2018年9月14日16時30分，龍井市文正煤業(yè)有限公司文正煤礦（以下簡稱“文正煤礦”）主井絞車道205米處發(fā)生一起運輸事故，死亡1人，直接經(jīng)濟損失90萬元。

事故發(fā)生后，吉林煤礦安全監(jiān)察局延邊監(jiān)察分局，龍井市總工會、龍井市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、龍井市公安局等有關(guān)單位接到事故報告先后趕到事故礦井開展事故現(xiàn)場勘查工作。龍井市委、市政府高度重視，要求政府有關(guān)部門，做好事故善后處理，做好輿情監(jiān)控，積極配合事故調(diào)查工作。

9月18日，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《煤礦安全監(jiān)察條例》等法律法規(guī)規(guī)定，依法成立了由吉林煤礦安全監(jiān)察局延邊監(jiān)察分局副監(jiān)察專員張喜才任組長，吉林煤礦安全監(jiān)察局延邊監(jiān)察分局，龍井市總工會、龍井市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、龍井市監(jiān)察委員會、龍井市公安局為成員單位的文正煤礦“9·14”運輸事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”)。

事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘查，調(diào)查取證和技術(shù)分析，查清了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故單位和有關(guān)責任者的處理建議及事故防范和整改措施，報告如下：

一、礦井基本情況

（一）礦井概況

文正煤礦位于龍井市老頭溝鎮(zhèn)寶興村境內(nèi)，私營企業(yè)，改擴建礦井，證照齊全均在有效期內(nèi)。2006年礦井核定生產(chǎn)能力為4萬噸/年。2013年9月礦井進行技術(shù)改造，改擴建為9萬噸/年。2013年9月，延邊州安監(jiān)局對礦井技術(shù)改造初步設(shè)計進行了批復，2013年10月，延邊監(jiān)察分局對礦井技術(shù)改造安全專篇進行了批復。2014年3月29日礦井《安全生產(chǎn)許可證》到期后被注銷，該礦按改擴建礦井管理。2016年3月6日，吉煤集團通化礦業(yè)公司松樹鎮(zhèn)煤礦發(fā)生瓦斯突出事故，吉林省安委會下發(fā)《關(guān)于全省煤礦停產(chǎn)排查治理隱患的通知》，要求“全省煤礦立即停產(chǎn)進行隱患排查治理，經(jīng)驗收合格后方可復產(chǎn)復工”，該礦沒有提交復產(chǎn)復工申請，一直處于停建狀態(tài)。2017年被列入化解過剩產(chǎn)能關(guān)閉礦井，2018年6月，列為保留礦井。

該礦井為雙斜井開拓，中央并列抽出式通風，主井入風兼提升，副井為專用回風井。井下沒有采掘作業(yè)面，僅維持通風、排水作業(yè)。

該礦設(shè)有礦長1人,總工程師1人，安全副礦長、機電副礦長、生產(chǎn)副礦長各1人，現(xiàn)有職工15人。

（二）發(fā)生事故的地點情況

主井地面標高+359米，井底標高+23米，坡度25°，總長度795米。主井支護形式為砼碹、梯形工字鋼棚、錨網(wǎng)噴漿聯(lián)合支護。設(shè)計主井斷面上寬2.0米，下寬2.6米，高度2.0米。鋪設(shè)30千克/米的鋼軌，軌距600毫米，軌道枕木間距0.7-0.9米。井筒內(nèi)鋪設(shè)3趟低壓電纜，兩趟排水管路和一趟壓風管路。發(fā)生事故地點為主井口以下205米處。在197-205米處有8架工字鋼棚高度為1.74-1.87米，均低于2.0米。在8架棚梁上有明顯的刮痕，在205米處事故發(fā)生地點左側(cè)底板有一根直徑0.18米，長度2.25米的圓木，圓木一端因受撞擊被劈開0.4米長的裂縫。

二、事故經(jīng)過及搶險、善后和應急處置評估情況

（一）事故簡要經(jīng)過

2018年9月14日8點班，機電礦長蘇玉民入井排水時，發(fā)現(xiàn)14路水倉頂板下沉，距離排水管路50毫米，棚子傾斜，危及礦井排水作業(yè)。蘇玉民升井后，向礦長李忠華進行了匯報，李忠華向投資人丁元祎進行了匯報，丁元祎決定進行支護處理，通知生產(chǎn)副礦長袁川忠找人16點班進行加固支護。

9月14日16點班，井下共出勤4人，分別是帶班副礦長袁川忠、班長雷基田、維修工徐慶有和信號把鉤工周喜林。16點左右，袁川忠?guī)ьI(lǐng)雷基田、徐慶有和周喜林乘坐安全人車入井，到14路水倉查看情況，查看后，袁川忠安排雷基田、徐慶有和周喜林3人升井運5根圓木加固頂板，袁川忠留在井下排水。雷基田、徐慶有和周喜林升井后，班長雷基田安排徐慶有去取木楔，安排周喜林掛3個礦車，自己往第一臺礦車上裝了5根直徑0.18米長度2.25米的圓木，由于圓木較長，只能斜放在礦車上，裝車高度達到1.85米。裝完車后，雷基田就坐到第二臺礦車里，徐慶有取來木楔裝在第二臺礦車內(nèi)，便坐在鉤頭車里，周喜林蹬在第二臺礦車和鉤頭車的連接處打點放車。16時30分，當?shù)V車下放到197-205米處時，該段有8架工字鋼棚高度為1.74-1.87米，裝在礦車上部的一根圓木頂端與這8架工字鋼棚的棚梁發(fā)生刮碰，造成底端翹起頂在棚梁上，導致圓木后移，頂端插進第二臺礦車內(nèi)，將坐在車內(nèi)的雷基田撞擊引發(fā)事故。把鉤工周喜林見狀馬上打點停車，車停后，周喜林看見圓木頂?shù)嚼谆锏拿娌?，面部出血，人已死亡?/p>

（二）

事故搶救過程

事故發(fā)生后，周喜林和徐慶有把插進第二臺礦車內(nèi)的圓木推下礦車，發(fā)信號向上拉車，將雷基田運送升井。升井后徐慶有向投資人丁元祎報告了事故。丁元祎立即來到井口門看見雷基田坐在第二臺礦車里，人已死亡，便用礦通勤車把雷基田送到老頭溝鎮(zhèn)醫(yī)院，醫(yī)院見人已死亡，通知送到殯儀館。

（三）事故的善后情況

事故發(fā)生后，文正煤礦與遇難人員家屬進行協(xié)商，按規(guī)定給予了賠償，9月18日善后處理工作結(jié)束。

（四）事故應急處置評估情況

事故發(fā)生后龍井市安監(jiān)局迅速啟動應急預案，同時向相關(guān)部門報告了事故情況。龍井市市委，市政府要求政府有關(guān)部門，做好事故善后處理，做好輿情監(jiān)控，積極配合事故調(diào)查工作。煤礦企業(yè)能夠積極組織進行搶險救援，搶險救援過程中沒有發(fā)生次生災害事故。

三、事故類別

運輸事故。

四、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

作業(yè)人員用礦車向井下運送長度2.25米的圓木，裝車高度1.85米。作業(yè)人員乘坐臨近裝載圓木的礦車一同入井，在礦車運行至巷道高度低于2米處時，造成圓木刮碰巷道棚梁，導致圓木一端翹起頂在棚梁上，另一端插入作業(yè)人員乘坐的礦車內(nèi)，將作業(yè)人員撞擊致死引發(fā)事故。

(二)

間接原因

1.礦井違反運輸安全管理規(guī)定作業(yè)。斜巷運輸超長物料時，未按規(guī)定使用專用料車而采用礦車運輸，裝車高度1.85米，超規(guī)定高度0.65米；作業(yè)人員乘坐礦車升入井，不執(zhí)行“行車不行人”、“行人不行車”制度要求。

2.礦井安全管理存在漏洞。安全生產(chǎn)管理機構(gòu)成員長期放假，有任務(wù)才上崗，無法正常履行日常安全管理職責；事故當班帶班負責人沒有對裝車及運輸過程進行安全檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)料車超高和人員蹬乘礦車的隱患，未對關(guān)鍵崗位、重點場所作業(yè)人員的不安全行為進行有效監(jiān)督。

3.礦井安全培訓流于形式。礦井新招入從業(yè)人員初次安全培訓時間不足72學時，事故當班有兩名作業(yè)人員初次培訓只安排了3天；有部分培訓合格人員不了解運輸管理規(guī)定及操作規(guī)程，不掌握本崗位的安全操作技能，安全意識差，自主保安能力不強。

4.礦井隱患排查治理不到位。發(fā)現(xiàn)主井絞車道局部高度不足2米的隱患沒有及時消除；有關(guān)人員對作業(yè)過程中超高裝載貨物沒有及時檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)拉車作業(yè)發(fā)生刮碰棚梁的隱患；對主井絞車道197-205米處連續(xù)8架棚高度不足2米的隱患，沒有及時處理仍拉車作業(yè)。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定這是一起責任事故。

五、對事故責任的認定以及對有關(guān)責任人員的處理建議

1.雷基田，文正煤礦班長，負責當班安全生產(chǎn)工作。違章指揮作業(yè)人員用礦車運輸圓木，裝車高度1.85米，且?guī)ь^乘坐礦車入井。在礦車運輸至巷道高度低于2米處時，造成圓木刮碰巷道棚梁，導致圓木一端翹起頂在棚梁上，另一端插入其乘坐的礦車內(nèi)，將雷基田撞擊致死，導致事故發(fā)生，對這起事故的發(fā)生負直接責任。鑒于本人在事故中死亡，不再追究其責任。

2.徐慶有，文正煤礦維修工，負責當班水泵房硐室維修作業(yè)。事故當班違章蹬乘礦車入井。違反了《煤礦安全規(guī)程》第三百八十八條第（七）項的規(guī)定。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，處1千元罰款的行政處罰。

3.周喜林，文正煤礦信號把鉤工，負責信號把鉤作業(yè)。未履行工作職責，對雷基田違章指揮用礦車運送圓木并帶頭乘坐礦車入井的行為雖然提出了反對意見，但沒有制止。且本人一同蹬乘礦車入井進行信號把鉤作業(yè)，對事故發(fā)生負有重要責任。違反了《煤礦安全規(guī)程》第三百八十八條第（七）項的規(guī)定。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，處3千元罰款的行政處罰。

4.龍和平，文正煤礦安全副礦長，負責全礦安全管理工作。工作不到位，對從業(yè)人員培訓時間不足，安全教育培訓不到位；發(fā)現(xiàn)主井絞車道高度不足2米的隱患沒有及時消除，對該起事故負有重要責任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（五）項的規(guī)定。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議吉林煤礦安全監(jiān)察局撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

5.袁川忠，文正煤礦生產(chǎn)副礦長，負責全礦生產(chǎn)管理工作，事故當班是入井帶班負責人。沒有對當班裝車及運輸過程中關(guān)鍵崗位和重點場所作業(yè)人員的不安全行為進行有效監(jiān)督檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)料車超高和人員蹬乘礦車入井的隱患，對該起事故負有重要責任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項的規(guī)定。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議吉林