遼源市西安區(qū)山興煤業(yè)有限責任公司

“1·29”瓦斯窒息事故調(diào)查報告

2017年1月29日1時30分，遼源市西安區(qū)山興煤業(yè)有限責任公司+180m水平1803溜子道掘進工作面發(fā)生一起瓦斯窒息事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失160.82萬元。

事故發(fā)生后，吉林煤礦安全監(jiān)察局、吉林省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局以及遼源市人民政府、西安區(qū)人民政府有關領導及時趕赴事故現(xiàn)場，指導事故救援等相關工作。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《煤礦安全監(jiān)察條例》等有關規(guī)定，于2017年1月30日依法成立了由吉林煤礦安全監(jiān)察局遼源監(jiān)察分局任組長單位，遼源市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、遼源市西安區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、遼源市西安區(qū)監(jiān)察局、遼源市西安區(qū)總工會、遼源市公安局仙城分局等部門有關人員參加的遼源市西安區(qū)山興煤業(yè)有限責任公司“1·29”瓦斯窒息事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請遼源市西安區(qū)人民檢察院派員參加，依法對事故開展調(diào)查。

事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、收集相關資料和技術鑒定，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故單位及有關責任人員的處理建議和事故防范措施建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故單位概況

（一）事故礦井概況

遼源市西安區(qū)山興煤業(yè)有限責任公司，原為吉林省遼源礦務局西安煤礦多種經(jīng)營公司小井，2006年改制為民營企業(yè),更名為遼源市西安區(qū)雙盛煤礦。2012年礦井生產(chǎn)能力核定為9萬噸/年，2014年10月該公司更名為遼源市西安區(qū)山興煤業(yè)有限責任公司。

礦井開拓方式為片盤斜井，主運輸水平為+180m水平；布置1802回采工作面和1803溜子道掘進工作面，1802回采工作面剩余走向17m，工作面長27m；1803溜子道掘進工作面設計走向長230m，現(xiàn)在施工95m。

礦井采用中央并列抽出式通風方式，主井入風，副井回風,

安裝二臺FBCDZ№12.5×22型主要通風機，一臺工作、一臺備用，目前礦井總?cè)腼L量1290 m3/min，總排風量為1340

m3/min。2014年度礦井瓦斯等級鑒定為低瓦斯礦井。瓦斯絕對涌出量0.787m3/min，礦井瓦斯相對涌出量6.538m3/t。礦井二氧化碳絕對涌出量1.01m3/min，相對涌出量8.39m3/t，自然發(fā)火傾向性為Ⅱ類（自燃），煤塵有爆炸性。

礦井持有采礦許可證（C2200002009121120050207）、安全生產(chǎn)許可證（（吉）MK安許證字[2016250]）、工商營業(yè)執(zhí)照（912204030819268831），均在有效期內(nèi)。原礦長劉海2016年12月20日辭職，投資人朱炳山指派總工程師王志暫時代理礦長。礦井現(xiàn)有從業(yè)人員104人，下設技術、安辦、通風、采煤、掘進、機電運輸、巷修等隊組。該礦于2017年1月18日開始放假。

（二）事故地點概況

事故發(fā)生在1803溜子道掘進工作面巷道內(nèi)，該巷道長度95m，采用工字鋼梯形支架支護，中寬2.5m、高度2.0m，支架間距0.8m。

掘進工作面由兩臺自動轉(zhuǎn)換對旋軸流式局部通風機供風，風機設在180主巷上方約20m全風壓處，型號為FBDN6.0/2×5.5，在工作過程中使用φ385mm風筒供風。事故發(fā)生時，該掘進工作面的局部通風機處于停風狀態(tài)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、搶救過程及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2017年1月28日23時30分左右，調(diào)度員王玉臣發(fā)現(xiàn)安全監(jiān)控系統(tǒng)顯示1803溜子道掘進工作面報警，按照礦規(guī)定，王玉臣立即通知監(jiān)測工趙貴財來礦處理。1月29日8時20分左右，趙貴財家人來礦尋找趙貴財，王玉臣才知道趙貴財仍未升井。約10時，王玉臣向井下打電話，找到通風段白班在井下巡視的范守山，讓他去1803工作面找趙貴財。大約一個小時后，王玉臣未得到范守山的消息，又向井下打電話，找到了在+150m水泵房抽水的與范守山同班的瓦斯檢查工陳立加，讓他去找人。陳立加接完電話后，就去1803溜子道掘進工作面找人。當他走到1803溜子道掘進工作面局部通風機安設位置時，看到局部通風機未開啟，就把局部通風機啟動。十多分鐘后，陳立加到掘進工作面距回風巷道口1-2米范圍內(nèi)檢查甲烷濃度0.3%，二氧化碳濃度6%。又過了十多分鐘后，檢查甲烷濃度為0，二氧化碳濃度為3%。陳立加在距掘進工作面15米處發(fā)現(xiàn)范守山趴在底板上，沒有反應。在距掘進工作面5米處發(fā)現(xiàn)趙貴財躺在底板上，也沒有反應。

(二)事故搶救過程

事故發(fā)生后，陳立加用1803溜子道掘進工作面的電話向調(diào)度員王玉臣匯報，說趙貴財和范守山都死了。這時機電段長周玉雙也來到該處，兩人到工作面發(fā)現(xiàn)趙貴財和范守山已經(jīng)死亡。周玉雙升井后向總工程師（代理礦長）王志匯報，兩人一起下井，與陳立加和王成文一同將趙貴財和范守山運至+180米井底車場。后由遼礦集團救護隊將趙貴財和范守山運到地面，送到遼礦集團總醫(yī)院，經(jīng)確認兩人已經(jīng)死亡。

（三）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，遼源市西安區(qū)山興煤業(yè)有限責任公司按照有關規(guī)定積極開展善后處理工作，善后處理工作已經(jīng)結(jié)束。

三、事故原因

（一）直接原因

1803溜子道掘進工作面局部通風機長時間停風，導致瓦斯積聚，作業(yè)人員違章進入，造成窒息死亡。

（二）間接原因

1.未嚴格執(zhí)行瓦斯檢查制度，假檢、漏檢。瓦斯檢查工未執(zhí)行巡回檢查，也未對1803溜子道掘進工作面進行瓦斯檢查，仍照常填寫瓦斯檢查手冊及日報，并向調(diào)度匯報檢查情況。

2.礦井主要負責人及安全管理人員未認真履行安全管理職責。一是放假期間未認真執(zhí)行入井帶班制度，多數(shù)帶班人員不能保證與工人同上同下；二是在放假期間未督促檢查全礦井的安全生產(chǎn)工作，未及時消除局部通風機停止運轉(zhuǎn)導致瓦斯積聚的安全隱患。

3.礦井調(diào)度值班人員安全業(yè)務知識和現(xiàn)場工作經(jīng)驗匱乏，對發(fā)現(xiàn)的事故隱患處置不當，發(fā)現(xiàn)安全監(jiān)控系統(tǒng)顯示1803溜子道掘進工作面報警后，未向單位負責人匯報。

4.礦井安全教育不到位。從業(yè)人員缺乏必要的安全生產(chǎn)知識，未嚴格執(zhí)行相關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，違章進入瓦斯超限區(qū)域內(nèi)，未做到自我保安。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定這是一起責任事故。

五、事故類別

瓦斯事故。

六、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）對事故有關責任人員的處理建議

1.趙貴財，遼源市西安區(qū)山興煤業(yè)有限責任公司監(jiān)測工。違章進入停風的掘進巷道內(nèi)，對這起事故負有直接責任，因在事故中死亡，免于追究。

2.范守山，遼源市西安區(qū)山興煤業(yè)有限責任公司通風段班長。違章進入停風的掘進巷道內(nèi)，對這起事故負有直接責任，因在事故中死亡，免于追究。

3.陳立加，遼源市西安區(qū)山興煤業(yè)有限責任公司瓦斯檢查工。負責1803溜子道掘進工作面的瓦斯檢查工作，未嚴格執(zhí)行瓦斯檢查制度，假檢、漏檢，未執(zhí)行巡回檢查，也未對1803溜子道掘進工作面進行瓦斯檢查，仍照常填寫瓦斯檢查手冊及日報，并向調(diào)度匯報檢查情況，對這起事故負有重要責任。鑒于其在救援過程中，采取措施得當，避免事故繼續(xù)擴大，從輕處罰。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議給予警告的行政處罰。

4.陳慶友，遼源市西安區(qū)山興煤業(yè)有限責任公司瓦斯檢查工。負責1803溜子道掘進工作面的瓦斯檢查工作，未嚴格執(zhí)行瓦斯檢查制度，假檢、漏檢，未執(zhí)行巡回檢查，也未對1803溜子道掘進工作面進行瓦斯檢查，仍照常填寫瓦斯檢查手冊及日報，并向調(diào)度匯報檢查情況，對這起事故負有重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款五千元的行政處罰。

5.王寶全，遼源市西安區(qū)山興煤業(yè)有限責任公司瓦斯檢查工。負責1803溜子道掘進工作面的瓦斯檢查工作，未嚴格執(zhí)行瓦斯檢查制度，假檢、漏檢，未執(zhí)行巡回檢查，也未對1803溜子道掘進工作面進行瓦斯檢查，仍照常填寫瓦斯檢查手冊及日報，并向調(diào)度匯報檢查情況，對這起事故負有重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款五千元的行政處罰。

6.王玉臣，遼源市西安區(qū)山興煤業(yè)有限責任公司調(diào)度員，負責事故當班的調(diào)度工作，安全業(yè)務知識和現(xiàn)場工作經(jīng)驗匱乏，對發(fā)現(xiàn)的事故隱患處置不當，發(fā)現(xiàn)安全監(jiān)控系統(tǒng)顯示1803溜子道掘進工作面報警后，未向單位負責人匯報，對這起事故負有重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款五千元的行政處罰。

7.王成文，遼源市西安區(qū)山興煤業(yè)有限責任公司通風段段長，負責礦井的通風、瓦斯監(jiān)測工作。履行職責不到位，在放假期間未督促檢查全礦井的安全生產(chǎn)工作，未及時消除局部通風機停止運轉(zhuǎn)導致瓦斯積聚的安全隱患，對這起事故負有重要責