2019年2月23日8時(shí)20分許，西烏珠穆沁旗銀漫礦業(yè)有限責(zé)任公司發(fā)生井下車輛傷害重大生產(chǎn)安全事故，造成22人死亡，28人受傷。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，國務(wù)院總理李克強(qiáng)，中共中央政治局委員、中央書記處書記、中央政法委書記郭聲琨，國務(wù)委員王勇等領(lǐng)導(dǎo)同志立即作出重要批示，就做好事故處置工作提出明確要求。應(yīng)急管理部立即派出部黨組副書記、副部長付建華為組長的工作組赴現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急救援和事故調(diào)查工作。國務(wù)院安全生產(chǎn)委員會對事故查處掛牌督辦。自治區(qū)黨委書記李紀(jì)恒，自治區(qū)主席布小林，自治區(qū)黨委常委、常務(wù)副主席馬學(xué)軍，自治區(qū)黨委常委、黨委秘書長張韶春，自治區(qū)副主席歐陽曉暉帶領(lǐng)自治區(qū)有關(guān)部門先后赴現(xiàn)場指揮應(yīng)急救援、看望慰問傷員、指導(dǎo)傷員救治和善后處理工作。

2019年2月24日，按照《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，自治區(qū)人民政府成立了錫林郭勒盟西烏珠穆沁旗銀漫礦業(yè)有限責(zé)任公司“2?23”井下車輛傷害重大生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），由自治區(qū)黨委常委、常務(wù)副主席馬學(xué)軍為組長，自治區(qū)黨委常委、黨委秘書長張韶春，自治區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、應(yīng)急管理廳、錫林郭勒盟行署等單位負(fù)責(zé)人為副組長，自治區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、應(yīng)急管理廳、工業(yè)與信息化廳、公安廳、自然資源廳、市場監(jiān)督管理局、總工會以及錫林郭勒盟行署派員參加，組織開展事故調(diào)查工作。根據(jù)需要，事故調(diào)查組聘請有關(guān)專家參與調(diào)查，并委托鑒定機(jī)構(gòu)對事故車輛相關(guān)情況進(jìn)行技術(shù)鑒定。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定和分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故防范和整改措施。

一、事故相關(guān)單位概況

（一）外包工程發(fā)包單位

西烏珠穆沁旗銀漫礦業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡稱“銀漫公司”）位于西烏珠穆沁旗吉仁高勒鎮(zhèn)，2005年11月23日取得《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼91152526783003311L。公司類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），法定代表人：劉曉明，注冊資本：壹拾叁億肆仟玖佰叁拾捌萬零玖佰元整，經(jīng)營范圍：鋅、鉛、銀、銅、錫采礦、選礦及銷售……。2015年1月20日取得《采礦許可證》，證號：C1500002015013210136961。2017年8月1日，公司、采區(qū)、尾礦庫均取得《安全生產(chǎn)許可證》，編號分別為：（蒙）FM安許證字〔2017〕005957號、（蒙）FM安許證字〔2017〕005958號、（蒙）FM安許證字〔2017〕005959號。證照均在有效期內(nèi)。公司設(shè)安全環(huán)保處、生產(chǎn)處、設(shè)備動力處等10個部門。現(xiàn)有執(zhí)行董事總經(jīng)理1人、副總經(jīng)理5人，其他管理人員73人，各類專業(yè)技術(shù)人員 29人。2017年8月全面達(dá)產(chǎn)，累計(jì)投入9.8億元。

內(nèi)蒙古興業(yè)礦業(yè)股份有限公司（以下簡稱“興業(yè)礦業(yè)公司”）為銀漫公司100%控股母公司，位于赤峰市新城區(qū)八家組團(tuán)玉龍大街路北、天義路西興業(yè)集團(tuán)辦公樓，1996年8月23日取得《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼：91150000114802589Q，證照在有效期內(nèi)。公司類型：其他股份有限公司（上市），法定代表人：吉興業(yè)，注冊資本：壹拾捌億陸仟捌佰伍拾萬零伍佰伍拾柒元，經(jīng)營范圍：……礦產(chǎn)品和化工產(chǎn)品銷售……。興業(yè)礦業(yè)公司在深圳證券交易所掛牌上市，擁有銀漫公司等14家分子公司。公司設(shè)安全環(huán)保部等9個部門，企管部副部長兼任安全環(huán)保部副部長，未任命安全環(huán)保部部長及其他安全管理人員。

興業(yè)礦業(yè)公司對銀漫公司財(cái)務(wù)運(yùn)行和資金使用全面控制。銀漫公司執(zhí)行興業(yè)礦業(yè)公司財(cái)務(wù)管理制度和資金管理制度，根據(jù)權(quán)限按規(guī)定程序向其申請使用資金，包括人員工資、社保費(fèi)及住房公積金、稅費(fèi)、井建外包、基建工程、地質(zhì)勘探、土地相關(guān)費(fèi)用、安全支出、物資采購、中介機(jī)構(gòu)費(fèi)、財(cái)務(wù)費(fèi)用等項(xiàng)目。興業(yè)礦業(yè)公司根據(jù)申請按月進(jìn)行撥付款，銀漫公司按申請用途使用資金。銀漫公司主要礦產(chǎn)品由興業(yè)礦業(yè)公司統(tǒng)一進(jìn)行銷售管理，回籠資金進(jìn)入由興業(yè)礦業(yè)公司控制的銀漫公司賬戶，銷售收益歸興業(yè)礦業(yè)公司所有。興業(yè)礦業(yè)公司對銀漫公司重要人事任免事項(xiàng)具有決定權(quán)。按照興業(yè)礦業(yè)公司安全生產(chǎn)管理制度，興業(yè)礦業(yè)公司對銀漫公司安全生產(chǎn)承擔(dān)安全監(jiān)督、檢查、管理職責(zé)。在實(shí)際生產(chǎn)經(jīng)營中，興業(yè)礦業(yè)公司對銀漫公司擁有實(shí)際控制權(quán)。

（二）外包工程承包單位

溫州建設(shè)集團(tuán)礦山工程有限公司西烏珠穆沁旗分公司（以下簡稱“溫建西烏分公司”）位于西烏珠穆沁旗吉仁高勒鎮(zhèn)，2018年1月31日取得《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼91152526MA0PQFMN0R，證照在有效期內(nèi)。公司類型：有限責(zé)任公司分公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），負(fù)責(zé)人：張冬偉，實(shí)際控制人：接邾清，經(jīng)營范圍：礦山施工承包。分公司設(shè)辦公室、生產(chǎn)部、設(shè)備部、安環(huán)部等部門；項(xiàng)目經(jīng)理1人，副總經(jīng)理3人，施工隊(duì)長3人，專職安全員5人，各類采礦技術(shù)和測量技術(shù)人員3人。

2018年1月23日，溫州建設(shè)集團(tuán)礦山工程有限公司與接邾清簽訂了《內(nèi)部承包經(jīng)濟(jì)責(zé)任協(xié)議書》，決定由其組織成立溫建西烏分公司，并每年繳納承包工程管理費(fèi)叁拾萬元，安全風(fēng)險(xiǎn)押金貳拾萬元。簽訂承包協(xié)議后，接邾清投資成立了溫建西烏分公司，并雇傭張冬偉擔(dān)任負(fù)責(zé)人。

溫州建設(shè)集團(tuán)礦山工程有限公司（以下簡稱“溫建礦山公司”）位于浙江省溫州市鹿城區(qū)飛霞南路建集大樓八層，2010年6月9日取得《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼91330300557507116T。公司類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），法定代表人：盧成藝，注冊資本：柒仟貳佰萬元整，經(jīng)營范圍：礦山施工承包……。2017年6月27日取得《建筑企業(yè)資質(zhì)證書》，編號：D133033629，資質(zhì)級別及等級：礦山工程施工總承包壹級。2017年7月4日取得《安全生產(chǎn)許可證》，編號：（浙）FM安許證字〔2016〕CCJOO5，許可范圍：金屬非金屬露天、地下礦山采掘施工作業(yè)。證照均在有效期內(nèi)。

（三）中介服務(wù)機(jī)構(gòu)

內(nèi)蒙古安邦安全科技有限公司（以下簡稱“安邦公司”）位于呼和浩特市如意開發(fā)區(qū)五緯路吉美大廈6層，于2003年4月11日取得《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼91150100747924658T。公司類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，法定代表人：楊承文，注冊資本：玖佰萬元，經(jīng)營范圍：安全評價(jià)資質(zhì)甲級……安全生產(chǎn)技術(shù)咨詢服務(wù)。2005年12月19日取得《安全評價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書》，資質(zhì)等級：甲級，證書編號：APJ-(國)-231。證照均在有效期內(nèi)。2015年6月，與銀漫公司簽訂了安全評價(jià)合同，開始對該礦山進(jìn)行安全評價(jià)；2017年6月，完成了銀漫公司安全評價(jià)工作，出具了《西烏珠穆沁旗銀漫礦業(yè)有限責(zé)任公司白音查干東山礦區(qū)銅鉛錫銀鋅礦165萬噸/年地下開采項(xiàng)目安全設(shè)施驗(yàn)收評價(jià)報(bào)告》（以下簡稱“《驗(yàn)收評價(jià)報(bào)告》”）。

2017年9月，西烏珠穆沁旗原安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局以政府購買服務(wù)的形式委托安邦公司對銀漫公司等十二家企業(yè)進(jìn)行安全檢查。2017年9月和2018年5月，安邦公司分別派出專業(yè)人員對銀漫公司進(jìn)行了兩次安全檢查，出具了兩份隱患排查報(bào)告。

通遼市安順安全技術(shù)咨詢有限責(zé)任公司（以下簡稱“安順公司”）位于通遼市霍林河大街2256號，于2004年10月取得《營業(yè)執(zhí)照》，統(tǒng)一社會信用代碼：911505027678550476。公司類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），法定代表人：姜曉利，注冊資本：伍佰萬元，經(jīng)營范圍：安全技術(shù)咨詢、勞動安全評價(jià)……。2014年5月7日取得《安全評價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書》，資質(zhì)等級：甲級，證書編號：APJ-(國)-565。證照均在有效期內(nèi)。2018年11月，西烏珠穆沁旗原安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局以政府購買服務(wù)的形式委托安順公司對銀漫公司等十二家企業(yè)進(jìn)行安全檢查。2018年11月，安順公司派出專業(yè)人員對銀漫公司進(jìn)行了一次安全檢查，出具了專家會診報(bào)告。

二、外包工程有關(guān)情況

2018年1月，銀漫公司與溫建西烏分公司簽定了《2018年度采掘、充填、尾礦輸送施工合同》和《2018年度外包工程安全管理協(xié)議》，主要承擔(dān)銀漫公司地下礦山采礦、充填、支護(hù)、掘進(jìn)及尾礦輸送等工程施工。2019年1月，銀漫公司與溫建西烏分公司又簽訂了《補(bǔ)充協(xié)議書》，約定上年度施工合同繼續(xù)有效。

2019年1月份，銀漫公司向上級監(jiān)管部門報(bào)告春節(jié)期間不停產(chǎn)、繼續(xù)生產(chǎn)。實(shí)際上春節(jié)期間銀漫公司及其承包單位大部分員工放假回家過節(jié)。1月29日至2月12日，溫建西烏分公司承包的施工工程除排水系統(tǒng)進(jìn)行作業(yè)、風(fēng)水管路除銹施工外，其他均停止生產(chǎn)作業(yè)。自2月13日，員工陸續(xù)返回后，才繼續(xù)組織生產(chǎn)。

三、人員出入井管理有關(guān)情況

銀漫公司、溫建西烏分公司未按人員出入井管理制度進(jìn)行嚴(yán)格管理。出入井記錄不真實(shí)，少登錯登情況極為普遍。人員定位卡管理混亂，人員變動不對應(yīng)更新，使用不規(guī)范，不配戴定位卡出入礦井的情況時(shí)有發(fā)生。事發(fā)時(shí)下井103人，80人進(jìn)行了入井登記，23人沒有登記，其中50人乘坐事故車輛下井。

四、事故車輛、駕駛?cè)思奥窙r基本情況

（一）事故車輛狀況。

1.外觀檢驗(yàn)情況。

事故車輛為東風(fēng)超龍牌越野客車，屬大型客運(yùn)車輛，車體顏色呈迷彩色，無牌照，無行駛證，發(fā)動機(jī)號、車輛識別代碼及車輛銘牌被人為破壞。外形尺寸長寬高為8160×2320×2800mm，整備質(zhì)量：6950千克。該車使用東風(fēng)康明斯?EQB210-20型柴油發(fā)動機(jī)，驅(qū)動型式為六驅(qū)（6×6），手動六檔五速變速箱，離合助力。該車使用干式制動器，制動型式為鼓式氣壓制動，駐車制動型式為彈簧儲能式斷氣制動。車廂內(nèi)部結(jié)構(gòu)經(jīng)過改裝，原橫排座椅被拆除，車廂內(nèi)兩側(cè)及尾部焊有角鋼框架，角鋼框架上鋪有施工模板，構(gòu)成簡易座位，未設(shè)置扶手及安全帶。

2.拆解檢驗(yàn)情況。

（1）車輛轉(zhuǎn)向系統(tǒng)：除碰撞導(dǎo)致破損、變形的部件外，轉(zhuǎn)向系其余各部件連接有效，轉(zhuǎn)向隨動功能正常。

（2）車輛制動系統(tǒng)：右前輪制動器促動管破損漏氣，?4片制動蹄摩擦片中有1片局部破損脫落于制動鼓內(nèi)；左前輪制動氣室膜片老化開裂，4片制動蹄摩擦片缺失1片；儲氣罐內(nèi)殘留有大量油、水等混合物；中后橋行車制動促動管路中位于繼動閥和ARS電磁閥之間的快放閥膜片受油浸溶脹、變形。駐車制動手柄處于“行車”檔位，駐車制動功能正常。

（3）車輛傳動系統(tǒng)：前傳動軸及分動器接合套殼體脆性斷裂，碰撞前脫落；碰撞時(shí)變速器檔位處于“三檔”位置；傳動系其余各部件連接有效，傳動功能正常。

（4）前橋減震器缺失。

3.其他有關(guān)情況。

（1）該車核載30人，實(shí)載50人，事發(fā)時(shí)車輛超員。

（2）經(jīng)檢測鑒定，事故車輛在碰撞瞬間的行駛速度約為66km/h。

（二）事故車輛購買及使用維修情況。

該車是黑龍江省森警總隊(duì)大興安嶺支隊(duì)報(bào)廢車輛，哈爾濱市天華報(bào)廢汽車回收有限公司二分公司經(jīng)理周軍以公司名義回收，但未按規(guī)定進(jìn)行報(bào)廢處理。該車經(jīng)過多個中間人多次轉(zhuǎn)賣后，2017年11月25日，溫建西烏分公司負(fù)責(zé)人張冬偉通過農(nóng)業(yè)銀行個人網(wǎng)上銀行用電子匯款的方式，以59000元價(jià)格向何福洲（河北人，無業(yè)）購得。車輛購回后，張冬偉安排修理人員對車廂內(nèi)部進(jìn)行了改裝，2018年1月投入了使用。經(jīng)調(diào)查，事故車輛從2017年12月22日至2019年1月15日，陸續(xù)維修和更換各類設(shè)備及零部件219件次，其中更換主要設(shè)備部件發(fā)動機(jī)3臺、傳動軸3根、柴油泵1個、氣泵2臺、剎車分泵1臺、快放閥3個。

（三）事故車輛駕駛?cè)饲闆r。

張贏，男，?1976年7月21日出生，在事故中死亡。駕駛證號：150423197607210014。駕駛證初次領(lǐng)證日期：2009年6月10日，有效期：2025年06月10日。駕齡：9年8個月，準(zhǔn)駕車型：C1，發(fā)證機(jī)關(guān)：赤峰市公安局交警支隊(duì)。常住地址：內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市巴林右旗大板鎮(zhèn)益和諾爾街。

（四）措施斜坡道情況。

事故現(xiàn)場位于措施斜坡道距離井口約595米處，從措施斜坡道口到事發(fā)地點(diǎn)平均坡度為12%（坡角度為6.6°），距井口垂直落差68.4米，巷道寬4.8米，高4.5米，粗糙混凝土路面，巷道側(cè)幫上均設(shè)置了示寬標(biāo)識，巷道內(nèi)照明良好。沿途有3個會車用的錯車硐室和19個人員躲避硐室。除從斜坡道口至80米處用鋼筋混凝土支護(hù)外，其余部分全部采用鋼梁掛網(wǎng)錨噴支護(hù)。

五、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2019年2月23日7時(shí)許，溫建西烏分公司當(dāng)班工人在主斜井口派班室召開班前安全生產(chǎn)例會。7時(shí)30分許，司機(jī)張贏在溫建西烏分公司分管設(shè)備副總經(jīng)理齊利民的安排下，駕駛事故車輛從維修車間出發(fā)運(yùn)送當(dāng)班工人入井作業(yè)。7時(shí)33分許，事故車輛到達(dá)主斜井口的派班室等待工人上車；7時(shí)46分許，待工