石嘴山國馬科技股份有限公司正義關(guān)煤礦

“3·22”運輸事故調(diào)查報告

2019年3月22日21時許，石嘴山國馬科技股份有限公司正義關(guān)煤礦(以下簡稱正義關(guān)煤礦)四采區(qū)二隊后山排土場發(fā)生一起運輸事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失150.5萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，寧夏煤礦安全監(jiān)察局銀北監(jiān)察分局聯(lián)合石嘴山市應(yīng)急管理局、石嘴山市總工會、石嘴山市公安局、石嘴山市惠農(nóng)區(qū)應(yīng)急管理局、石嘴山市公安局惠農(nóng)分局等有關(guān)部門成立事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅持“實事求是、尊重科學(xué)”的原則，通過查閱資料、現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，查明了事故性質(zhì)，認(rèn)定了事故責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）煤礦概況

1.煤礦基本情況

正義關(guān)煤礦位于石嘴山市惠農(nóng)區(qū)正義關(guān)溝，屬于股份制企業(yè)，礦長為劉言忠，開采方式為露天開采。1988年6月建礦，8月正式投產(chǎn)，2012年經(jīng)自治區(qū)工信委核定年生產(chǎn)能力260萬噸。礦區(qū)南北走向長約5.463km，東西傾向?qū)捈s0.58km，面積約3.193km2。開采煤層為6煤、11煤、13煤、17煤，開采深度為煤層露頭向下50米。礦區(qū)按設(shè)計批復(fù)現(xiàn)有11個采區(qū)，18個采剝隊。

2.煤礦證照情況

證照情況見下表：

3.煤礦合作開采協(xié)議情況

石嘴山國馬科技股份有限公司(以下簡稱國馬公司)屬于股份制企業(yè)，浙江青年汽車占股70%，石嘴山市礦業(yè)集團占股30%，法人代表為龐青年。正義關(guān)煤礦屬于國馬公司的下屬煤礦，采礦權(quán)人是國馬公司。

國馬公司于2013年5月30日與吳純生簽訂了正義關(guān)煤礦四采區(qū)二隊《煤礦（采區(qū)）合作開采協(xié)議書》，有效期限為 2013年5月30日至2016年5月30日。《煤礦（采區(qū)）合作開采協(xié)議書》到期后，雙方于2016年9月19日簽訂了《煤礦（采區(qū)）合作開采協(xié)議延期的補充協(xié)議》，國馬公司與吳純生繼續(xù)合作開采。2019年6月11日，國馬公司與吳純生簽訂了《正義關(guān)煤礦

在合作開采期間，國馬公司、正義關(guān)煤礦按照協(xié)議約定，負(fù)責(zé)礦區(qū)的日常管理，并收取一定的管理費用，不參與四采區(qū)二隊人員的錄用、施工組織安排及生產(chǎn)經(jīng)營等。

4.四采區(qū)二隊生產(chǎn)經(jīng)營情況

正義關(guān)煤礦四采區(qū)位于礦田中北部，其東部與三采區(qū)相鄰，南部與與五采區(qū)相鄰，西部以原始山麓為界，北部與一采區(qū)相鄰，采區(qū)面積524479.1㎡，開采六、十一、十三煤層。四采區(qū)二隊布置三個剝離工作面，三個采煤工作面，采區(qū)自行組織人員和機械設(shè)備施工作業(yè)，2017年2月份至今長期處于停產(chǎn)狀態(tài)。

四采區(qū)二隊2017至2019年共銷售歷年生產(chǎn)的存煤99747.03噸，其中2019年共銷售存煤12388.15噸。

5.煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)情況

正義關(guān)煤礦林地占用手續(xù)于2016年6月18日到期。礦井于2017年3月13日向石嘴山市安全生產(chǎn)委員會申請復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收，因林地占用手續(xù)問題，沒有通過石嘴山市安全生產(chǎn)委員會組織的復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收。2018年后一直被列為長期停工停產(chǎn)礦井。

（二）煤礦生產(chǎn)系統(tǒng)情況

正義關(guān)煤礦開采方式為露天開采，開采工藝采用單斗—卡車工藝。剝離前對煤巖體進(jìn)行預(yù)先松動爆破。采用潛孔鉆機對巖體穿孔，穿孔后在孔內(nèi)裝填巖石乳化炸藥并連接導(dǎo)線，用電起爆器引爆。

巖體松碎后，采用單斗液壓挖掘機自上而下分臺階進(jìn)行剝離，設(shè)計剝離臺階高度不大于10m，寬度不小于13m，坡面角不大于70°。用單斗液壓挖掘機進(jìn)行采裝，將煤巖裝入非公路礦用自卸卡車內(nèi)，礦用自卸卡車將煤巖經(jīng)剝離平臺運送至采場外的排土場或卸煤場排棄，裝載機完成平整、清掃工作面和排土等輔助作業(yè)。

（三）事故地點概況

四采區(qū)二隊事故排土場位于礦田西部，坡頂平臺面積2325.2㎡、平均高程為+1682m水平、最大縱坡為7°；排土場坡頂線與坡底線平均垂直高差為136m，坡面斜長236.4m，坡面角為35°；排土場坡底緊鄰寧夏賀蘭山國家級自然保護區(qū)。事故現(xiàn)場排土場排棄工作線長度50.8m，安全擋墻局部缺失、不連續(xù)，排土場下沉，無反坡，高段排土場存在沉降現(xiàn)象。由于原事故現(xiàn)場已被破壞，事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場勘查時，測得局部安全擋墻高度為0.4m,底寬0.8m,上寬0.3m，現(xiàn)場無安全警示標(biāo)識，無夜間照明設(shè)施。排土場坡底為排棄的大塊巖石，經(jīng)調(diào)查事故車輛被掩埋在坡底渣土里。

由于事故車輛被掩埋，相關(guān)參數(shù)信息參照同型號車輛提取。事故車輛是一輛非公路自卸車，型號為MT86H，長度9.07m，寬度3.45m，高度3.96m, 2017年生產(chǎn)，生產(chǎn)廠家為臨工集團濟南重機有限公司。車輛整備質(zhì)量29000kg，機器最大總質(zhì)量86000kg，發(fā)動機額定功率338KW，輪胎外徑1.3m。

（四）事故現(xiàn)場相關(guān)圖件

1.事故現(xiàn)場位置關(guān)系圖

2. 事故現(xiàn)場勘測平、剖面圖

（五）事故現(xiàn)場勘查相關(guān)照片

（1）事故發(fā)生的位置

（2）事故車輛滑落的排土場坡面

（3）與事故車輛同型號的車輛

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年3月22日晚19時許，四采區(qū)二隊車隊長張建成安排陳希瑞駕駛臨工MT86H型非公路自卸車對四采區(qū)二隊道路維修作業(yè)渣土進(jìn)行轉(zhuǎn)運排棄。21時許，陳希瑞駕駛車輛未到指定地點排棄渣土，而是將渣土轉(zhuǎn)運至指定地點北側(cè)已停用的排土場倒車排渣時，車輛從坡頂滑下，造成車毀人亡。

（二）應(yīng)急救援情況、事故匯報情況

事故發(fā)生后，其他采區(qū)一位李姓人員發(fā)現(xiàn)了車輛墜落排土場情況，3月22日21時許，電話告知了四采區(qū)二隊后勤人員張民生，張民生立即向四采區(qū)二隊負(fù)責(zé)人吳純生進(jìn)行了匯報。接到事故匯報后吳純生組織張建成、孫海東、王殿康、劉柱啟、張民生趕赴事故現(xiàn)場進(jìn)行救援，安排吳忠云準(zhǔn)備救援用的擔(dān)架和棉被等物資。

趕到事故現(xiàn)場后，吳純生和張民生下到排土場坡底尋找事故車輛和駕駛員陳希瑞，在坡底發(fā)現(xiàn)了事故車輛，車輛損毀嚴(yán)重，駕駛室車門敞開，在駕駛室和附近沒有發(fā)現(xiàn)駕駛員陳希瑞。隨后吳純生和張民生沿排土場坡面向上進(jìn)行尋找，在距排土場坡頂線向下三十米左右處發(fā)現(xiàn)駕駛員陳希瑞，頭部朝向坡底，腳部朝向坡頂，仰面躺在渣石堆里，頭腦后部出血，已經(jīng)沒有了呼吸。發(fā)現(xiàn)陳希瑞死亡后，吳純生組織人員將死者固定到擔(dān)架上，用棉被進(jìn)行遮蓋，抬到排土場上。將死者陳希瑞抬到排土場后，吳純生安排孫海東駕駛蒙CJG898長城哈弗H5轎車將死者運送至烏海市烏達(dá)區(qū)西山殯儀館，3月23日凌晨1時到達(dá)西山殯儀館。

調(diào)查顯示，事故發(fā)生后四采區(qū)二隊未向正義關(guān)煤礦、國馬公司、政府相關(guān)部門及煤監(jiān)機構(gòu)上報。

（三）善后工作情況

3月22日，死者陳希瑞老鄉(xiāng)劉柱啟同死者家屬取得了聯(lián)系，死者家屬于3月23日9時左右趕到銀川，由吳忠云駕駛車輛接到烏海市烏達(dá)區(qū)。四采區(qū)二隊負(fù)責(zé)人吳純生與死者妻子谷秀平及其他家屬進(jìn)行協(xié)商，達(dá)成了賠償協(xié)議，同意向死者家屬支付賠償金共計人民幣120萬元。3月25日晚21時16分，吳忠云通過中國農(nóng)業(yè)銀行網(wǎng)上銀行向死者妻子谷秀平兩次分別轉(zhuǎn)賬50萬元和70萬元，共計轉(zhuǎn)賬120萬元。收到賠償金后，家屬將陳希瑞遺體送回河南老家安葬。

（四）事故舉報核查情況

2019年5月1日，寧夏煤礦安全監(jiān)察局接到群眾舉報稱：“2019年3月22日晚21時左右，正義關(guān)煤礦四采區(qū)二隊后山排土場1輛運輸車輛在倒車時從排土場掉下，死亡1人”，根據(jù)《國家安全監(jiān)管總局 財政部關(guān)于印發(fā)〔安全生產(chǎn)領(lǐng)域舉報獎勵辦法〕的通知》（安監(jiān)總財〔2018〕19號）第十條第三款規(guī)定，5月5日，寧夏煤礦安全監(jiān)察局將群眾舉報線索移送至石嘴山市人民政府。

2019年5月14日，石嘴山市應(yīng)急管理局聯(lián)合寧夏煤礦安全監(jiān)察局銀北監(jiān)察分局、石嘴山市公安局惠農(nóng)公安分局趕赴正義關(guān)煤礦對群眾舉報線索進(jìn)行核查。經(jīng)查， 2019年3月22日晚21時左右，正義關(guān)煤礦四采區(qū)二隊后山排土場1輛運輸車輛在倒車時從排土場滑落，造成1人死亡，該起舉報情況屬實。

三、事故原因和類別、性質(zhì)

（一）直接原因

渣車司機在排土場排渣時，車輛從排土場滑落，是造成這起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.違規(guī)組織維修作業(yè)。正義關(guān)煤礦2017年1月20日停產(chǎn)后，于2017年3月13日向石嘴山市安委會申請復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收，因林地占用手續(xù)問題，沒有通過石嘴山市安委會復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收，2017年2月至今長期處于停產(chǎn)狀態(tài)。在未通過復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收的情況下，四采區(qū)二隊擅自違規(guī)組織道路維修作業(yè)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

2.正義關(guān)煤礦事故隱患排查制度落實不到位。四采區(qū)二隊排土場整體上“南低北高”，最大縱坡為7°，平整度差，存在排土場沉降、安全擋墻不連續(xù)，局部無安全擋墻等