2016年3月6日10時(shí)53分，吉林省吉煤集團(tuán)通化礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司（簡(jiǎn)稱通礦公司）松樹(shù)鎮(zhèn)煤礦+100m東一采區(qū)4112運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面發(fā)生重大煤與瓦斯突出事故，造成12人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1286萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，國(guó)務(wù)委員楊晶、王勇分別作出重要批示。國(guó)家安全監(jiān)管總局局長(zhǎng)楊煥寧，國(guó)家安全監(jiān)管總局副局長(zhǎng)、國(guó)家煤礦安監(jiān)局局長(zhǎng)黃玉治立即做出批示指示，并委派國(guó)家煤礦安監(jiān)局副局長(zhǎng)桂來(lái)保率工作組連夜趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故搶險(xiǎn)救援、善后處理、事故調(diào)查等工作。按照吉林省委書記巴音朝魯、省長(zhǎng)蔣超良批示指示要求，吉林省常務(wù)副省長(zhǎng)高廣濱、副省長(zhǎng)李晉修立即帶領(lǐng)吉林煤礦安監(jiān)局、省安全監(jiān)管局等有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場(chǎng)，組織指導(dǎo)事故搶險(xiǎn)救援和善后處理等工作。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《煤礦安全監(jiān)察條例》等法律法規(guī)，經(jīng)省政府同意，3月9日，依法成立了由吉林煤礦安監(jiān)局主要負(fù)責(zé)人李峰同志為組長(zhǎng)，吉林煤礦安監(jiān)局和吉林省紀(jì)委監(jiān)察廳、安監(jiān)局、公安廳、總工會(huì)及白山市政府相關(guān)人員參加的吉林省吉煤集團(tuán)通礦公司松樹(shù)鎮(zhèn)煤礦“3?6”重大煤與瓦斯突出事故調(diào)查組（簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)吉林省人民檢察院派員參加，同時(shí)聘請(qǐng)了有關(guān)專家成立專家組參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、查閱有關(guān)資料并綜合分析搶險(xiǎn)救援報(bào)告和專家鑒定報(bào)告，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、礦井基本情況

（一）礦井概況。

松樹(shù)鎮(zhèn)煤礦隸屬于吉煤集團(tuán)通礦公司，為省屬國(guó)有煤礦，位于吉林省白山市江源區(qū)松樹(shù)鎮(zhèn)境內(nèi)。1965年12月建成投產(chǎn)，設(shè)計(jì)能力為45萬(wàn)噸/年。2015年核定生產(chǎn)能力為120萬(wàn)噸/年，當(dāng)年實(shí)際生產(chǎn)原煤55.5萬(wàn)噸。

礦井采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、礦長(zhǎng)安全資格證及工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照均在有效期內(nèi)，礦長(zhǎng)辛茂臣。全礦共有職工2450人，實(shí)行早、中、晚三班作業(yè)。

礦井開(kāi)拓方式為斜井多水平分區(qū)式開(kāi)拓，全礦井共有四個(gè)水平，現(xiàn)生產(chǎn)水平為+100m（第四水平），有+100m東一采區(qū)、+100m西一采區(qū)、+100m東一補(bǔ)石門采區(qū)（準(zhǔn)備區(qū)）三個(gè)采區(qū)，共有2個(gè)采煤工作面（其中1個(gè)為回撤工作面），4個(gè)掘進(jìn)工作面。

礦井通風(fēng)方式為兩翼對(duì)角式通風(fēng)，礦井總?cè)腼L(fēng)量8625 m3/min、總排風(fēng)量9138

m3/min。采用多段式排水，雙回路供電，皮帶機(jī)運(yùn)輸及斜井串車混合提升。共有1﹟、2﹟兩個(gè)可采煤層，采煤方法為綜合機(jī)械化采煤。

礦井2003年發(fā)生煤與瓦斯突出事故后被鑒定為煤與瓦斯突出礦井，2015年測(cè)定礦井絕對(duì)瓦斯涌出量12.54m3/min，相對(duì)瓦斯涌出量8.57

m3/t，1﹟、2﹟煤層自燃傾向性等級(jí)均為II類，屬自燃煤層，煤塵具有爆炸危險(xiǎn)性，礦井地質(zhì)類型為極復(fù)雜。

根據(jù)《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》相關(guān)要求，松樹(shù)鎮(zhèn)煤礦成立配備了專門的防突機(jī)構(gòu)和人員，建立了地面低負(fù)壓、井下移動(dòng)高負(fù)壓礦井瓦斯抽采系統(tǒng)，采取了煤層瓦斯地質(zhì)綜合法區(qū)域預(yù)測(cè)、底板巖巷穿層鉆孔巷道條帶區(qū)域預(yù)抽、順層長(zhǎng)鉆孔抽采、超前排放鉆孔、井下直接測(cè)定殘余瓦斯含量進(jìn)行區(qū)域措施效果檢驗(yàn)、鉆屑瓦斯解吸法進(jìn)行工作面預(yù)測(cè)和措施效果檢驗(yàn)、反向防突風(fēng)門外遠(yuǎn)距離放炮、壓風(fēng)自救及避難硐室等兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施。

（二）事故發(fā)生地點(diǎn)情況。

2014年12月，該礦聘請(qǐng)煤科集團(tuán)沈陽(yáng)研究院有限公司對(duì)+100m水平東部采區(qū)進(jìn)行了區(qū)域突出危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)，測(cè)定結(jié)果為1﹟、2﹟煤層均有突出危險(xiǎn)，其中1﹟煤層瓦斯壓力為0.62～1.75Mpa、瓦斯含量2.91～5.63

m3/t、破壞類型為Ⅱ～Ⅴ、堅(jiān)固性系數(shù)（f）為0.35～0.92、瓦斯放散初速度（△p）為1.7～2.6。

根據(jù)該礦編制的4112運(yùn)輸巷底板穿層鉆孔抽放瓦斯的區(qū)域防突設(shè)計(jì)，自2015年9月29日至11月18日，在底板瓦斯抽采巷內(nèi)共施工預(yù)抽鉆孔23組（每組5個(gè)鉆孔）115個(gè)，施工鉆孔直徑94mm、封孔長(zhǎng)度8～10m、套管長(zhǎng)度12～18m。共劃分三個(gè)地質(zhì)單元，其中第一單元施工預(yù)抽鉆孔9組45個(gè)、第二單元施工預(yù)抽鉆孔8組40個(gè)、第三單元施工預(yù)抽鉆孔6組30個(gè)。第一單元控制區(qū)域70m，累計(jì)抽采瓦斯28753

m3，平均抽采瓦斯量0.22 m3/min，預(yù)抽瓦斯率為20.3%，測(cè)定殘余最大瓦斯含量為4.12 m3/t、殘余瓦斯壓力0.49Mpa、可解吸量為2.5812

m3/t，經(jīng)礦內(nèi)檢驗(yàn)評(píng)判合格。實(shí)際上，由于

U11火成巖巖墻伴生斷層落差發(fā)生變化，致使底板瓦斯抽采巷穿層鉆孔在事故點(diǎn)附近控制巷道下幫距離有兩個(gè)鉆孔沒(méi)有達(dá)到設(shè)計(jì)規(guī)定。

該工作面掘進(jìn)前又施工了10個(gè)（1﹟、2﹟煤層各5個(gè)）順層補(bǔ)充鉆孔進(jìn)行卸壓排放瓦斯，并規(guī)定掘進(jìn)施工前每個(gè)小班都要進(jìn)行突出危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)，預(yù)測(cè)孔為6個(gè)（1﹟、2﹟煤層各3個(gè)），孔深8～10m，只有經(jīng)預(yù)測(cè)沒(méi)有突出危險(xiǎn)后，方可進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè)。

該工作面位于向斜的南翼深部，地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜，附近有3條斷層，落差6～7m，并有火成巖侵入，屬地塹構(gòu)造。1﹟、2﹟煤層傾角均為9°～10°，平均厚度分別為3.0m和3.1m，煤層間夾石平均厚度為0.7m。

該工作面于2016年2月28日開(kāi)始施工，施工方式為放炮掘進(jìn)，沿1﹟煤層頂板施工，U型鋼棚支護(hù)，棚距0.8m，斷面12㎡，事故發(fā)生前已施工19.2m。該工作面自3月4日開(kāi)始出現(xiàn)煤體變軟和片幫現(xiàn)象，同時(shí)工作面瓦斯涌出也出現(xiàn)異常，濃度由0.09%上升到0.51%，忽大忽小，工作面施工由放炮掘進(jìn)改為手鎬掘進(jìn)，并采取打排桿子維護(hù)幫頂措施。3月5日中班、晚班和3月6日早班在沒(méi)有進(jìn)行工作面突出危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)的情況下進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè)，共架棚4架，進(jìn)尺3m。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和搶救過(guò)程

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

3月6日中班全礦入井705人，分別在4個(gè)采區(qū)的2個(gè)采煤工作面、4個(gè)掘進(jìn)工作面和其他地點(diǎn)作業(yè)。當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為該礦地測(cè)副總工程師郝正勇。該礦生產(chǎn)副礦長(zhǎng)劉洪田布置當(dāng)班工作任務(wù)。

4112運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面當(dāng)班共出勤6人，另有防突預(yù)測(cè)工1人。班長(zhǎng)宋傳洲等6人于8時(shí)30分左右到達(dá)工作面后，開(kāi)始出貨、加強(qiáng)支護(hù)、運(yùn)U型鋼棚及金屬網(wǎng)等支護(hù)材料。事故發(fā)生前，副礦長(zhǎng)劉洪田在檢查完其他兩個(gè)工作面后，來(lái)到4112運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面檢查，看到礦技術(shù)科王曉冬、劉璋、楊健3人在工作面后側(cè)用激光導(dǎo)向儀進(jìn)行導(dǎo)向定位，另外一個(gè)掘進(jìn)面工人孫洪喜到該工作面取起重機(jī)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)工作面煤體變軟，工作面迎頭右側(cè)上部片幫約300mm，當(dāng)班未進(jìn)行工作面突出危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)，便安排班長(zhǎng)宋傳洲在技術(shù)科人員完成導(dǎo)向定位后再打排桿和預(yù)測(cè)孔，并要求預(yù)測(cè)工李廣治做好預(yù)測(cè)工作，之后離開(kāi)。當(dāng)劉洪田行至第二集中上山回風(fēng)口時(shí)，遇見(jiàn)掘進(jìn)六隊(duì)書記張緒森進(jìn)入工作面，行至第一道（從外向里）防突門時(shí)遇見(jiàn)技術(shù)科主任工程師郭志信進(jìn)入工作面。大約行至+100m東一石門泵站處（距4112工作面100m）時(shí)，劉洪田突然感到背后一股沖擊波沖來(lái)，隨后看到煤塵飛揚(yáng)，自身攜帶的瓦斯報(bào)警儀報(bào)警，濃度達(dá)到極限值4%，待報(bào)警儀停止報(bào)警，煤塵稍微減弱后，立即用泵站附近的擴(kuò)音電話通知全采區(qū)撤人，然后返回4112工作面探察，在進(jìn)入第二道防突門時(shí)，看到第三道防突門已打開(kāi)，巷道里充滿了煤巖，第三道防突門口煤巖堆積高度約有1m左右，意識(shí)到發(fā)生事故了，立即趕到+100m東翼采區(qū)變電所向礦調(diào)度報(bào)告事故。

（二）事故搶救過(guò)程。

礦調(diào)度室調(diào)度值班員接到事故報(bào)告后，立即向礦長(zhǎng)辛茂臣和當(dāng)時(shí)在井下的總工程師于學(xué)洋、地測(cè)副總郝正勇、通風(fēng)副總張雪峰等人報(bào)告事故，并通知井下人員全部升井，礦救護(hù)隊(duì)入井救援，隨后按規(guī)定向當(dāng)?shù)乇O(jiān)管監(jiān)察部門報(bào)告事故。12時(shí)05分，救護(hù)隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)，與先期進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)施救人員合力將遇險(xiǎn)人員王曉冬救出，并在其附近發(fā)現(xiàn)2名遇難人員。由于突出煤巖充滿工作面巷道，第二集中上山回風(fēng)口以里5m瓦斯?jié)舛?0%，二氧化碳濃度5%，救援難度增大。

由市、區(qū)兩級(jí)黨委政府和吉煤集團(tuán)、通礦公司組成的事故搶險(xiǎn)救援指揮部迅速調(diào)集通礦公司救護(hù)大隊(duì)所屬其他救護(hù)隊(duì)陸續(xù)趕到松樹(shù)鎮(zhèn)煤礦，共有4個(gè)救護(hù)中隊(duì)的9個(gè)救護(hù)小隊(duì)參與救援。根據(jù)搶險(xiǎn)指揮部安排，救護(hù)隊(duì)員在恢復(fù)通風(fēng)、排放瓦斯后，開(kāi)始安設(shè)電話、甲烷傳感器和延長(zhǎng)刮板輸送機(jī)，于16時(shí)開(kāi)始清貨搜尋失蹤人員，至3月7日5時(shí)15分，失蹤人員全部找到，均已遇難，搶險(xiǎn)救援工作結(jié)束。

當(dāng)?shù)卣巴ǖV公司、松樹(shù)鎮(zhèn)煤礦積極開(kāi)展事故善后工作，迅速落實(shí)相關(guān)政策，遇難礦工家屬得到妥善安撫，保持了社會(huì)穩(wěn)定。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因。

4112運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面位于復(fù)雜地質(zhì)構(gòu)造帶，第一單元45個(gè)區(qū)域防突底板穿層抽采瓦斯鉆孔中，有個(gè)別鉆孔控制巷道兩幫距離不符合規(guī)定，采取的順層鉆孔補(bǔ)充防突措施未能消除工作面突出危險(xiǎn)；未執(zhí)行該礦班班都要進(jìn)行工作突出危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)要求，事故前連續(xù)3個(gè)小班未進(jìn)行工作面突出危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)；工作面出現(xiàn)煤層變軟、片幫、瓦斯忽大忽小等突出預(yù)兆后沒(méi)有認(rèn)真分析并及時(shí)采取措施；掘進(jìn)工作面片幫、漏頂誘導(dǎo)煤與瓦斯突出。

（二）間接原因。

1.礦井沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)煤礦防突規(guī)定和企業(yè)內(nèi)部防突要求。

一是沒(méi)有嚴(yán)格按照區(qū)域防突設(shè)計(jì)進(jìn)行施工。在底板瓦斯專用抽放巷中，施工的瓦斯抽采穿層鉆孔與設(shè)計(jì)存在偏差，在第一單元45個(gè)抽采鉆孔中有2個(gè)鉆孔沒(méi)有達(dá)到控制巷道兩幫至少各15m的規(guī)定范圍，不符合《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》第四十九條第一款的規(guī)定。

二是沒(méi)有落實(shí)局部防突要求。事故工作面從3月5日中班起至事故發(fā)生，連續(xù)3個(gè)班累計(jì)進(jìn)尺3m，現(xiàn)場(chǎng)防突預(yù)測(cè)工均未按規(guī)定進(jìn)行突出危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)，沒(méi)有執(zhí)行該礦班班都要進(jìn)行工作面突出危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)的要求，相關(guān)人員對(duì)此監(jiān)督檢查不力。

三是不按防突規(guī)定進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)防突預(yù)測(cè)。事故工作面自掘進(jìn)施工以來(lái)，現(xiàn)場(chǎng)防突預(yù)測(cè)工不按防突規(guī)定測(cè)定鉆孔全部鉆屑量和鉆屑瓦斯解吸指標(biāo)，填寫的《采掘工作面突出危險(xiǎn)預(yù)測(cè)記錄》與《防突預(yù)測(cè)員手冊(cè)》記錄的鉆孔深度、鉆屑瓦斯解吸指標(biāo)不一致，嚴(yán)重影響突出預(yù)測(cè)效果。

2.礦井防突安全技術(shù)管理存在漏洞。

一是未按《防治煤與瓦斯突規(guī)定》第六十九條要求，對(duì)工作面突出敏感指標(biāo)和臨界值進(jìn)行試驗(yàn)確定。

二是沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)瓦斯異常分析制度。事故前工作面瓦斯?jié)舛扔稍瓉?lái)的0.09%左右上升到0.51%，瓦斯涌出出現(xiàn)異常，忽大忽小,沒(méi)有嚴(yán)格按照該礦制定的通風(fēng)瓦斯分析制度進(jìn)行瓦斯異常分析。

三是對(duì)出現(xiàn)的突出預(yù)兆沒(méi)有及時(shí)采取有效措施。事故工作面自3月4日開(kāi)始出現(xiàn)煤層變軟和片幫現(xiàn)象，但有關(guān)人員沒(méi)有意識(shí)到這是明顯的突出預(yù)兆，更沒(méi)有及時(shí)采取停止作業(yè)、撤出人員等有效措施。

3.礦井防突安全教育培訓(xùn)不到位。

一是對(duì)復(fù)雜地質(zhì)條件下的高地應(yīng)力危害認(rèn)知不足。事故地點(diǎn)位于地塹式復(fù)雜地質(zhì)構(gòu)造區(qū)域，煤層變軟，地質(zhì)構(gòu)造應(yīng)力疊加，對(duì)這種復(fù)雜地質(zhì)條件下的高地應(yīng)力危害認(rèn)知不足，未能采取針對(duì)性消突卸壓措施。

二是防突意識(shí)淡化弱化。該礦領(lǐng)導(dǎo)層、管理層，包括技術(shù)層、執(zhí)行層，防治煤與瓦斯突出的意識(shí)淡化弱化，對(duì)復(fù)雜地質(zhì)構(gòu)造可能導(dǎo)致突出事故的敏感性不強(qiáng)，對(duì)出現(xiàn)的突出預(yù)兆麻痹大意、重視不夠。

三是防突知識(shí)和能力不足。雖然該礦按規(guī)定建立配備了相應(yīng)的防突機(jī)構(gòu)和人員，但對(duì)防治突出的有關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)理解掌握有差距，對(duì)先進(jìn)的瓦斯防治技術(shù)了解掌握不足，防治突出的技術(shù)基礎(chǔ)工作薄弱。

4.通礦公司對(duì)松樹(shù)鎮(zhèn)煤礦日常防治煤與瓦斯突出工作重視不夠，要求不嚴(yán)，隱患排查與安全管理不力，未能及時(shí)糾正該礦存在的沒(méi)有落實(shí)防突規(guī)定和要求、防突安全技術(shù)管理有漏洞、防突安全教育培訓(xùn)不到位等問(wèn)題。

5.吉煤集團(tuán)對(duì)通礦公司和松樹(shù)鎮(zhèn)煤礦區(qū)域防突措施落實(shí)、局部防突管理、消除地質(zhì)構(gòu)造威脅等工作監(jiān)督指導(dǎo)不力。

6.江源區(qū)安監(jiān)局及駐礦安監(jiān)站編制的煤礦安全監(jiān)管