華亭煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司山寨煤礦

“7·27”傷亡事故調(diào)查報(bào)告

2019年7月27日15時(shí)48分，華亭煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司山寨煤礦（以下簡(jiǎn)稱山寨煤礦）25012綜放工作面拉移過(guò)渡液壓支架時(shí)，造成工作面上口1名警戒人員死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失96.82萬(wàn)元。

2019年7月28日，按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，由甘肅煤礦安全監(jiān)察局隴東監(jiān)察分局牽頭，會(huì)同平?jīng)鍪袘?yīng)急管理局、平?jīng)鍪斜O(jiān)察委員會(huì)、平?jīng)鍪锌偣?huì)及華亭市公安局依法成立了山寨煤礦“7·27”傷亡事故調(diào)查組。華亭市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位提出了處理建議，總結(jié)了事故教訓(xùn)，針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施、建議，形成了事故調(diào)查報(bào)告?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

（一）華亭煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司概況

華亭煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司成立于2002年4月，注冊(cè)資本17.47億元，公司資產(chǎn)總額137.56億元。礦區(qū)總面積134平方公里，包括華亭、安新、赤城三個(gè)煤田，目前煤炭資源總量為29.5億噸，可采儲(chǔ)量10.9億噸。公司現(xiàn)有9對(duì)生產(chǎn)礦井和1對(duì)基建礦井，核定生產(chǎn)能力1980萬(wàn)噸/年。

（二）礦井概況

山寨煤礦位于甘肅省華亭市策底鎮(zhèn)，隸屬于華亭煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司，礦井核定生產(chǎn)能力為210萬(wàn)噸/年，截止2018年底，保有儲(chǔ)量1.67億噸，可采儲(chǔ)量1.17億噸。礦井采用斜井多水平開拓方式，布置有主、副斜井和米家灣回風(fēng)斜井三條井筒，通風(fēng)方式為中央分列抽出式。礦井瓦斯等級(jí)為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為簡(jiǎn)單，煤層自燃傾向性為容易自燃，煤塵有爆炸性。采煤工藝為綜合機(jī)械化采煤，采掘作業(yè)地點(diǎn)有25012綜放工作面，25031運(yùn)輸、回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面，三采區(qū)行人下山掘進(jìn)工作面。

（三）礦井安全管理機(jī)構(gòu)概況

根據(jù)該礦2019年5月16日下發(fā)的《關(guān)于礦領(lǐng)導(dǎo)行政工作分工的通知》（山寨礦發(fā)〔2019〕83號(hào)）文件，礦長(zhǎng)馬良慧主持礦井行政全面工作，書記史新順協(xié)同礦長(zhǎng)管理行政工作，副礦長(zhǎng)王利利負(fù)責(zé)礦井安全管理工作，分管安全檢查科，副礦長(zhǎng)關(guān)小智負(fù)責(zé)礦井機(jī)電管理，分管機(jī)電動(dòng)力科，副礦長(zhǎng)閆林負(fù)責(zé)后勤管理工作，副礦長(zhǎng)牛得?負(fù)責(zé)礦井運(yùn)輸管理工作、職工培訓(xùn)，分管人力資源科員工培訓(xùn)中心，副礦長(zhǎng)曹多祿負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)管理，副礦長(zhǎng)吳憲國(guó)負(fù)責(zé)礦井掘進(jìn)、開拓及巷道維修工作，分管生產(chǎn)技術(shù)科（掘進(jìn)、開拓），總工程師馬小衛(wèi)負(fù)責(zé)礦井技術(shù)管理工作，分管生產(chǎn)技術(shù)科。山寨煤礦設(shè)置有安全檢查科、調(diào)度室、職工培訓(xùn)中心、機(jī)電動(dòng)力科等23個(gè)職能科室，其中，安全檢查科設(shè)有科長(zhǎng)1名，副科長(zhǎng)2名，安全管理人員3名，安全檢查員23名。

（四）礦井“三證一照”情況

（五）事故發(fā)生前礦井狀態(tài)

事故發(fā)生時(shí)礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，25012綜放工作面處于試生產(chǎn)階段，尚未經(jīng)華亭煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司驗(yàn)收，各掘進(jìn)工作面正常掘進(jìn)。事故發(fā)生當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為總工程師馬小衛(wèi)，25012綜放工作面專職跟班安檢員為范海星。

（六）事故地點(diǎn)情況

通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察及調(diào)查詢問(wèn)，認(rèn)定事故地點(diǎn)為：山寨煤礦25012綜放工作面上口106號(hào)過(guò)渡支架與上巖幫之間。

事故地點(diǎn)前方（以工作面推進(jìn)方向?yàn)榍胺剑?.7m處和后方3m處各有一木垛，木垛高約6.2m，長(zhǎng)1.2m，寬1.2m，木垛完好；事故地點(diǎn)左前方為前部刮板輸送機(jī)機(jī)尾，距巷幫1.22m。

事故地點(diǎn)左側(cè)是ZFG13000/25/38D型過(guò)渡支架,支架編號(hào)為106號(hào)，支架距上巖幫2.7m，支架高度3.18m, 106號(hào)支架頂蓋中部設(shè)有一用枕木做成的絞頂木垛，木垛高度2.3m，共有枕木14層，木垛上掛有一根斷開的12#鐵絲，木垛上部向工作面方向傾斜。

事故地點(diǎn)處底板上有2根規(guī)格為1200×150×120mm枕木，其中1根枕木端部有血跡。通過(guò)稱重，每根枕木重量為18Kg。事故地點(diǎn)巷道一根幫錨桿上有木屑，推斷為枕木碰撞痕跡。

超高段（組裝硐室）情況：組裝硐室為安裝工作面時(shí)組裝支架所用，為矩形巷道，寬6m、高5.48m，凈斷面32.88m2，原長(zhǎng)10m, 目前剩余5m,采用錨網(wǎng)索聯(lián)合支護(hù)，支護(hù)完好。

25012綜放工作面情況：25012工作面采用傾斜分層走向長(zhǎng)壁放頂煤采煤法，全部垮落法管理頂板，工作面傾向長(zhǎng)度188m,走向長(zhǎng)度670m, 工作面開采時(shí)間2019年7月， 預(yù)計(jì)終采時(shí)間2020年6月，截止7月27日工作面上口已推進(jìn)12m,下口推進(jìn)15m,裝備有一臺(tái)MG400/970-WD型采煤機(jī)，停在83號(hào)支架處。工作面安裝106付支架，其中ZFG13000/25/38D型過(guò)渡支架6付，上下口各3付；ZFY12000/23/35D型中間支架100付；下端頭有ZTZ26000/25/38D型端頭支架1付。工作面前后部各有一臺(tái)SGZ800/1050型刮板輸送機(jī)。

（七）相關(guān)規(guī)程規(guī)定和措施制定情況

1.山寨煤礦《25012工作面上端頭碼設(shè)木垛安全技術(shù)措施》第十三條規(guī)定：拉移上口過(guò)渡架作業(yè)過(guò)程中，如果支架上方有絞頂枕木，除支架工外的其他作業(yè)人員必須站在作業(yè)區(qū)域10m范圍外的安全地點(diǎn)，拉架時(shí)要根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況降架拉移并保持頂蓋基本水平，防止頂部支護(hù)掛倒木垛，若拉移過(guò)程中發(fā)現(xiàn)上方絞頂木垛倒落時(shí)，必須及時(shí)停止拉架，將滑落或傾倒的木垛及時(shí)處理，確認(rèn)安全后方可進(jìn)行拉架作業(yè)。

2.《華亭煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司山寨煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理制度》規(guī)定：綜采工作面回采過(guò)程中，如遇地質(zhì)構(gòu)造變化，需爆破、更換大件設(shè)備、處理歪架、“死架”等特殊情況時(shí)，要編制專項(xiàng)安全技術(shù)措施。

3.《山寨煤礦25012綜采工作面設(shè)備操作規(guī)程》中關(guān)于設(shè)備操作注意事項(xiàng)規(guī)定：無(wú)論使用何種操作方式，必須確認(rèn)被操作的支架之中或之前無(wú)人，否則不得操作支架。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、搶險(xiǎn)救援、事故匯報(bào)及善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年7月27日12時(shí)30分，山寨煤礦綜采隊(duì)在值班副隊(duì)長(zhǎng)馬來(lái)軍主持下召開班前會(huì)，黨支部書記郭喜林、跟班副隊(duì)長(zhǎng)孫平等29人參加會(huì)議。會(huì)上，馬來(lái)軍安排25012綜放工作面試生產(chǎn)，班長(zhǎng)李接喜對(duì)當(dāng)班作業(yè)人員進(jìn)行了分工，其中安排張海濤在25012綜放工作面上口擔(dān)任警戒，陳小偉等4人拉移支架，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了安全注意事項(xiàng)。

14時(shí)30分左右，作業(yè)人員到達(dá)工作面，由跟班副隊(duì)長(zhǎng)孫平和班長(zhǎng)李接喜對(duì)工作面進(jìn)行了全面安全檢查，然后安排開機(jī)生產(chǎn)。15時(shí)40分支架工陳小偉開始在102號(hào)支架下方操作拉移106號(hào)過(guò)渡支架，15時(shí)48分當(dāng)106號(hào)過(guò)渡支架向前移動(dòng)時(shí)，頂梁上部木垛中的2根枕木迸落，將處于106號(hào)過(guò)渡支架右側(cè)的負(fù)責(zé)警戒工作的張海濤頭部砸傷，張海濤倒在106號(hào)過(guò)渡支架與上巖幫之間。

（二）搶險(xiǎn)救援過(guò)程

陳小偉聽到喊聲，立即停止操作支架，并趕到106號(hào)過(guò)渡支架處查看，發(fā)現(xiàn)負(fù)責(zé)警戒的張海濤仰臥在106號(hào)過(guò)渡支架靠端頭側(cè)，頭朝上巖幫，腳朝支架后立柱，頭部旁邊有兩根枕木，右側(cè)耳后有血跡，隨即通過(guò)擴(kuò)音電話呼叫人員。班長(zhǎng)李接喜聽到呼叫后立刻趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，通過(guò)擴(kuò)音電話向跟班副隊(duì)長(zhǎng)孫平匯報(bào)情況，在組織人員對(duì)張海濤進(jìn)行簡(jiǎn)單施救后，用金屬網(wǎng)和錨桿制作的簡(jiǎn)易擔(dān)架護(hù)送張海濤升井。16時(shí)02分，孫平向調(diào)度員張磊進(jìn)行了匯報(bào)，16時(shí)02分至16時(shí)12分，調(diào)度員張磊安排運(yùn)輸隊(duì)跟班隊(duì)長(zhǎng)路銀飛及沿線人員準(zhǔn)備好運(yùn)送傷員的應(yīng)急車輛，并匯報(bào)值班礦領(lǐng)導(dǎo)吳憲國(guó)、帶班礦領(lǐng)導(dǎo)總工程師馬小衛(wèi)、跟班科室領(lǐng)導(dǎo)李少博；16時(shí)12分至16時(shí)32分調(diào)度員張磊跟蹤聯(lián)系詢問(wèn)傷員受傷情況，并協(xié)調(diào)沿線車輛確保護(hù)送路線暢通。16時(shí)50分，張海濤被護(hù)送升井，隨即送往華亭市第二人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。17時(shí)30分，張海濤經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（三）傷亡人員情況

（四）事故報(bào)告情況

7月27日18時(shí)27分、19時(shí)05分，華亭煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司安全監(jiān)察部向甘肅煤礦安全監(jiān)察局隴東監(jiān)察分局先后通過(guò)電話、傳真匯報(bào)了事故情況。

（五）對(duì)事故應(yīng)急處置的評(píng)估

經(jīng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際救援過(guò)程分析認(rèn)為：應(yīng)急響應(yīng)比較迅速、救援組織較為及時(shí)、處置措施基本得當(dāng)。

（六）善后處理情況

事故發(fā)生后，山寨煤礦積極進(jìn)行事故的善后處理和遇難者家屬的安撫工作，按照有關(guān)規(guī)定，落實(shí)了國(guó)家相關(guān)賠償和撫恤政策，善后事宜得到妥善處理。

三、事故原因、類別及性質(zhì)

（一）直接原因

25012綜放工作面第106號(hào)過(guò)渡支架拉移過(guò)程中，支架頂部碼放的絞頂木垛受壓傾斜失穩(wěn)，兩根枕木迸落，將違章進(jìn)入到危險(xiǎn)區(qū)域的警戒人員張海濤擊傷致死。

（二）間接原因

1.現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。對(duì)工作面過(guò)超高段及拉移過(guò)渡液壓支架危險(xiǎn)性較大的作業(yè)，未安排安全管理人員現(xiàn)場(chǎng)盯守，對(duì)該處安全風(fēng)險(xiǎn)管控失效；礦井各級(jí)管理人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場(chǎng)人員的違章作業(yè)行為。

2.礦井技術(shù)管理存在漏洞。對(duì)25012綜放工作面過(guò)巷道超高段期間的管理重視不夠，未制定工作面過(guò)巷道超高段專項(xiàng)安全技術(shù)措施；過(guò)渡支架拉移措施針對(duì)性、可操作性差，且未對(duì)警戒人員與支架操作工如何聯(lián)系、配合作出規(guī)定。

3.現(xiàn)場(chǎng)隱患排查治理不到位。7月25日早班礦井帶班礦領(lǐng)導(dǎo)馬小衛(wèi)查出106號(hào)過(guò)渡支架上木垛固定不牢靠，沒有層層捆扎的安全隱患，綜采隊(duì)未及時(shí)進(jìn)行整改，相關(guān)科室人員未進(jìn)行有效督促，導(dǎo)致該隱患未及時(shí)消除。

4.職工安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和安全培訓(xùn)教育工作不到位。職工安全防范意識(shí)淡薄，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足，支架操作工對(duì)移架作業(yè)的危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不清，未仔細(xì)對(duì)周邊人員進(jìn)行安全確認(rèn)；相關(guān)