2008年河南省濟(jì)源煤業(yè)公司八礦技改立井“7.10”墜罐事故 一、基本情況：

2008年7月10日8時(shí)30分，濟(jì)源煤業(yè)公司八礦技改立井在交接班過(guò)程中，發(fā)生墜罐事故，造成11人死亡。

二、原因分析：

（一）直接原因:

濟(jì)煤八礦井下技術(shù)改造工程施工單位有關(guān)負(fù)責(zé)人在明知濟(jì)煤八礦新建主井絞車存在聯(lián)軸器損壞的重大隱患情況下,違章指揮,強(qiáng)令絞車司機(jī)冒險(xiǎn)作業(yè),致使聯(lián)軸器失效,同時(shí)由于安全保護(hù)不全導(dǎo)致安全制動(dòng)失效,絞車完全失去提升動(dòng)力和制動(dòng)力,從而造成墜罐事故。

（二）間接原因:

1、濟(jì)煤八礦井下技術(shù)改造工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人重效益、輕安全,購(gòu)買假冒其它廠家拼裝生產(chǎn)的、制造和安裝質(zhì)量均存在嚴(yán)重問(wèn)題、安全保護(hù)系統(tǒng)不全的偽劣絞車用于礦井提升運(yùn)輸,且長(zhǎng)期超載運(yùn)行導(dǎo)致絞車聯(lián)軸器等部件加劇損壞,同時(shí)違反國(guó)家有關(guān)煤礦在用安全設(shè)備檢測(cè)檢驗(yàn)的規(guī)定,不經(jīng)有關(guān)機(jī)構(gòu)檢測(cè)檢驗(yàn)就投入使用,且在發(fā)現(xiàn)絞車存在聯(lián)軸器損壞的事故隱患后仍不予維修,長(zhǎng)期帶病運(yùn)行,最終導(dǎo)致事故發(fā)生。

2、濟(jì)煤八礦井下技術(shù)改造工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人假冒其它礦井建設(shè)單位組織無(wú)相應(yīng)資質(zhì)、不具備基本安全生產(chǎn)條件的施工隊(duì)伍從事井下建設(shè)工程施工,安全管理混亂,項(xiàng)目負(fù)責(zé)人朱某長(zhǎng)期不在施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行管理工作;新建主井絞車司機(jī)無(wú)證上崗;新建主井絞車每班只有一名司機(jī),不配副司機(jī);新建主井井底井口不配固定把鉤工和信號(hào)工,人員提升運(yùn)輸管理無(wú)序,且經(jīng)常超載荷提升矸石;安全管理制度極不健全,無(wú)作業(yè)操作規(guī)程,不對(duì)新建主井絞車及其防護(hù)裝置定期檢查、維修和建立技術(shù)檔案;未依照有關(guān)規(guī)定對(duì)井下作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn);未設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和配備專職安全生產(chǎn)管理人員,主要管理人員既無(wú)項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì),也無(wú)安全生產(chǎn)管理人員安全資格證。

3、作為工程監(jiān)理單位的河南理工大學(xué)建設(shè)工程監(jiān)理所鄭州分所嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的將加蓋其印章后的監(jiān)理合同交予濟(jì)源市煤炭管理局,對(duì)濟(jì)煤八礦簽署合同致使合同已發(fā)生法律效力的行為既不知情,也在事實(shí)上造成對(duì)濟(jì)煤八礦井下技術(shù)改造工程的施工安全無(wú)人進(jìn)行監(jiān)理的實(shí)際情況。

4、濟(jì)源煤業(yè)有限責(zé)任公司和濟(jì)煤八礦對(duì)濟(jì)煤八礦井下技術(shù)改造工程施工單位的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作不到位,安全檢查工作疏忽,經(jīng)過(guò)多次安全檢查仍不清楚濟(jì)煤八礦施工主井絞車是否經(jīng)過(guò)有關(guān)機(jī)構(gòu)檢測(cè)檢驗(yàn)和是否取得安全準(zhǔn)用證等安全生產(chǎn)情況。尤其是濟(jì)煤八礦未按照國(guó)家發(fā)改委、國(guó)土資源部、建設(shè)部、國(guó)家安全監(jiān)管總局、國(guó)家煤礦安監(jiān)局《關(guān)于加強(qiáng)煤炭建設(shè)項(xiàng)目管理的通知》(發(fā)改能源﹝2006﹞1039號(hào))加強(qiáng)對(duì)施工單位的日常安全監(jiān)督管理,對(duì)井下工程施工以包代管,放棄其安全管理責(zé)任,在河南省濟(jì)源煤業(yè)有限責(zé)任公司開展對(duì)濟(jì)煤八礦安全檢查時(shí),陪同公司有關(guān)人員對(duì)濟(jì)煤八礦井下技術(shù)改造工程施工安全進(jìn)行檢查,對(duì)濟(jì)煤八礦井下技術(shù)改造工程施工隊(duì)伍的混亂安全管理狀態(tài)任其長(zhǎng)期存在。

5、濟(jì)煤八礦在技術(shù)改造初步設(shè)計(jì)、安全設(shè)施設(shè)計(jì)、技術(shù)改造工程施工組織設(shè)計(jì)未批復(fù)和辦理開工手續(xù)的情況下,擅自開始井筒和井下技術(shù)改造工程建設(shè)。

6、濟(jì)源市煤炭管理部門對(duì)濟(jì)煤八礦和濟(jì)煤八礦井下技術(shù)改造工程項(xiàng)目施工隊(duì)伍安全監(jiān)督管理不到位,未采取有效措施制止?jié)喊说V和濟(jì)煤八礦井下技術(shù)改造工程項(xiàng)目施工單位“使用未經(jīng)檢測(cè)檢驗(yàn)的絞車、未辦理相關(guān)手續(xù)擅自進(jìn)行技術(shù)改造工程建設(shè)”等違法行為;濟(jì)源市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門行使其綜合安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位,沒(méi)有及時(shí)督促、協(xié)調(diào)有關(guān)部門對(duì)濟(jì)煤八礦和濟(jì)煤八礦井下技術(shù)改造工程項(xiàng)目施工單位存在的違法行為和事故隱患進(jìn)行有力查處。

三、防范措施：

（一）煤礦井下建設(shè)工程施工單位必須按照《安全生產(chǎn)法》的要求取得相應(yīng)資質(zhì),建立健全安全生產(chǎn)管理制度,制定落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全管理人員,按照國(guó)家規(guī)定對(duì)井下作業(yè)人員開展安全教育和培訓(xùn),配足合格的特種作業(yè)人員,嚴(yán)禁將工程轉(zhuǎn)包給他人。濟(jì)源市煤礦企業(yè)要立即核實(shí)在本礦從事井下建設(shè)工程施工單位的真實(shí)身份,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)假冒他人名義從事井下建設(shè)工程施工的,必須依法解除施工合同,同時(shí)及時(shí)報(bào)告有關(guān)部門對(duì)其嚴(yán)厲處罰。濟(jì)源市人民政府及有關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)煤礦井下工程施工單位的監(jiān)督管理,對(duì)不具有安全生產(chǎn)條件、不具備相應(yīng)資質(zhì)、假冒他人名義參與煤礦井下工程施工活動(dòng)或者擅自將工程轉(zhuǎn)包的煤礦井下建設(shè)工程施工單位堅(jiān)決清除出礦井建設(shè)市場(chǎng)。

（二）濟(jì)源市煤礦企業(yè)及煤礦井下建設(shè)工程施工單位要擺正安全和效益的關(guān)系,購(gòu)買正規(guī)廠家生產(chǎn)的煤礦安全設(shè)備,嚴(yán)禁非煤安標(biāo)志安全設(shè)備進(jìn)入煤礦安全生產(chǎn)環(huán)節(jié),并按照有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)檢測(cè)檢驗(yàn),在未通過(guò)有關(guān)機(jī)構(gòu)檢測(cè)檢驗(yàn)合格前不得投入使用。濟(jì)源市煤炭管理部門要加強(qiáng)涉及重大安全煤礦設(shè)施、設(shè)備、器材采購(gòu)工作的行業(yè)管理工作,適時(shí)公布、推薦煤礦安全設(shè)備的優(yōu)質(zhì)生產(chǎn)廠家,督促、教育、指導(dǎo)對(duì)煤礦企業(yè)及井下工程施工單位購(gòu)買正規(guī)廠家生產(chǎn)的合格煤礦安全設(shè)備。

（三）煤礦企業(yè)和礦井建設(shè)施工單位要對(duì)礦用提升設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性專項(xiàng)檢查,特別是對(duì)隱蔽性較強(qiáng)的絞車聯(lián)軸器要逐臺(tái)檢查,發(fā)現(xiàn)擋板松動(dòng)、螺栓拉斷或脫扣要認(rèn)真查找原因,必要時(shí)進(jìn)行拆檢,發(fā)現(xiàn)齒輪磨損、變形或其他隱患要及時(shí)停產(chǎn)更換;正在使用JTK系列絞車的煤礦企業(yè)和礦井建設(shè)施工單位,應(yīng)在符合《煤礦安全規(guī)程》關(guān)于制動(dòng)力矩和制動(dòng)減速度規(guī)定的基礎(chǔ)上,合理分配直接作用在卷筒上的制動(dòng)力,防止絞車聯(lián)軸器失效后發(fā)生制動(dòng)失效發(fā)生事故;同時(shí),通過(guò)完善保護(hù)及時(shí)實(shí)現(xiàn)安全制動(dòng),通過(guò)采取在JTK系列絞車深度指示器斷線保護(hù)上分別采集來(lái)自滾筒和電機(jī)兩方面的信號(hào),來(lái)減少安全制動(dòng)的反應(yīng)時(shí)間,有效控制事故發(fā)生。另外,要查清所有的JTK系列絞車產(chǎn)品來(lái)源,凡發(fā)現(xiàn)假冒他人廠家生產(chǎn)和無(wú)煤安標(biāo)志的,必須立即停止使用并報(bào)告有關(guān)部門依法處理。

（四）工程監(jiān)理單位必須嚴(yán)格履行對(duì)煤礦安全施工的監(jiān)理責(zé)任,根據(jù)煤礦建設(shè)特點(diǎn),配備相應(yīng)監(jiān)理人員,按照法律、法規(guī)和煤礦建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)理,審查施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施或?qū)ｍ?xiàng)施工方案是否符合強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全事故隱患,應(yīng)當(dāng)要求施工單位整改;情節(jié)嚴(yán)重的,要求施工單位暫時(shí)停止施工,并及時(shí)報(bào)告煤礦企業(yè)。施工單位拒不整改或者不停止施工的,工程監(jiān)理單位要及時(shí)向煤礦安全監(jiān)管部門報(bào)告。濟(jì)源市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理、建設(shè)行政主管、煤炭管理等部門要根據(jù)各自職責(zé),做好工程監(jiān)理單位的監(jiān)督管理工作,規(guī)范其有關(guān)行為,對(duì)不履行監(jiān)理職責(zé)的工程監(jiān)理單位依法處理。

（五）濟(jì)源市技術(shù)改造等改、擴(kuò)建煤礦企業(yè)必須加強(qiáng)對(duì)井下工程施工單位的安全管理,嚴(yán)禁對(duì)井下工程施工以包代管,在工程承包合同中明確雙方的安全管理責(zé)任,嚴(yán)格落實(shí)安全管理責(zé)任制,強(qiáng)化煤礦建設(shè)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查,嚴(yán)格落實(shí)安全技術(shù)措施,特別是對(duì)施工企業(yè)使用的煤礦在用安全設(shè)備,必須嚴(yán)格審查其相關(guān)手續(xù)是否齊備,安全條件是否符合標(biāo)準(zhǔn),設(shè)施設(shè)備是否通過(guò)檢測(cè)檢驗(yàn);對(duì)施工單位存在的“不經(jīng)有關(guān)機(jī)構(gòu)檢測(cè)檢驗(yàn)就將有關(guān)煤礦在用安全設(shè)備投入使用、使用未經(jīng)安全教育培訓(xùn)合格井下作業(yè)人員和無(wú)證特種作業(yè)人員、不設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員”等安全生產(chǎn)違法行為,要立即要求施工企業(yè)停止施工并報(bào)告有關(guān)部門。

（六）濟(jì)源市人民政府及煤炭管理等有關(guān)部門要切實(shí)加大對(duì)技術(shù)改造等改、擴(kuò)建煤礦的安全監(jiān)督管理力度,一是對(duì)未取得采礦許可證和未按有關(guān)程序批準(zhǔn)擅自建設(shè)的煤礦,一律責(zé)令停止施工并予以處罰,拒不執(zhí)行的,依法吊銷其采礦許可證和實(shí)施關(guān)閉;二是對(duì)煤礦在用安全設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性專項(xiàng)檢查,依法查封、扣押未按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定檢測(cè)檢驗(yàn)的煤礦在用安全設(shè)備,情節(jié)嚴(yán)重的,依法責(zé)令停產(chǎn)整頓。三是加大煤礦井下作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)檢查,并聯(lián)系有關(guān)部門建立井下作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)和特種作業(yè)人員信息數(shù)據(jù)查詢系統(tǒng),充分利用現(xiàn)代科技手段及時(shí)發(fā)現(xiàn)未按照有關(guān)規(guī)定安全教育培訓(xùn)就從事井下作業(yè)和特種作業(yè)人員無(wú)證上崗的違法行為并依法處理。四是督促煤礦企業(yè)在礦井建設(shè)工程招標(biāo)過(guò)程中要關(guān)口前移,嚴(yán)格審查參與競(jìng)標(biāo)單位的身份,發(fā)現(xiàn)假冒他人名義參與競(jìng)標(biāo)的,及時(shí)移交有關(guān)部門處理。同時(shí),濟(jì)源市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門要依據(jù)職責(zé)履行其綜合安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職能,認(rèn)真查找全市煤礦安全生產(chǎn)工作中存在的問(wèn)題,及時(shí)督促、協(xié)調(diào)有關(guān)部門嚴(yán)厲懲處各類煤礦違法行為,將重大煤礦事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)。