2018年1月7日2時(shí)39分，長(zhǎng)春市雙陽(yáng)區(qū)姜家溝煤礦+53m水平1202采煤工作面運(yùn)輸順槽與集中溜子道三岔口處發(fā)生一起較大頂板事故，造成3人死亡，1人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失373.95萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，巴音朝魯書記和景俊海省長(zhǎng)作出重要批示，對(duì)做好事故調(diào)查處理和加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作提出了明確要求。長(zhǎng)春市人民政府、長(zhǎng)春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、吉林煤礦安全監(jiān)察局、吉林省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局以及雙陽(yáng)區(qū)人民政府等有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故搶險(xiǎn)救援和善后處理等相關(guān)工作。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《煤礦安全監(jiān)察條例》等法律法規(guī)，2018年1月8日依法成立了由吉林煤礦安全監(jiān)察局遼源監(jiān)察分局主要負(fù)責(zé)人李亞民同志為組長(zhǎng)，長(zhǎng)春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、監(jiān)察局、總工會(huì)、公安局、發(fā)改委、雙陽(yáng)區(qū)人民政府相關(guān)人員組成的長(zhǎng)春市雙陽(yáng)區(qū)姜家溝煤礦“1?7”較大頂板事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)長(zhǎng)春市人民檢察院派員參加，同時(shí)聘請(qǐng)了有關(guān)專家成立專家組參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則及“四不放過(guò)”的要求，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、查閱有關(guān)資料并綜合分析搶險(xiǎn)救援報(bào)告和專家鑒定報(bào)告，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位概況及屬地監(jiān)管情況

（一）事故礦井概況

姜家溝煤礦隸屬于長(zhǎng)春市雙陽(yáng)區(qū)長(zhǎng)嶺煤炭有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)嶺公司），為私營(yíng)股份合作制企業(yè)，位于吉林省長(zhǎng)春市雙陽(yáng)區(qū)境內(nèi)。1997年3月建成投產(chǎn)，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力2萬(wàn)噸/年，經(jīng)改造后，2011年礦井核定生產(chǎn)能力為9萬(wàn)噸/年。2013年4月至2015年9月一直處于停產(chǎn)狀態(tài)。2015年10月礦井進(jìn)入整改階段，按照《吉林省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作的實(shí)施意見》（吉政辦發(fā)〔2014〕18號(hào)）要求，經(jīng)驗(yàn)收合格后，于2017年8月3日恢復(fù)生產(chǎn)，當(dāng)年生產(chǎn)原煤3.668萬(wàn)噸。

礦井開拓方式為斜井片盤開拓，采煤方法為走向長(zhǎng)壁水平分段放頂煤，機(jī)械化開采，共有三層煤，煤層傾角46°～50°。地層中、上部為粉砂巖、凝灰質(zhì)粉砂巖、凝灰?guī)r、泥巖，局部為中～粗粒砂巖，巖石塊狀。礦井分為兩個(gè)水平，分別為+53m水平、+30m水平，現(xiàn)布置+53m水平1202　　采煤工作面和+53m水平1301采區(qū)回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面，巷道支護(hù)采用工字鋼棚支護(hù)。

礦井通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為抽出式，礦井提升方式為斜井串車提升，井下蓄電池機(jī)車運(yùn)輸。

礦井持有采礦許可證（C2200002010121120089306）、安全生產(chǎn)許可證（（吉）MK安許證字〔2016249〕）、工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照（91220112244062283C），主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證編號(hào)(220125196308023219)，均在有效期內(nèi)。

《吉林省安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室關(guān)于對(duì)列入去產(chǎn)能計(jì)劃煤礦加強(qiáng)管理的函》（吉安委辦函〔2016〕19號(hào)）規(guī)定姜家溝煤礦屬于去產(chǎn)能退出礦井，2018年1月1日起應(yīng)停產(chǎn)、關(guān)閉。2017年12月26日，吉林省安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室下發(fā)了《吉林省安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室關(guān)于決定延期退出長(zhǎng)春市雙陽(yáng)區(qū)長(zhǎng)嶺煤炭有限責(zé)任公司丁家煤礦等8處礦井的函》（吉安委辦函〔2017〕38號(hào)），確定姜家溝煤礦可延長(zhǎng)生產(chǎn)期限至2020年5月31日。姜家溝煤礦于2017年12月28日停止井下生產(chǎn)，進(jìn)行煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化驗(yàn)收準(zhǔn)備工作。

姜家溝煤礦于2018年1月2日向長(zhǎng)春市雙陽(yáng)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（以下簡(jiǎn)稱雙陽(yáng)區(qū)安監(jiān)局）呈報(bào)了長(zhǎng)春市雙陽(yáng)區(qū)姜家溝煤礦維護(hù)翻修井下巷道方案及措施。在雙陽(yáng)區(qū)安監(jiān)局備案后，該礦于1月2日三班開始組織工人進(jìn)行井下維修工作。1月6日白班，當(dāng)班帶班礦長(zhǎng)辛同彥發(fā)現(xiàn)+53米水平1202采煤工作面集中溜子道“抬棚”后第一架工字鋼棚比“抬棚”低，便安排四點(diǎn)班帶班領(lǐng)導(dǎo)王景洲處理，由于四點(diǎn)班沒(méi)時(shí)間處理，王景洲交代與他交接班的零點(diǎn)班帶班領(lǐng)導(dǎo)張文海安排處理，1月7日零點(diǎn)班翻修處理該架棚子時(shí)引發(fā)事故。

（二）事故地點(diǎn)概況

事故發(fā)生地點(diǎn)位于姜家溝煤礦+53m水平1202采煤工作面運(yùn)輸順槽與集中溜子道三岔口處。1202采煤工作面走向長(zhǎng)度55.78m，工作面長(zhǎng)度23m，煤層平均厚度8m，采用MG150-NW型采煤機(jī)落煤，ZH2000/16/23Z型整體頂梁懸移液壓支架支護(hù)頂板，運(yùn)輸順槽、集中溜子道采用SGB420/30A型刮板輸送機(jī)運(yùn)輸。2017年10月26日開始回采，2017年12月28日停止回采。運(yùn)輸順槽、集中溜子道采用工字鋼棚支護(hù)，集中溜子道為梯形巷道，上寬2.2m，下寬3.0m，凈高2m，凈斷面面積為5.2㎡。

事故發(fā)生后，+53m水平1202采煤工作面運(yùn)輸順槽與集中溜子道三岔口處頂板垮塌并冒落，冒落的煤矸堆積，冒落物破碎、松散，無(wú)大塊，沿1202采煤工作面運(yùn)輸順槽方向冒落長(zhǎng)度3m，沿集中溜子道方向冒落長(zhǎng)度3.3m，冒落物體積大約40m3，頂板冒落高度2m，冒落處鄰近支護(hù)完好。

（三）屬地監(jiān)管情況

雙陽(yáng)區(qū)安監(jiān)局2009年成立，下設(shè)煤礦監(jiān)管科，負(fù)責(zé)雙陽(yáng)區(qū)煤礦安全監(jiān)管工作。

2017年雙陽(yáng)區(qū)安監(jiān)局召開煤礦安全生產(chǎn)工作會(huì)議8次，按照年初編制的工作計(jì)劃，采取日常監(jiān)管、專項(xiàng)監(jiān)管、重點(diǎn)監(jiān)管、夜查等方式下礦檢查119礦次，先后組織開展了煤礦安全“體檢”、“瓦斯防治”、“防治水”、“機(jī)電運(yùn)輸”、“一通三防”、“打非治違”煤礦安全生產(chǎn)大檢查等專項(xiàng)整治行動(dòng)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、搶救過(guò)程及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年1月7日零點(diǎn)班，姜家溝煤礦當(dāng)班出勤33人。帶班安全副總張文海組織召開班前會(huì)，安全檢查工柴長(zhǎng)山布置工作任務(wù)。一組由班長(zhǎng)趙金光帶領(lǐng)5人到+53m水平1202采煤工作面集中溜子道翻修“抬棚”后的第一架工字鋼棚；一組6人到+53m水平1202采煤工作面集中溜子道鋪下水管；一組7人到+30m水平右二層回風(fēng)巷拉底。

23時(shí)50分，張文海、柴長(zhǎng)山、趙金光等人一起乘斜井人車入井。到達(dá)翻修地點(diǎn)后，趙金光安排工人先把上一班翻棚留下煤、矸裝車運(yùn)走，運(yùn)完后開始翻修第一架工字鋼棚。張文海向趙金光安排了施工順序，簡(jiǎn)單說(shuō)明注意事項(xiàng)后就離開了。趙金光觀察頂板，發(fā)現(xiàn)三岔口處“抬棚”的4根“竄梁”完好，但“竄梁”下無(wú)加強(qiáng)支護(hù)，于是他安排工人先在“竄梁”下靠煤幫600mm的位置打了3根單體液壓支柱。

隨后，趙金光安排工人把工字鋼棚與“抬棚”中間頂板的金屬網(wǎng)剪開，從頂板大約放出半噸的煤、矸，然后帶領(lǐng)工人掛金屬網(wǎng)，竄剎桿。1時(shí)45分左右，張文?；氐椒拮鳂I(yè)地點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)“抬棚”上頂板比較破碎，有冒頂?shù)奈ｋU(xiǎn)，于是要求趙金光繼續(xù)加強(qiáng)支護(hù)，之后又離開了作業(yè)地點(diǎn)。

張文海走后，趙金光安排工人繼續(xù)作業(yè)，在要翻修的工字鋼棚和“抬棚”之間準(zhǔn)備用一架工字鋼棚作為臨時(shí)支護(hù)，臨時(shí)支護(hù)先用單體液壓支柱臨時(shí)支撐，再用工字鋼棚腿支撐。打完單體液壓支柱后，趙金光在集中溜子道右?guī)蛡?cè)挖棚腿窩子，工人閆冬扶工字鋼的棚腿，工人劉忠、王紅江在“抬棚”底下作業(yè)。此時(shí)，黃金林去工作面拿金屬網(wǎng)，宋連昌去風(fēng)門方向找釬子，兩人剛離開三岔口兩三米遠(yuǎn)，就聽到一聲巨響，發(fā)現(xiàn)三岔口已經(jīng)被頂板下來(lái)的煤、矸冒嚴(yán)了。

(二)事故搶救過(guò)程

事故發(fā)生后，在事故現(xiàn)場(chǎng)附近風(fēng)門處的柴長(zhǎng)山喊來(lái)張文海，張文海趕到事故地點(diǎn)查看后，回到+30m軌道巷向調(diào)度室打電話說(shuō)：“井下冒頂埋人了，通知礦長(zhǎng)下井救援”。打完電話后張文海趕回+53m水平集中溜子道和柴長(zhǎng)山等人一起將腿部被煤、矸埋住的閆冬拉了出來(lái)，隨后和其他工人一起組織救援。

雙陽(yáng)區(qū)安監(jiān)局接到事故報(bào)告后，立即向雙陽(yáng)區(qū)人民政府匯報(bào)，雙陽(yáng)區(qū)人民政府啟動(dòng)《雙陽(yáng)區(qū)煤礦安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案》，成立以雙陽(yáng)區(qū)區(qū)長(zhǎng)馬國(guó)成為組長(zhǎng)的應(yīng)急救援指揮部，迅速調(diào)集雙陽(yáng)區(qū)救護(hù)隊(duì)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援，按照應(yīng)急救援指揮部安排，5時(shí)15分，救護(hù)隊(duì)開始清貨搜尋失蹤人員，16時(shí)30分，失蹤人員全部找到，均已遇難，搶險(xiǎn)救援工作結(jié)束。

（三）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，長(zhǎng)春市雙陽(yáng)區(qū)人民政府及姜家溝煤礦積極開展事故善后工作，迅速落實(shí)相關(guān)政策，遇難礦工家屬得到妥善安撫，保持了社會(huì)穩(wěn)定。

三、事故原因

（一）直接原因

作業(yè)人員在+53m水平1202采煤工作面集中溜子道三岔口翻修作業(yè)時(shí)，對(duì)“抬棚”和“竄梁”加固強(qiáng)度不夠，頂板來(lái)壓，引發(fā)冒頂，三人被埋壓致死。

（二）間接原因

1.礦井安全檢查工未盡到工作職責(zé)。安全檢查工發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員在巷道維修時(shí)，對(duì)“抬棚”和“竄梁”加固強(qiáng)度不夠而繼續(xù)作業(yè)的違章行為未制止，且未向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

2.礦井帶班領(lǐng)導(dǎo)未及時(shí)排除事故隱患。帶班領(lǐng)導(dǎo)對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的作業(yè)地點(diǎn)可能發(fā)生冒頂?shù)纳a(chǎn)安全事故隱患未組織排除，且對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章作業(yè)的行為未制止。

3.個(gè)別安全管理人員違章指揮，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)未認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家煤礦安全生產(chǎn)相關(guān)要求，在巷道維修作業(yè)未按《煤礦安全規(guī)程》的要求制定安全措施的前提下，安排作業(yè)人員進(jìn)行巷道維修作業(yè)。

4.礦井安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作缺乏針對(duì)性。作業(yè)人員對(duì)《巷道維修工操作規(guī)程》掌握程度不夠，安全意識(shí)淡薄，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力差，未做到自我安全和相互安全。

5.礦井主要負(fù)責(zé)人對(duì)礦井的安全管理工作不到位，組織制定并實(shí)施的礦井安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃缺乏針對(duì)性,未有效防范從業(yè)人員的“三違”行為。

6.長(zhǎng)嶺公司對(duì)下屬礦井的安全管理工作未實(shí)施有效的督促檢查，對(duì)下屬礦井存在的安全管理的缺陷防控不到位。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定這是一起責(zé)任事故。

五、事故