福建省永安市安砂鎮(zhèn)小伙村白馬山煤礦

“4?28”頂板一般事故調(diào)查報(bào)告

2018年4月28日10：00左右，永安市安砂鎮(zhèn)小伙村白馬山煤礦(以下簡(jiǎn)稱白馬山煤礦)發(fā)生一起頂板一般事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失128萬元。

受福建煤礦安全監(jiān)察局的委托，永安市人民政府依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))、《煤礦生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》(安監(jiān)總政法〔2008〕212號(hào))和《福建省煤礦生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理實(shí)施細(xì)則(暫行)》(閩煤安監(jiān)調(diào)查〔2011〕1號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)及文件規(guī)定，成立由永安市安監(jiān)局牽頭，市監(jiān)察委、市公安局、市總工會(huì)、市煤行辦等有關(guān)部門組成的永安市安砂鎮(zhèn)小伙村白馬山煤礦“4·28”頂板事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組，見附件1)。事故調(diào)查組于5月2日開始展開調(diào)查，并聘請(qǐng)了煤礦安全技術(shù)專家對(duì)本起事故進(jìn)行技術(shù)鑒定。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)事求是、依法依規(guī)、注重實(shí)效”原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、查閱資料、技術(shù)鑒定及綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及防范措施，形成了事故調(diào)查報(bào)告。

一、事故單位基本情況

(一)企業(yè)概況

白馬山煤礦位于福建省永安市安砂鎮(zhèn)小伙村，經(jīng)濟(jì)類型為集體經(jīng)濟(jì)，核定生產(chǎn)能力6萬噸/年。該礦原安全生產(chǎn)許可證已于2016年9月2日被依法注銷，屬長(zhǎng)期停產(chǎn)停工礦井。2018年被永安市政府列入去產(chǎn)能退出礦井，并于2018年3月9日在永安市政府網(wǎng)站公告。

白馬山煤礦瓦斯等級(jí)為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為簡(jiǎn)單型。原有兩個(gè)獨(dú)立的生產(chǎn)系統(tǒng)，共有5個(gè)井口，即：一(三)采區(qū)3個(gè)井口(主井+272m，風(fēng)井+312m，風(fēng)井+311m)，二采區(qū)2個(gè)井口(主井+334m、風(fēng)井+378m)。一(三)采區(qū)采用平硐暗斜井開拓方式，+272m以上礦井井下涌水采用平硐自流，+272m以下采用水泵集中排水；二采區(qū)采用平硐開拓方式，井下涌水采用平硐自流。礦井通風(fēng)方式采用分區(qū)式通風(fēng)。

(二)白馬山煤礦證照情況

白馬山煤礦采礦許可證證號(hào)：C3500002010121120103025，有效期限：2011年11月30日至2018年11月30日，礦區(qū)面積4.4823km2，批準(zhǔn)開采標(biāo)高+500m至+100m。

白馬山煤礦原安全生產(chǎn)許可證證號(hào)：(閩)MK安許證字〔2005〕G056號(hào)，有效期為：2013年9月2日至2016年9月1日。2016年9月2日，白馬山煤礦安全生產(chǎn)許可證到期未申請(qǐng)延續(xù)被福建煤礦安監(jiān)局依法注銷(注銷文號(hào)：閩煤礦安許證注〔2016〕第0059號(hào))。

白馬山煤礦統(tǒng)一社會(huì)信用代碼913500007573881900，工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照證號(hào)350000100008842，有效期限為：2003年12月30日至2053年12月30日，法定代表人蘇建財(cái)。經(jīng)調(diào)查，白馬山煤礦一(三)采區(qū)投資人和實(shí)際控制人均為該礦法定代表人蘇建財(cái)?shù)母赣H蘇衍池。

(三)事故地點(diǎn)基本情況

本起事故發(fā)生在白馬山煤礦一(三)采區(qū)+272m主井+215m水平北集中石門C5煤層南運(yùn)巷，距+215m水平北集中石門口約22m處。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，該處運(yùn)巷右?guī)鸵娪幸恍⌒拖蛐瘪耷鷺?gòu)造，軸部沿方位172°傾伏，傾伏角為17°。+215m水平北集中石門C5煤層南運(yùn)巷總長(zhǎng)度大于30m，巷道采用木支護(hù)，架棚毛斷面為5.4㎡，事故地點(diǎn)往外有7棚，棚距分別為0.95m、1.10m、1.80m、0.95m、2.15m、0.90m；采用小圓木背幫過頂，棚與棚無連桿加固，有棚架歪斜和棚距超寬等現(xiàn)象。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查發(fā)現(xiàn)，事故地點(diǎn)運(yùn)巷右?guī)兔簩右驯惶涂眨瑪嗝鏋椴灰?guī)則的橢圓形狀，寬度1.8m×高度0.2～1.7m×深度1.2m，小眼開口處留有已固定溜槽一節(jié)。經(jīng)測(cè)算，頂板冒落區(qū)范圍約長(zhǎng)2.2m×寬2.0m×厚(0.3～1.2)m，冒落石塊總重量約1500Kg左右。結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員詢問筆錄，冒落時(shí)為兩大塊巖石且伴有少量煤炭，當(dāng)時(shí)遇難者被埋壓在外側(cè)一塊長(zhǎng)1.6m×寬1.0m×厚0.5m大塊巖石之下，在施救過程中已被破碎分離成5塊，分別放置在事故點(diǎn)周邊。在巷道冒落區(qū)底側(cè)見有被推倒的支護(hù)坑木9根，冒落區(qū)外左幫碎石旁見有1臺(tái)電鎬。

(四)白馬山煤礦違法組織采煤情況

2016年9月2日，白馬山煤礦安全生產(chǎn)許可證被福建煤礦安監(jiān)局依法注銷。9月6日，永安市煤行辦依法向該礦下達(dá)停止一切生產(chǎn)活動(dòng)的指令。白馬山煤礦被責(zé)令停止生產(chǎn)后，原有的安全管理機(jī)構(gòu)缺失，安全管理人員解散，沒有配備礦長(zhǎng)等相關(guān)負(fù)責(zé)人。

經(jīng)調(diào)查，白馬山煤礦自2018年3月開始，未按規(guī)定和指令停止生產(chǎn)作業(yè)等相關(guān)活動(dòng)，以組織回撤設(shè)備為名，非法組織采煤生產(chǎn)直至事故發(fā)生。2018年3月初，白馬山煤礦制定了《關(guān)閉退出設(shè)備材料回撤計(jì)劃》和《生產(chǎn)設(shè)備物資回收安全技術(shù)措施》等文件，在上述文件未經(jīng)永安市政府和有關(guān)部門批準(zhǔn)的情況下，該礦業(yè)主蘇衍池組織吳炳芳、曾召凡和張?jiān)蔓?女)等3人以回收井下設(shè)備為名，組織人員違法生產(chǎn)。其中：曾召凡負(fù)責(zé)井下抽排水和統(tǒng)計(jì)每班出煤車數(shù)，吳炳芳負(fù)責(zé)組織和安排井下生產(chǎn)作業(yè)，張?jiān)蔓愗?fù)責(zé)開絞車、煤炭銷售、管賬、發(fā)放工人工資等工作。

經(jīng)調(diào)查，白馬山煤礦為逃避地方政府部門的監(jiān)管巡查，主要采取以下隱蔽手段違法組織生產(chǎn)。一是在一(三)采區(qū)+272主平硐口的軌道處設(shè)置可移動(dòng)式水泥擋墻。日常將該擋墻擺放在阻攔礦車出入的位置，當(dāng)進(jìn)出材料或煤炭時(shí)，將該擋墻移開，礦車出入井口后，再將擋墻移回原位。二是在+272主平硐口設(shè)置一道鐵門，根據(jù)地方監(jiān)管人員組織現(xiàn)場(chǎng)巡查時(shí)間，安排工人在統(tǒng)一時(shí)間進(jìn)出井口并上鎖，逃避日常巡查。三是在硐口煤臺(tái)現(xiàn)場(chǎng)交易煤炭。事先找好買家，約定夜間交易，將集中停放在井下的裝煤礦車一次性推出井口，倒入煤臺(tái)后連夜裝車，制造煤臺(tái)始終沒有存煤的假象。四是分散安排采煤工人住宿。安排采煤工人租住在離礦約12公里外的豐海村，平時(shí)在井口工業(yè)廣場(chǎng)房屋只有幾個(gè)管理人員住守，制造巡查時(shí)看不到工人的假象。

事故發(fā)生時(shí)，白馬山煤礦共組織了5個(gè)班組共計(jì)13名采煤工分別在一(三)采區(qū)+245和+215區(qū)段進(jìn)行采煤作業(yè)。2018年1-4月，白馬山煤礦累計(jì)違法采煤約250噸。

(五)火工、電力等生產(chǎn)要素使用情況

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，白馬山煤礦一(三)采區(qū)井下采煤點(diǎn)使用電鎬落煤方式采煤，未發(fā)現(xiàn)使用火工品情況。經(jīng)永安市公安局查詢民用爆炸物品信息管理系統(tǒng)顯示，該礦最后一次購(gòu)買民用爆炸物品時(shí)間為2015年10月20日，最后一次使用記錄為2016年1月1日。白馬山煤礦安全生產(chǎn)許可證于2016年9月2日被福建煤礦安監(jiān)局依法注銷后，沒有領(lǐng)取和使用民用爆炸物品記錄。

2017年9月4日，安砂鎮(zhèn)政府通知安砂供電所對(duì)白馬山煤礦采取限供電措施，要求白馬山煤礦供電只能用于生活和井下抽水。9月8日，安砂供電所到白馬山煤礦實(shí)行限供電告知，同時(shí)對(duì)白馬山煤礦2臺(tái)專變中的#1專變進(jìn)行停電，但對(duì)另外1臺(tái)專變沒有具體的限電措施。經(jīng)調(diào)查，白馬山煤礦2015年-2016年正常生產(chǎn)時(shí)的月平均電量為1.45萬千瓦時(shí)，自2017年9月停止#1專變供電至事故發(fā)生時(shí)，白馬山煤礦月平均用電量為0.26萬千瓦時(shí),月平均用電量下降，但沒有按規(guī)定嚴(yán)格落實(shí)用電旬報(bào)制度，對(duì)該礦用電是否異常情況動(dòng)態(tài)監(jiān)控不到位。

(六)煤炭行業(yè)去產(chǎn)能工作落實(shí)及政府和有關(guān)部門監(jiān)管巡查情況

2016年9月，永安市人民政府制定了《關(guān)于化解部分行業(yè)低效產(chǎn)能的實(shí)施意見》(永政文〔2016〕140號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《意見》)，成立了工業(yè)行業(yè)化解低效產(chǎn)能工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并在市經(jīng)信局設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，負(fù)責(zé)全面指導(dǎo)、協(xié)調(diào)工業(yè)行業(yè)化解低效產(chǎn)能工作，《意見》明確了2018年底前煤礦去產(chǎn)能工作目標(biāo)。2017年9月7日，永安市政府辦公室印發(fā)了《永安市2017年煤炭去產(chǎn)能工作方案》(永政辦〔2017〕183號(hào))，確定了加快淘汰落后產(chǎn)能煤礦等工作重點(diǎn)，并提出具體的保障措施。2018年3月20日，永安市煤行辦對(duì)市政府辦制定的去產(chǎn)能工作方案進(jìn)行了細(xì)化，制訂了《關(guān)于2018年煤礦去產(chǎn)能退出關(guān)閉實(shí)施方案》(永煤行〔2018〕35號(hào))，在市煤行辦下設(shè)辦公室，具體負(fù)責(zé)、組織、開展和推進(jìn)全市煤礦去產(chǎn)能工作實(shí)施。

在白馬山煤礦停產(chǎn)期間，永安市煤行辦(煤管中心)、安砂鎮(zhèn)政府、安砂煤管站等單位按照有關(guān)規(guī)定和要求組織巡查。2018年2月，永安市政府辦公室印發(fā)《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步加強(qiáng)6萬噸/年煤礦監(jiān)管盯防工作方案的通知》(永政辦〔2018〕20號(hào))后，永安市煤行辦(煤管中心)、安砂鎮(zhèn)政府對(duì)該礦開展監(jiān)管盯防巡查。2月12日，永安市煤行辦制定了加強(qiáng)煤礦監(jiān)管盯守工作方案，成立白馬山煤礦監(jiān)管盯守小組，并明確了盯守措施和職責(zé)。安砂鎮(zhèn)政府按照永安市煤炭領(lǐng)域“打非治違”專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組的要求，于2018年4月12日安砂鎮(zhèn)重新調(diào)整了煤礦“專項(xiàng)行動(dòng)”領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)組織安砂鎮(zhèn)煤礦巡查等工作。

1.永安市煤行辦(煤管中心)巡查情況。2016年9月至事故發(fā)生之日，永安市煤行辦(煤管中心)、煤管站累計(jì)組織巡查41次，其中2016年9-12月共9次，2017年1-12月共24次，2018年1-4月共8次。其中2016年12月30日，在對(duì)白馬山煤礦巡查時(shí)發(fā)現(xiàn)該礦煤臺(tái)有少量新鮮煤等生產(chǎn)跡象后，采取在+272主井口軌道上砌筑水泥擋墻(長(zhǎng)1.2m×寬0.3m×高0.8m)、拆除通往煤臺(tái)的部分軌道等措施。

2.安砂鎮(zhèn)政府巡查情況。2016年9月至事故發(fā)生日，安砂鎮(zhèn)政府累計(jì)組織巡查42次，其中：2016年9-12月共5次，2017年1-12月共26次，2018年1-4月共11次。其中2018年4月27日，在對(duì)白馬山煤礦巡查時(shí)發(fā)現(xiàn)該礦+272主井口擋墻有移動(dòng)跡象，但未及時(shí)采取有效措施。

3.安砂煤管站巡查情況。2017年1月至事故發(fā)生日，累計(jì)巡查59次，其中：2017年1-12月共50次，2018年1-4月共9次。在對(duì)白馬山煤礦巡查時(shí)未發(fā)現(xiàn)該礦生產(chǎn)跡象。

根據(jù)2017年1月6日永安市煤炭領(lǐng)域打非治違專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室《關(guān)于進(jìn)一步嚴(yán)厲打擊煤礦非法違法開采做好廢棄硐封閉的通知》(永煤安整辦〔2017〕1號(hào))要求各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府采取定期巡查和隨機(jī)巡查相結(jié)合方式；要求對(duì)Ⅰ類礦井(道路可到達(dá)井口附近的)每周巡查一次；2018年2月，永安市政府辦公室印發(fā)《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步加強(qiáng)6萬噸/年煤礦監(jiān)管盯防工作方案的通知》(永政辦〔2018〕20號(hào))中也明確要求盯守人員嚴(yán)格落實(shí)每周一查制度。從煤行辦、安砂鎮(zhèn)政府、安砂煤管站對(duì)白馬山煤礦巡查次數(shù)符合文件要求。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援情況

(一)事故發(fā)生簡(jiǎn)要經(jīng)過及救援過程

2018年4月23日，白馬山煤礦現(xiàn)場(chǎng)管理人員吳炳芳同意汪元興、封孝倫、汪仁超3人到該礦工作。在沒有經(jīng)過安全教育培訓(xùn)等情況下，吳炳芳安排汪元興等3人于4月25日開始入井采煤。

2018年4月28日7時(shí)左右，白馬山煤礦現(xiàn)場(chǎng)管理人員吳炳芳安排汪元興班組的3名工人(汪元興、封孝倫、汪仁超)一同入井采煤。汪元興等3人進(jìn)入+215水平采煤作業(yè)面后，封孝倫和汪元興分別負(fù)責(zé)在C5煤層運(yùn)巷的北邊和南邊兩個(gè)上山小眼采煤，汪仁超負(fù)責(zé)在C5煤運(yùn)巷鏟煤裝車運(yùn)輸。11時(shí)左右，汪仁超在運(yùn)巷北邊小眼口裝煤時(shí)，該運(yùn)巷頂板發(fā)生垮落，汪仁超被冒落的石塊(約1500Kg)埋壓。在該處小眼采煤的封孝倫發(fā)現(xiàn)后立即跑去叫汪元興一起施救，由于冒落石塊太大，兩人無法搬開石塊，封孝倫和汪元興分別去找當(dāng)班在該礦井下其他作業(yè)地點(diǎn)的6名工人幫忙。在使用采煤電鎬把壓在汪仁超身上的巖石破碎分解后，將汪仁超救出，發(fā)現(xiàn)汪仁超渾身是血，已無生命跡象。在井口的管理人員吳炳芳接到事故報(bào)告后立即趕到事故地點(diǎn)組織工人用礦車將汪仁超的尸體運(yùn)到+272主井口。

(二)事故報(bào)告及核查過程

2018年4月28日11時(shí)10分，白馬山煤礦實(shí)際控制人蘇衍池在接到井口管理人員曾召凡事故報(bào)告后，未及時(shí)按照生產(chǎn)安全事故報(bào)告的有關(guān)規(guī)定向當(dāng)?shù)刎?fù)有安全監(jiān)管職責(zé)部門報(bào)告。

4月29日7時(shí)左右，蘇衍池認(rèn)為汪仁超的死亡有問題、死因蹊蹺，就以刑事案件向永安市公安局110指揮中心報(bào)案，指揮中心轉(zhuǎn)安砂鎮(zhèn)派出所和刑警大隊(duì)處置。當(dāng)日上午，永安市公安局刑警大隊(duì)到白馬山煤礦展開現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證，結(jié)論排除他殺案件。

4月30日上午，永安市安監(jiān)局、監(jiān)察委、公安局、煤行辦以及聘請(qǐng)永安煤業(yè)公司2名專家趕赴白馬山煤礦進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)，初步認(rèn)定本起事故是一起生產(chǎn)安全事故。

2018年4月30日18時(shí)55分，永安市煤行辦分別向三明市煤管局和福建煤礦安監(jiān)局報(bào)告事故情況，永安市安監(jiān)局通過事故聯(lián)網(wǎng)直報(bào)系統(tǒng)上報(bào)本起事故。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本起事故共造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失128萬元(見附件3)。人員傷亡情況詳見下表：