琿春英明礦業(yè)有限公司英華煤礦“5?13”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告

2017年5月13日7時(shí)10分，琿春英明礦業(yè)有限公司英華煤礦（以下簡稱“英華煤礦”）3202采煤工作面發(fā)生一起運(yùn)輸事故，死亡1人，直接經(jīng)濟(jì)損失80.2萬元。

事故發(fā)生后，延邊州政府高度重視，副州長周金星作出批示：“琿春市要妥善處理善后工作。各縣市要深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，切實(shí)強(qiáng)化安全隱患排查，堅(jiān)決杜絕同類事故發(fā)生?！爆q春市副市長孫世福趕赴事故現(xiàn)場，要求琿春市所屬地方煤炭企業(yè)立即停產(chǎn)，開展為期兩天的隱患排查活動(dòng)，堅(jiān)決杜絕此類事故再次發(fā)生，保證礦井安全生產(chǎn)。吉林煤礦安全監(jiān)察局延邊監(jiān)察分局、琿春市總工會(huì)、琿春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、琿春市監(jiān)察局、琿春市公安局等有關(guān)單位接到事故報(bào)告先后趕到事故礦井開展事故現(xiàn)場勘查工作。

5月14日，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《煤礦安全監(jiān)察條例》等法律法規(guī)規(guī)定，依法成立了由吉林煤礦安全監(jiān)察局延邊監(jiān)察分局副監(jiān)察專員張喜才任組長，琿春市總工會(huì)、琿春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、琿春市監(jiān)察局、琿春市公安局為成員單位的英華煤礦“5?13”運(yùn)輸事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”)，并邀請(qǐng)琿春市人民檢察院參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘查，調(diào)查取證和技術(shù)分析，查清了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故單位和有關(guān)責(zé)任者的處理建議及事故防范和整改措施，報(bào)告如下：

一、礦井基本情況

（一）礦井概況

英華煤礦位于琿春市板石鎮(zhèn)板石村境內(nèi)，私營企業(yè)，礦井證照齊全均在有效期內(nèi)。2008年12月礦井核定生產(chǎn)能力為13萬噸/年。今年截止5月13日共生產(chǎn)原煤2.63萬噸。

該礦井為雙斜井片盤開拓，中央并列抽出式通風(fēng)，主井入風(fēng)兼提升煤炭，副井回風(fēng)兼輔助提升?，F(xiàn)生產(chǎn)水平為-165米，布置有一個(gè)3202采煤工作面和3207運(yùn)輸巷及3207回風(fēng)巷兩個(gè)掘進(jìn)工作面。

該礦設(shè)有礦長1人,技術(shù)副礦長、安全副礦長、機(jī)電副礦長、生產(chǎn)副礦長各1人。礦井設(shè)有生產(chǎn)技術(shù)科、安檢科、采煤隊(duì)、掘進(jìn)隊(duì)等7個(gè)職能科室和生產(chǎn)區(qū)隊(duì)。安管科設(shè)有1名科長和7名安全檢查員。全礦現(xiàn)有從業(yè)人員165人，其中特種作業(yè)人員55人，采掘區(qū)隊(duì)分3班作業(yè)。

（二）發(fā)生事故的工作面情況

3202采煤工作面于2015年11月開始施工，走向長度為619米，工作面長度為149米，采高1.6-2.0米。2016年12月對(duì)工作面進(jìn)行了改造，掘送一條中順將該工作面分為上、下兩段，形成對(duì)拉工作面，上工作面為炮采工作面，長度59米，下工作面為普采工作面，長度90米，使用MG100/110-TWD型采煤機(jī)落煤，工作面安設(shè)SGZ630/90型刮板輸送機(jī)運(yùn)煤,設(shè)計(jì)最大控頂距3.6米，最小控頂距2.8米，排距0.8米，柱距0.4米，循環(huán)進(jìn)度為0.8米，采用1.8米單體液壓支柱與長度2.8米的π鋼梁配套支護(hù)，長壁后退式全部垮落法管理頂板。運(yùn)輸順槽使用1臺(tái)SGB420-30型刮板輸送機(jī)和PDL-80帶式輸送機(jī)。運(yùn)輸、回風(fēng)順槽均采用錨桿錨網(wǎng)聯(lián)合支護(hù)。

該礦編制的《3202采煤工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定，普采工作面的采煤工藝是：使用單滾筒采煤機(jī)先割頂煤，在采煤機(jī)后5米隔架串梁同時(shí)鋪設(shè)鐵絲網(wǎng)，往返割底煤。底煤割完后，在采煤機(jī)后15米推移刮板輸送機(jī)，并將頂梁串齊并打設(shè)靠幫柱，完成一次循環(huán)截割作業(yè)，支護(hù)作業(yè)時(shí)停止刮板輸送機(jī)運(yùn)行。當(dāng)頂板破碎或有周期壓時(shí)，根據(jù)頂板情況，割頂煤長度不得超過50米。

二、事故經(jīng)過及搶險(xiǎn)、善后和應(yīng)急處置評(píng)估情況

（一）事故簡要經(jīng)過

2017年5月12日16點(diǎn)班，全礦入井49人，采煤隊(duì)當(dāng)班出勤30人。19時(shí)30分入井，20時(shí)左右作業(yè)人員到達(dá)工作面，班長郭子榮帶領(lǐng)10人去炮采面作業(yè)，副班長李志有帶領(lǐng)18人在普采面作業(yè)，采煤機(jī)停在距離下出口10米位置，處于向中順槽方向割煤狀態(tài)，李志有帶領(lǐng)工人首先對(duì)工作面進(jìn)行了維護(hù)（掛鐵網(wǎng)、竄頂梁、打幫柱）。21時(shí)許，維護(hù)作業(yè)結(jié)束后，開始向中順方向割煤、移溜、支護(hù)作業(yè)了40m，之后機(jī)組司機(jī)付常方未按規(guī)程要求操作采煤機(jī)，直接一次性割底煤14米，頂煤自然跨落下來，13日凌晨6時(shí)許，付常方停止了采煤機(jī)和刮板輸送機(jī)，李志有帶領(lǐng)支護(hù)工李現(xiàn)偉、李溫華、錢仕彬、林依祿六人一起鋪鐵絲網(wǎng)，串頂梁等支護(hù)作業(yè)，支護(hù)至距離截割位置8.8米處時(shí)，因煤壁垮落片幫嚴(yán)重，頂梁無法串到位。錢仕彬和李現(xiàn)偉串的頂梁沒有接頂，有1片鋪設(shè)的鐵絲網(wǎng)懸吊在鋼梁下。支護(hù)作業(yè)停止后，采煤機(jī)返回裝煤，李志有、李溫華、劉進(jìn)平、林依祿四人便回到采煤機(jī)滾筒前方去休息，李現(xiàn)偉和錢仕彬沒有走，二人坐在人行道上休息。7時(shí)10分，采煤機(jī)開始向中順方向行進(jìn)裝煤，李現(xiàn)偉距離采煤機(jī)尾部1米左右，錢仕彬距離4米左右，這時(shí)錢仕彬看見李現(xiàn)偉起身跨越刮板輸送機(jī)進(jìn)入工作面煤壁側(cè)，倒在刮板輸送機(jī)上，錢仕彬便喊付常方快停刮板輸送機(jī)，見付常方?jīng)]有聽見，便跑到采煤機(jī)處，按了閉鎖開關(guān)將采煤機(jī)和刮板輸送機(jī)同時(shí)停了下來，同時(shí)喊“溜子拉人了，出事了，快來人”。付常方見刮板輸送機(jī)和采煤機(jī)滾筒突然都停了，又聽見有人喊出事了便立即跑過來，兩人發(fā)現(xiàn)李現(xiàn)偉左腿被拉進(jìn)采煤機(jī)，右手壓在刮板輸送機(jī)的刮板下面，左腹部卡在采煤機(jī)下有一處撕裂的口子在流血，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）

事故搶救過程

事故發(fā)生后，熊明金、林依祿、劉進(jìn)平、袁志祥、李溫華等人聽到喊叫聲便先后趕到采煤機(jī)尾事發(fā)地點(diǎn)，李溫華告訴李志有打電話向礦調(diào)度報(bào)告事故。付常方將采煤機(jī)往前開了半米左右，把李現(xiàn)偉壓在采煤機(jī)下的腿露出來，班長郭子榮得知出事后，帶領(lǐng)郭子平、李趣華等人也趕到現(xiàn)場，郭子榮和袁志祥用2把尖鎬撬起刮板輸送機(jī)鏈子，劉進(jìn)平拿出李現(xiàn)偉被卡住的的右手，隨后郭子榮到工作面下出口處安排工人們運(yùn)送遇難人員，錢仕彬找來了一段風(fēng)筒，大家用風(fēng)筒將李現(xiàn)偉包裹起來，運(yùn)送升井，送往琿春礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院確認(rèn)人已死亡。

（三）事故的善后情況

事故發(fā)生后，英華煤礦與遇難人員家屬進(jìn)行協(xié)商，按規(guī)定給予了賠償，5月23日善后處理工作結(jié)束。

（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估情況

事故發(fā)生后琿春市安監(jiān)局迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案同時(shí)向相關(guān)部門報(bào)告了事故情況，延邊州副州長作出批示，琿春市副市長提出具體要求；煤礦企業(yè)能夠積極組織進(jìn)行搶險(xiǎn)救援，搶險(xiǎn)救援過程中沒有發(fā)生次生災(zāi)害事故。

三、事故類別

運(yùn)輸事故

四、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

作業(yè)人員在距離采煤機(jī)尾部1米左右跨越工作面運(yùn)轉(zhuǎn)的刮板輸送機(jī)時(shí)，倒在刮板輸送機(jī)上，被刮板輸送機(jī)拉至采煤機(jī)下，擠壓致死，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.不按采煤作業(yè)規(guī)程作業(yè)?！?202采煤作業(yè)規(guī)程》規(guī)定，采煤機(jī)先割頂煤，在距離采煤機(jī)滾筒5米外進(jìn)行鋪鐵絲網(wǎng)、串頂梁等支護(hù)作業(yè)，然后在割底煤及返回后裝煤。事故當(dāng)班的出事地點(diǎn)以及大部分工作面都是先截割的底煤，頂煤自然垮落，導(dǎo)致片幫，造成支護(hù)不及時(shí)或難以支護(hù)。

2.工作面信號(hào)裝置不全。3202普采工作面刮板輸送機(jī)未安設(shè)能發(fā)出停止和啟動(dòng)信號(hào)的裝置，造成工作面出現(xiàn)緊急情況時(shí)，不能立即停止刮板輸送機(jī)。

3.安全管理存在漏洞。帶班礦長及安全檢查員事故當(dāng)班未到3202采煤工作面進(jìn)行檢查，對(duì)存在的隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以消除，對(duì)關(guān)鍵崗位重點(diǎn)場所作業(yè)人員的不安全行為，沒有進(jìn)行有效的監(jiān)督；采煤工作面只有1名采煤機(jī)司機(jī)，作業(yè)時(shí)司機(jī)在前部滾筒附近看護(hù)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，控制箱處無人看護(hù)，采煤機(jī)尾部出現(xiàn)緊急情況不能立即停止采煤機(jī)和刮板輸送機(jī)。

4.安全培訓(xùn)流于形式。新招入從業(yè)人員初次安全培訓(xùn)只安排了3天，不足72學(xué)時(shí)；有部分作業(yè)人員未經(jīng)安全培訓(xùn)上崗作業(yè)。部分培訓(xùn)合格作業(yè)人員仍不了解煤礦井下作業(yè)基本安全知識(shí)、采煤作業(yè)施工工藝及操作規(guī)程，安全意識(shí)差，自主保安能力不強(qiáng)。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定這是一起責(zé)任事故。

五、對(duì)事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.李現(xiàn)偉，支護(hù)工，負(fù)責(zé)事故當(dāng)班支護(hù)作業(yè)。違章跨越工作面運(yùn)轉(zhuǎn)的刮板輸送機(jī)，在跨越時(shí)倒在刮板輸送機(jī)上，被刮板輸送機(jī)拉至采煤機(jī)下，擠壓致死，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于本人在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

2.李志有，采煤隊(duì)副班長，負(fù)責(zé)3202普采工作面事故當(dāng)班安全生產(chǎn)工作?，F(xiàn)場管理不到位，未按照規(guī)程規(guī)定先割頂煤，后割底煤；頂梁未及時(shí)串到位，未按規(guī)程規(guī)定支護(hù)，對(duì)該起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，處2千元的罰款。

3.郭子榮，采煤隊(duì)班長，負(fù)責(zé)采煤隊(duì)事故當(dāng)班安全生產(chǎn)工作。現(xiàn)場管理不到位，發(fā)現(xiàn)刮板輸送機(jī)未安設(shè)發(fā)出停止、啟動(dòng)信號(hào)和通訊的裝置而未加制止，對(duì)該起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，處2千元的罰款。

4.徐艷華，采煤隊(duì)隊(duì)長，負(fù)責(zé)采煤隊(duì)安全生產(chǎn)工作。管理不到位，發(fā)現(xiàn)刮板輸送機(jī)未安設(shè)發(fā)出停止、啟動(dòng)信號(hào)和通訊的裝置及采煤工作面只有1名采煤機(jī)司機(jī)操作采煤機(jī)均未加制止；事故發(fā)生后，重新做點(diǎn)名冊(cè)，隱瞞下井人員情況，對(duì)該起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）、（六）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，處3千元的罰款。

5.王桂才，安全員，負(fù)責(zé)事故當(dāng)班礦井安全管理工作。工作不到位，事故發(fā)生當(dāng)班沒有到3202采煤工作面進(jìn)行安全檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除工作面存在的事故