山西陽(yáng)泉盂縣東坪煤業(yè)有限公司“9.22”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告

2019 年 9 月 22 日 17 時(shí) 50 分，山西陽(yáng)泉盂縣東坪煤業(yè)有限公司運(yùn)輸大巷 1760m 處發(fā)生一起運(yùn)輸事故，死亡 1 人，直接經(jīng)濟(jì)損失 88.8 萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，陽(yáng)泉市委市政府領(lǐng)導(dǎo)非常重視，作出重要指示。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定，山西煤礦安全監(jiān)察局陽(yáng)泉監(jiān)察分局于 9 月 23 日組織陽(yáng)泉市公安局、陽(yáng)泉市應(yīng)急管理局、陽(yáng)泉市總工會(huì)、盂縣人民政府等有關(guān)單位成立了山西陽(yáng)泉盂縣東坪煤業(yè)有限公司“9·22” 運(yùn)輸事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），同時(shí)邀請(qǐng)盂縣紀(jì)委監(jiān)委派員參加。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)、管理和綜合組。

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí) 效的基本原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、技術(shù)分析、綜合認(rèn)定， 查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定 了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議， 以及防范和整改措施。

一、 事故單位基本情況

（一） 主體企業(yè)基本情況

山西晉盂煤業(yè)(集團(tuán))有限公司（以下簡(jiǎn)稱晉盂公司）成立于2009 年 10 月，位于陽(yáng)泉市盂縣藏山北路，由盂縣人民政府出資設(shè)立并授權(quán)委托盂縣財(cái)政局履行國(guó)資出資人職責(zé)，注冊(cè)資本4.67 億元，公司性質(zhì)為國(guó)有獨(dú)資有限責(zé)任公司。2009 年 11 月經(jīng)省政府批準(zhǔn)為陽(yáng)泉市煤礦兼并重組整合的 11 個(gè)主體企業(yè)之一。該公司以煤炭為主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)，以貿(mào)易物流、生態(tài)種植養(yǎng)殖、鋁礬土開(kāi)采、旅游開(kāi)發(fā)為輔助產(chǎn)業(yè)。

該公司現(xiàn)擁有 18 個(gè)子公司。其中全資子公司為 3 個(gè)，絕對(duì)控股（股份在 51%以上）子公司 10 個(gè)，相對(duì)控股（股份低于 51%） 子公司 4 個(gè)，分公司 1 個(gè)。其中山西陽(yáng)泉盂縣東坪煤業(yè)有限公司為全資子公司。

目前該公司正常生產(chǎn)的礦井 5 座：東坪煤業(yè)（生產(chǎn)能力 120萬(wàn)噸/年）、躍進(jìn)煤業(yè)（生產(chǎn)能力 120 萬(wàn)噸/年）、石店煤業(yè)（生產(chǎn)能力 90 萬(wàn)噸/年）、路家村煤業(yè)（生產(chǎn)能力 60 萬(wàn)噸/年）、辰通煤業(yè)（生產(chǎn)能力 60 萬(wàn)噸/年）；新建礦井 1 座：坤寧煤業(yè)（生產(chǎn)能力 120 萬(wàn)噸/年）；停工停產(chǎn)礦井 4 座：興發(fā)煤業(yè)（生產(chǎn)能力 60萬(wàn)噸/年）、眾誠(chéng)煤業(yè)（生產(chǎn)能力 60 萬(wàn)噸/年）、清城煤業(yè)（生產(chǎn)能力 60 萬(wàn)噸/年）、南灣煤業(yè)（生產(chǎn)能力 90 萬(wàn)噸/年）。安全生產(chǎn)許可證證號(hào)：（晉）MK 安許可證字〔2018〕DQ019Y2B1，有效期從 2018 年 2 月 3 日至 2021 年 2 月 2 日。營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91140322680225720D，營(yíng)業(yè)期限從 2008 年 9 月 24日至 2036 年 9 月 23 日。

該公司按照《公司法》和法人治理結(jié)構(gòu)，設(shè)有董事會(huì)、黨委會(huì)、監(jiān)事會(huì)、經(jīng)理層、紀(jì)律檢查委員會(huì)、工會(huì)委員會(huì)等經(jīng)營(yíng)管理 體系和法人治理結(jié)構(gòu)。下設(shè)生產(chǎn)技術(shù)部、安全監(jiān)察部、經(jīng)營(yíng)管理 部、財(cái)務(wù)資產(chǎn)部、人力資源部、黨群工作部、法律審計(jì)部、工程管理部、行政管理部、調(diào)度指揮中心、政策研究室。

（二） 煤礦基本情況

1.礦井基本情況

山西陽(yáng)泉盂縣東坪煤業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱東坪煤業(yè)）位于陽(yáng)泉市盂縣孫莊家鎮(zhèn)東坪村，隸屬于山西晉盂煤業(yè)（集團(tuán)）有限公司，地方國(guó)有煤礦。東坪煤業(yè)前身為東坪煤礦，成立于 1957 年，2009 年由山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合領(lǐng)導(dǎo)組辦公室以晉煤[2009]73 號(hào)文核準(zhǔn)為兼并重組整合保留礦井，更名為山西陽(yáng)泉盂縣東坪煤業(yè)有限公司，山西晉盂煤業(yè)（集團(tuán)）占股份 100%。

礦井設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力 120 萬(wàn)噸/年，核定生產(chǎn)能力 120 萬(wàn)噸/ 年。井田面積 16.2251km2；井田保有煤炭資源儲(chǔ)量為 13031.7 萬(wàn)噸，可采儲(chǔ)量 3868.8 萬(wàn)噸，礦井剩余服務(wù)年限為 28 年。該礦為生產(chǎn)礦井，經(jīng)濟(jì)類型為有限責(zé)任公司。礦井安全管理機(jī)構(gòu)健全， 采掘隊(duì)組為本礦自有，銷售為集團(tuán)公司統(tǒng)一銷售。

該礦安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)健全，成立了以總經(jīng)理為首的安全生產(chǎn)委員會(huì)，設(shè)置有四部三室一中心，分別為安監(jiān)部、生產(chǎn)技術(shù)部、通風(fēng)部、機(jī)電部、調(diào)度室、地測(cè)防治水辦公室、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化辦公室、信息中心。該礦董事長(zhǎng)劉亮俊，總經(jīng)理梁衛(wèi)國(guó)，生產(chǎn)副 總經(jīng)理韓俊海，安全副總經(jīng)理王俊堂，總工程師李虎林、機(jī)電副總經(jīng)理武壯明，通風(fēng)助理張俊周。

2.礦井開(kāi)采自然條件

井田位于沁水向斜北部邊緣，太行隆起之西翼，沁水塊坳盂縣坳緣翹起帶上，區(qū)域地層總體為走向近東西向，向南傾的單斜地層，大型斷裂較少，寬緩次級(jí)褶曲較發(fā)育。許可開(kāi)采 15#煤層， 現(xiàn)開(kāi)采 15#煤，15#煤為井田穩(wěn)定可采煤層，位于太原組底部。15#煤層厚度 5.49～8.91m，平均 6.82m，含 0～4 層夾矸，結(jié)構(gòu)為簡(jiǎn)單～復(fù)雜。15#煤層直接頂K2 灰?guī)r質(zhì)細(xì)膩，屬堅(jiān)硬巖石；老頂為 K2 石灰?guī)r；底板為砂質(zhì)泥巖，平均厚度 6m。截止 2018 年底15#煤層保有儲(chǔ)量 13031.7 萬(wàn)噸。該礦為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型劃分為中等；15#煤層自然傾向性鑒定等級(jí)為Ⅲ級(jí),屬不易自燃煤層，煤塵有爆炸危險(xiǎn)性。

3.礦井各生產(chǎn)系統(tǒng)情況

（1）開(kāi)拓開(kāi)采系統(tǒng)：

礦井采用斜井開(kāi)拓，現(xiàn)布置有主斜井、副斜井、賀村回風(fēng)斜井、賈村回風(fēng)斜井 4 個(gè)井筒。井下布置有一個(gè)水平，為+820 水平。井田內(nèi)現(xiàn)有一個(gè)采區(qū)（四采區(qū)）。

15#煤層現(xiàn)布置有 1 個(gè)綜采工作面（15435 綜采工作面），2個(gè)掘進(jìn)工作面（西采區(qū)回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面、探巷 2 掘進(jìn)工作面）。采煤方法為傾斜長(zhǎng)壁式輕型液壓支架放頂煤綜采工藝，采用液壓支架支護(hù)，全部跨落法管理頂板。煤巷掘進(jìn)方式為綜掘，支護(hù)形式為棚式支護(hù)。

（2）通風(fēng)系統(tǒng)：

礦井通風(fēng)方式為分區(qū)對(duì)角式，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式。進(jìn)風(fēng)井為主斜井、副斜井；回風(fēng)斜井為賀村回風(fēng)井、賈村回風(fēng)井。賀 村回風(fēng)斜井安裝兩臺(tái)FBCDZ-8-No25 型防爆軸流對(duì)旋式主要通風(fēng)機(jī),一臺(tái)運(yùn)行，一臺(tái)備用；賈村回風(fēng)斜井安裝 FBCDZ-6-No17B 型防爆軸流對(duì)旋式主通風(fēng)機(jī)兩臺(tái),一臺(tái)運(yùn)行，一臺(tái)備用。

（3）供電系統(tǒng)：

地面工業(yè)廣場(chǎng)改擴(kuò)建了 35/6kV 變電站一座，一回 35kV 電源架空引自秀水站 110kV 變電站 35kV 出線，另一回 35kV 電源架空引自溫池站 220kV 變電站 35kV 出線。由地面 35kV 變電站以雙回路 6kV 電壓供井下用電。副井井底建有一座中央變電所，運(yùn)輸大巷設(shè)有區(qū)域變電所、采區(qū)變電所，以上變電所都采用 6kV 雙回路供電，其中區(qū)域變電所（660V）為運(yùn)輸大巷三部膠帶輸送機(jī)、四 采區(qū)運(yùn)輸上山、運(yùn)輸大巷 40 絞車供電；采區(qū)變電所（660V）為運(yùn)輸大巷四部、五部膠帶輸送機(jī)、西運(yùn)輸一部膠帶輸送機(jī)、西運(yùn) 輸巷絞車供電。

（4）提升運(yùn)輸系統(tǒng)：

主斜井裝備有一部 DOG-1200 型大傾角帶式輸送機(jī)，長(zhǎng)度382m，擔(dān)負(fù)原煤提升任務(wù)。副斜井安裝有 JK-2/30X 型主提升機(jī)一臺(tái)，擔(dān)負(fù)礦井矸石、材料、設(shè)備等所有輔助提升任務(wù)，并裝有型號(hào)為RJKY55-32/1800(A)供出入井人員乘坐的架空乘人裝置， 用于人員升降。井下輔助運(yùn)輸為調(diào)度絞車。

（5）排水系統(tǒng)：

礦井在副斜井井底車場(chǎng)附近設(shè)有主排水泵房和主副水倉(cāng)，井 下中央水倉(cāng)有主、副水倉(cāng)各一個(gè)，其中主水倉(cāng)容積 800 m3，副水 倉(cāng)容積 554 m3。水泵房安裝有 3 臺(tái) DA1-150×6 型離心式水泵， 一臺(tái)運(yùn)行，一臺(tái)備用，一臺(tái)檢修。礦井正常涌水量預(yù)計(jì)為 53.3m3/h， 最大涌水量預(yù)計(jì)為 93.3m3/h。

（6）安全避險(xiǎn)六大系統(tǒng)情況：

該礦建設(shè)有永久緊急避難硐室，位于運(yùn)輸大巷 2540m 處東側(cè)。礦井配有KJ70N 煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)、KJ251A 型人員定位系統(tǒng)、KT37 型無(wú)線通訊系統(tǒng)和 KTK113A 數(shù)字網(wǎng)絡(luò)廣播系統(tǒng)。供水施救系統(tǒng)和壓風(fēng)自救系統(tǒng)均在所有避災(zāi)路線配設(shè)有管路，安設(shè)了三通和閥門。 工作面配有 ZYJ 型礦用壓風(fēng)自救裝置和礦用供水施救裝置。安全避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”運(yùn)行正常。

4.礦井持證情況：

采礦許可證證號(hào)：C1400002009111220044446，有效期：2012 年 8 月 28 日至 2042 年 8 月 28 日；安全生產(chǎn)許可證證號(hào)：（晉）MK 安許證字[2018]D022Y6B2，有效期：2018 年 11 月 29 日至 2021年 11 月 28 日；營(yíng)業(yè)執(zhí)照證號(hào)：91140000563578068E，有效期：2010 年 11 月 04 日至 2042 年 8 月 28 日。

（三） 事故發(fā)生區(qū)域情況

事故發(fā)生地位于運(yùn)輸大巷 1760m 處。事故現(xiàn)場(chǎng)為電機(jī)車車場(chǎng)， 近似平巷。事故巷道斷面為矩形，寬 4m，高 3.3m。距左幫 0.2m 安裝 SPJ-1000 型帶式輸送機(jī)，帶式輸送機(jī)外輪廓尺寸 1.3m，帶式輸送機(jī)與物料車外緣間距 0.5m。巷道右側(cè)鋪設(shè)軌距 0.6m 電機(jī)車軌道，物料車右側(cè)距巷右?guī)?0.8m。巷道左幫距地 1.5m 以上懸掛 4 根電纜；巷道右?guī)途嗟?2.2m 安裝一根Ф108mm 壓風(fēng)管，電機(jī)車架空線安裝在距地 2.3m 處。

事故現(xiàn)場(chǎng)依次排列著電機(jī)車和 6 輛物料車，物料車編號(hào)為1-6。電機(jī)車型號(hào)為 ZK7-6/550,長(zhǎng) 4.4m，高 1.5m,寬 1.1m。物料車型號(hào)MLC5-6，長(zhǎng) 3.45m，寬 1.2m。物料車 1 裝有膠帶和 6m 長(zhǎng)的道軌，物料車 2 裝有膠帶輸送機(jī)托輥、木板、槽鋼等，物料車裝有風(fēng)機(jī)、開(kāi)關(guān)等。除物料車 1 外其余物料車均未超長(zhǎng)超寬。

二、 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

（一） 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

東坪煤業(yè) 2019 年 9 月 22 日早 8:00 班入井 107 人，其中綜采隊(duì) 20 人、掘進(jìn)隊(duì) 12 人、機(jī)運(yùn)隊(duì) 31 人、輔助運(yùn)輸隊(duì) 7 人、特殊工種（安全員、瓦斯員）9 人、管理人員 9 人、充采車間 9 人、其他作業(yè) 10 人。早 8:00 班帶班領(lǐng)導(dǎo)為安全副總經(jīng)理王俊堂，下午 4:00 班帶班領(lǐng)導(dǎo)為總經(jīng)理助理兼機(jī)電運(yùn)輸部部長(zhǎng)周建斌。

9 月 22 日 7 時(shí) 30 分，坑口副主任兼輔助運(yùn)輸隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)侯彥明組織班前會(huì)，參會(huì)的有輔助運(yùn)輸隊(duì)班長(zhǎng)兼安全員趙建生，絞車工韓玉清，運(yùn)料工王金旺、韓建華、韓俊峰、王保華，信號(hào)工楊兵海。會(huì)上侯彥明安排了本班的工作：先將 2 輛料車和 2 輛空車從地面下放到 15435 綜采工作面。15435 綜采工作面進(jìn)風(fēng)順槽、回風(fēng)順槽另外各有 1 輛空車，用 6 輛車將 15435 綜采工作面進(jìn)風(fēng)順槽、回風(fēng)順槽的軌道、膠帶和探二掘進(jìn)工作面的開(kāi)關(guān)、風(fēng)機(jī)、過(guò)橋以及沿線鐵皮、木料等雜物回收到地面。然后侯彥明和趙建生相繼強(qiáng)調(diào)了當(dāng)班的安全注意事項(xiàng)。

班前會(huì)開(kāi)完后，放料工王保華和信號(hào)工楊兵海先下到井下準(zhǔn)備接車，侯彥明等人在地面裝料車。10 時(shí)左右侯彥明、趙建生帶領(lǐng)工人裝起 2 輛料車，連同 2 輛空車一起下井。在西回風(fēng)順槽口當(dāng)班工作人員分了兩撥，侯彥明帶著韓建華、王保華去了15435 綜采工作面回風(fēng)順槽裝卸，趙建生帶領(lǐng)王金旺、韓俊峰、楊兵海、韓玉清去了 15435 綜采工作面進(jìn)風(fēng)順槽裝卸料。14 時(shí)左右進(jìn)風(fēng)順槽的工作人員卸料完畢，往回返，同時(shí)沿路回收材料。14 時(shí) 40 分左右回風(fēng)順槽材料全部裝車，侯彥明上井，準(zhǔn)備到坑口值班室值班。15 時(shí)左右兩撥工人在 40 絞車房匯合，6 輛料車每3 輛一組，用絞車交替往井口方向運(yùn)送。

現(xiàn)場(chǎng)人員到達(dá)最后 1 臺(tái)絞車處時(shí)，趙建生安排楊兵海到停車場(chǎng)處設(shè)警戒，大約五六分鐘，楊兵海發(fā)出可以開(kāi)機(jī)信號(hào)，絞車將 3 輛料車下放到停車場(chǎng)，運(yùn)料工跟著料車壓阻車器。料車到位后， 楊兵海發(fā)出到位信號(hào)收絞車鋼絲繩，運(yùn)料工將阻車器復(fù)位返回絞車處。運(yùn)料工返回來(lái)后，趙建生和 4 名運(yùn)料工合力將后 3 輛料車推出來(lái)，用絞車的鋼絲繩把 3 輛料車連接好，趙建生安排絞車工韓玉清與信號(hào)工楊兵海聯(lián)系，看是否可以放車。絞車工韓玉清聯(lián)系了信號(hào)工楊兵海，楊兵海用信號(hào)回復(fù)可以放車。絞車工韓玉清就將最后 3 輛料車往停車場(chǎng)