窯街煤電集團(tuán)有限公司海石灣煤礦

“9·1”傷亡事故調(diào)查報告

2019年9月1日3時50分許，窯街煤電集團(tuán)有限公司海石灣煤礦（以下簡稱海石灣煤礦）選煤樓205膠帶輸送機(jī)機(jī)頭卸載口下方2#煤倉發(fā)生一起傷亡事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失85.51萬元。

事故發(fā)生后，海石灣煤礦向窯街煤電集團(tuán)有限公司報告了事故情況，并向蘭州市公安局紅古分局進(jìn)行了報案，窯街煤電集團(tuán)有限公司按程序向相關(guān)單位報告了事故。接到事故報告后，甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局立即派員趕赴事故現(xiàn)場。蘭州市公安局紅古分局經(jīng)過偵查，排除了刑事案件。

2019年9月3日，按照事故調(diào)查相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，由甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局牽頭，會同蘭州市應(yīng)急管理局、蘭州市監(jiān)察委員會（委托蘭州市紅古區(qū)監(jiān)察委員會）、蘭州市公安局（委托蘭州市公安局紅古分局）、蘭州市總工會（委托蘭州市紅古區(qū)總工會）等有關(guān)部門，依法成立了窯街煤電集團(tuán)有限公司海石灣煤礦“9·1”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、分析論證、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和類別，提出了對事故責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人的處理建議和防范措施。

一、事故單位概況

（一）窯街煤電集團(tuán)有限公司概況

窯街煤電集團(tuán)有限公司是經(jīng)甘肅省人民政府批準(zhǔn)，于2000年3月由窯街礦務(wù)局整體改制而成，2008年7月經(jīng)國家工商總局核準(zhǔn)變更為窯街煤電集團(tuán)有限公司。2017年8月根據(jù)甘肅省人民政府《關(guān)于組建甘肅能源化工投資集團(tuán)有限公司的批復(fù)》，其股東由甘肅省人民政府國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會變更為甘肅能源化工投資集團(tuán)有限公司，公司駐地位于甘肅省蘭州市紅古區(qū)海石灣鎮(zhèn)，設(shè)有安監(jiān)部、生產(chǎn)部、通滅部、機(jī)運(yùn)部等安全管理部門，現(xiàn)有三礦、金河煤礦、海石灣煤礦、天祝煤業(yè)有限責(zé)任公司等4處生產(chǎn)礦井。

（二）海石灣煤礦概況

1.基本情況

海石灣煤礦位于甘肅省蘭州市紅古區(qū)海石灣鎮(zhèn)，1993年批準(zhǔn)開工建設(shè)，2007年5月30日正式投入生產(chǎn)。礦井井田傾斜長3.4km，走向?qū)?.9km，井田面積6.45km2。截止2019年6月底礦井煤二層剩余資源儲量1.69億噸，可采儲量1.16億噸。礦井核定生產(chǎn)能力180萬噸/年。

礦井采用平硐-立井-斜井聯(lián)合開拓方式，主采煤二層采用走向長壁綜采放頂煤開采。礦井現(xiàn)有五個進(jìn)風(fēng)井，兩個回風(fēng)井，通風(fēng)方式為分區(qū)式，通風(fēng)方法為抽出式，總進(jìn)風(fēng)量為14494 m3/min，總回風(fēng)量為14851m3/min。煤二層自燃發(fā)火傾向性為Ⅱ類自燃，最短自然發(fā)火期為48天；煤二層煤塵和油頁巖巖塵均具有爆炸性；礦井水文地質(zhì)條件簡單，正常涌水量58m3/h，最大涌水量117m3/h。

礦井為煤(巖)與CO2突出礦井，CO2相對涌出量18.15m3/t，絕對涌出量108.95m3/min，CH4相對涌出量7.08m3/t，絕對涌出量51m3/min；礦井建立了預(yù)抽煤層瓦斯的地面永久抽采系統(tǒng)、井下固定抽采系統(tǒng)和工作面上隅角移動抽采系統(tǒng)。

礦井為沖擊地壓礦井，主采煤二層沖擊傾向性為弱沖擊傾向性，礦井沖擊危險性評價為中等沖擊地壓危險。礦井建立了覆蓋全礦井的SOS微震監(jiān)測系統(tǒng)、YDD7.4礦山動力災(zāi)害地音監(jiān)測系統(tǒng)及KJ24煤礦頂板與沖擊地壓監(jiān)測系統(tǒng)。

礦井裝備有安全監(jiān)測監(jiān)控、人員定位、緊急避險、壓風(fēng)自救、供水施救、通信聯(lián)絡(luò)等“六大系統(tǒng)”以及黃泥灌漿、注氮防滅火、分布式光纖測溫和采空區(qū)狀態(tài)多參數(shù)在線監(jiān)測等系統(tǒng)。

海石灣煤礦選煤樓是礦井配套項目，于2005年3月正式投入生產(chǎn)，設(shè)計篩分能力180萬噸/年。主要包括原煤倉、運(yùn)輸皮帶、篩分設(shè)備、大塊倉、中塊倉、原煤儲煤場。

礦井安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)健全。全礦共有在崗職工2186人，設(shè)置機(jī)關(guān)部室9個，基層區(qū)隊20個，專業(yè)技術(shù)人員166人，三項崗位人員731人（主要負(fù)責(zé)人1人，安全生產(chǎn)管理人員185人，特種作業(yè)人員545人）。

2.礦井“三證一照”情況

礦井“三證一照”齊全有效。

3.事故發(fā)生前礦井狀態(tài)

事故發(fā)生時礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為安全副總工程師劉列，事故發(fā)生時在6124-1綜放工作面帶班。

（三）事故地點(diǎn)概況

通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查詢問，綜合分析認(rèn)定事故地點(diǎn)為：選煤樓205膠帶輸送機(jī)機(jī)頭卸載口下方2#煤倉。

1.選煤樓基本情況

選煤樓位于海石灣煤礦辦公樓東側(cè)，上下共分為四層，大小設(shè)備共計13臺，其中膠帶輸送機(jī)8臺、大塊篩2臺、中塊篩2臺、給煤機(jī)1臺。選煤樓所有設(shè)備操作集中在選煤樓四層的集中控制室內(nèi)完成，集中控制系統(tǒng)對選煤樓主要設(shè)備運(yùn)行狀況、各種報警進(jìn)行控制。井下原煤自主斜井提升至地面原煤倉后，經(jīng)煤倉下口給煤機(jī)、120膠帶輸送機(jī)、201膠帶輸送機(jī)、202膠帶輸送機(jī)運(yùn)至選煤樓四層，經(jīng)溜槽分別進(jìn)入選煤樓三層的203、204大塊篩，篩選大塊煤矸落入選煤樓三層的205膠帶輸送機(jī)，經(jīng)手工撿選大塊煤經(jīng)205膠帶輸送機(jī)運(yùn)至2#煤倉，手工撿出的矸石落至選煤樓二層的701皮帶后運(yùn)至矸石場。

2.2#煤倉基本情況

2#煤倉布置在205膠帶輸送機(jī)機(jī)頭下方,煤倉主體為長方體，尺寸為7×7×6.9m，下部縮口為倒四棱錐體，錐體上口尺寸為7×7m，錐體下口尺寸為0.8×0.8m，錐體高度3.44m，錐體下口距地面4.27m，煤倉壁厚0.3m，容積401m3。

煤倉上口與205膠帶輸送機(jī)機(jī)頭卸載口之間通過封閉溜槽連接，卸載口尺寸為1.6×0.5m，無防止人員墜入的防護(hù)裝置。煤倉上口安裝有機(jī)頭護(hù)罩，護(hù)罩左右兩側(cè)各開有一個觀察窗，觀察窗尺寸均為400×300mm；膠帶輸送機(jī)機(jī)頭處左側(cè)設(shè)有擋煤板，右側(cè)擋煤板缺失（膠帶輸送機(jī)運(yùn)行方向，下同）。205膠帶輸送機(jī)運(yùn)煤通過溜槽進(jìn)入2#煤倉，2#煤倉溜槽維修口位于選煤樓二層，溜槽維修孔蓋上開有一個觀察窗，觀察窗尺寸為300×315mm。

4.事故地點(diǎn)主要設(shè)備設(shè)施情況

事故地點(diǎn)附近安裝的設(shè)備設(shè)施有：

（1）205膠帶輸送機(jī)：205膠帶輸送機(jī)型號為DT120/6/22，總長度98m，帶寬1.2m，高度1.05m，帶速0.33m/s，驅(qū)動裝置在人行通道側(cè)，膠帶輸送機(jī)由機(jī)尾向機(jī)頭運(yùn)行，最大輸送能力為300t/h。機(jī)尾段與203、204大塊振動篩溜槽搭接，布置4個矸石溜槽。

膠帶輸送機(jī)走廊寬度2.9m，高度2.63m，平巷段長44m，斜巷段長54m，坡度9°，膠帶輸送機(jī)運(yùn)行方向左側(cè)斜巷段有人行臺階，右側(cè)機(jī)架距墻體0.62 m。在膠帶輸送機(jī)平巷段距機(jī)頭70米處安裝有一組行人過橋。現(xiàn)場勘察時，膠帶輸送機(jī)兩側(cè)掉落有大小不等的煤塊。

（2）電氣設(shè)備：機(jī)頭附近安裝有1XF-G型低壓配電裝置、ZJZ-SI-Z型礦用帶式輸送機(jī)綜合保護(hù)裝置、SHF-8型無火花電鈴、電動葫蘆和電動葫蘆配電箱，機(jī)頭保護(hù)罩內(nèi)部裝有堆煤保護(hù)急停探頭。

（3）其它設(shè)施設(shè)備：205膠帶輸送機(jī)機(jī)頭左側(cè)墻壁有滅火栓箱一個，右側(cè)有消防器材架一組，消防設(shè)施齊全；機(jī)頭頂部有照明燈兩盞，照明充足；距機(jī)尾50m處安裝有一臺固定朝向機(jī)尾的攝像頭，且無法連續(xù)錄像；距機(jī)頭1.3m處的膠帶輸送機(jī)頂部裝有灑水降塵裝置。

5.相關(guān)法規(guī)和該礦管理制度及規(guī)程措施制定情況

相關(guān)法規(guī)：

（1）《選煤廠安全規(guī)程》5.2.6規(guī)定：“各種設(shè)備的傳動部分必須安設(shè)可靠的防護(hù)裝置”。

（2）《選煤廠安全規(guī)程》8.1.1規(guī)定：“手選輸送帶的兩側(cè)必須加設(shè)防護(hù)板”。

（3）《選煤廠安全規(guī)程》8.1.3規(guī)定：“嚴(yán)禁在手選輸送帶上行走、跨越或坐臥”。

該礦管理制度及規(guī)程措施制定情況：

（1）選運(yùn)隊《班組長隨班工作制度》規(guī)定：“隨班班長必須做到三匯報，及時匯報工作進(jìn)展情況”。

（2）選運(yùn)隊《班組安全信息管理制度》規(guī)定：“堅持一班三檢制，即班前、班中、班后由跟班隊長和班組長對區(qū)域內(nèi)的生產(chǎn)作業(yè)場所、安全生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施、生產(chǎn)環(huán)節(jié)等進(jìn)行全面安全檢查”。

（3）選煤樓膠帶輸送機(jī)工安全技術(shù)操作規(guī)程》規(guī)定：“煤倉口、溜煤口的膠帶輸送機(jī)機(jī)頭必須裝設(shè)防止人員墜入的護(hù)欄；膠帶輸送機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)過程中，嚴(yán)禁檢修設(shè)備，嚴(yán)禁刮滾筒上的煤，嚴(yán)禁直接橫跨膠帶輸送機(jī)和乘坐膠帶輸送機(jī)，跨越膠帶輸送機(jī)必須要用專用過橋”。

（4）選運(yùn)隊《交接班制度》規(guī)定：“司機(jī)交接班必須按時在崗位現(xiàn)場進(jìn)行”。

（5）205膠帶輸送機(jī)機(jī)頭運(yùn)轉(zhuǎn)工工作職責(zé)：“觀察煤倉存煤情況、查看皮帶卡堵情況、負(fù)責(zé)撿拾掉落的大塊煤和205膠帶輸送機(jī)斜巷段文明生產(chǎn)工作?！?/p>

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援、善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年8月31日夜班21時30分，值班隊長潘起云主持召開班前會，當(dāng)班出勤26人，輪值班長張小軍負(fù)責(zé)分工，其中運(yùn)轉(zhuǎn)工嚴(yán)菊蓮負(fù)責(zé)看護(hù)205膠帶輸送機(jī)機(jī)頭，冶庭有負(fù)責(zé)513膠帶輸送機(jī)，張振潔為集控室操作員，張玉軍負(fù)責(zé)2#煤倉放倉工作。

當(dāng)班職工陸續(xù)到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)后，21時45分集控操作員張振潔開啟膠帶輸送機(jī)，試機(jī)8分鐘后停機(jī)。隨后選煤樓2#煤倉放倉人員張玉軍開始放倉，22時30分張玉軍打電話給嚴(yán)菊蓮詢問2#煤倉是否放空，嚴(yán)菊蓮在二樓觀察窗查看后回復(fù)張玉軍2#煤倉已放空，張玉軍當(dāng)班再未進(jìn)行放倉工作。

9月1日0時34分，張振潔第二次開啟膠帶輸送機(jī)至1點(diǎn)54分停機(jī)。2點(diǎn)55分，張振潔第三次開啟膠帶輸送機(jī)至4時01分停機(jī)。依據(jù)現(xiàn)場狀況分析，3時50分許，嚴(yán)菊蓮跨越205膠帶輸送機(jī)撿拾皮帶右側(cè)掉落大塊煤時不慎墜入2#煤倉。

（二）搶險救援過程5時30分，當(dāng)班職工狄文香和李菊兄下班后在更衣室洗澡時未見嚴(yán)菊蓮，打電話也無人接聽，兩人便趕往205膠帶輸送機(jī)機(jī)頭尋找，途中遇見205膠帶輸送機(jī)機(jī)頭接班人員雷愛娃，三人趕到205機(jī)頭處未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)菊蓮，只看見嚴(yán)菊蓮的隨身物品和手機(jī)在椅子上。雷愛娃隨即向班長張祖鴻進(jìn)行了匯報，隊上安排人員四處尋找，均無嚴(yán)菊蓮的蹤影。7時02分向礦調(diào)度室進(jìn)行了匯報，7時07分礦調(diào)度室將情況匯報礦領(lǐng)導(dǎo)，礦方立即啟動應(yīng)急預(yù)案，組織人員進(jìn)行尋找，并安排人員開始放空煤倉，7時54分窯街煤電集團(tuán)有限公司礦山救護(hù)中心接到礦方電話后即刻趕到海石灣煤礦選煤樓尋找失聯(lián)人員，8時34分在2#煤倉放倉過程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)菊蓮，救護(hù)隊立即將其送往蘭州市第五醫(yī)院海石分院，8時41分經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)已死亡。

（三）傷亡人員情況

蘭州市紅古區(qū)公安司法鑒定中心《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗鑒定報告》（蘭紅）公（司）鑒（法）字〔2019〕4號認(rèn)定：嚴(yán)菊蓮系生前受鈍性物體的外力作用引起失血性休克合并閉合性顱腦損傷死亡。

傷亡人員基本情況：