城礦業(yè)有限公司技術(shù)副總工程師（代理總工程師），分管技術(shù)工作。7307采區(qū)防滅火措施審批把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)這起事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款六千元的行政處罰。

9、吳樹臣，中共黨員，吉林省宇光營城礦業(yè)有限公司安全礦長，負(fù)責(zé)安全培訓(xùn)和教育工作。安全教育不到位，安全管理工作不到位，對(duì)這起事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款六千元的行政處罰。

10、于大河，中共黨員，吉林省宇光營城礦業(yè)有限公司礦長（總經(jīng)理），負(fù)責(zé)全礦的安全生產(chǎn)工作，是安全生產(chǎn)第一責(zé)任者。安全教育不到位,安全管理工作不到位，對(duì)這起事故負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十八條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予上一年年收入（57662元）30%的行政處罰，共計(jì)罰款17298.6元。

建議參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違紀(jì)行為適用《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》若干問題的解釋》對(duì)上述黨員干部中存在違紀(jì)行為的給予黨紀(jì)處分。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位實(shí)施行政處罰的建議

吉林省宇光營城礦業(yè)有限公司，制定的安全技術(shù)措施針對(duì)性不強(qiáng)，安全管理工作不到位，安全教育不到位，致使發(fā)生事故。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十四條的規(guī)定，建議罰款35萬元。

七、事故防范措施建議

1、嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制，做到分工明確，