2012年河南省鄭煤集團(tuán)張溝煤礦“11.8” 火災(zāi)事故 一、基本情況：

2012年11月8日14點(diǎn)20分左右，鄭州煤炭工業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司張溝煤礦16采區(qū)16091底板瓦斯抽放巷發(fā)生一起打鉆著火事故，造成4名職工CO中毒死亡。

二、原因分析：

（一）該礦違反《16091下付巷底抽巷穿層鉆孔設(shè)計(jì)及施工方案》中“16091底抽巷采用2部鉆機(jī)施工”的規(guī)定，16091底抽巷實(shí)際采用3部鉆機(jī)同時(shí)作業(yè)。

（二）打鉆人員未嚴(yán)格執(zhí)行《張溝煤礦打鉆安全技術(shù)措施和操作規(guī)程》的有關(guān)規(guī)定，發(fā)現(xiàn)鉆機(jī)卡盤損壞后，未進(jìn)行維修，仍繼續(xù)鉆進(jìn)，導(dǎo)致退鉆時(shí)鉆桿不能正常退出。停鉆后未停止向鉆孔內(nèi)供風(fēng)。

（三）打鉆人員違反《張溝煤礦通風(fēng)隊(duì)安全生產(chǎn)管理制度》，未與四點(diǎn)班打鉆人員交接班；且離開現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，將便攜式CO檢測(cè)報(bào)警儀帶走，導(dǎo)致CO超限的異常情況未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

（四）16091底抽巷打鉆作業(yè)的同時(shí)，在其回風(fēng)側(cè)的16采區(qū)專用回風(fēng)下山內(nèi)安排人員擴(kuò)修作業(yè)，造成事故擴(kuò)大。

（五）維修隊(duì)在16采區(qū)專用回風(fēng)巷擴(kuò)修作業(yè)時(shí)，違反《16專用回風(fēng)巷擴(kuò)修安全技術(shù)措施》規(guī)定，未設(shè)置CO傳感器，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)CO超限情況。

（六）16091底抽巷是獨(dú)頭巷道，采用局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)，風(fēng)量小、風(fēng)速慢，導(dǎo)致打鉆著火產(chǎn)生的CO氣體不能被及時(shí)帶走和稀釋。

（七）礦井安全管理人員應(yīng)急處置不當(dāng)?，F(xiàn)場(chǎng)人員發(fā)現(xiàn)鉆孔冒煙后，沒有采取措施處理就撤離現(xiàn)場(chǎng)；地面值班人員發(fā)現(xiàn)安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)CO傳感器報(bào)警后，不是先通知井下人員撤離，再排查險(xiǎn)情；而是錯(cuò)誤的判斷CO傳感器出現(xiàn)故障、誤報(bào)警，延誤了搶救時(shí)機(jī)（從14時(shí)32分通風(fēng)調(diào)度值班人員發(fā)現(xiàn)地面安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)顯示總回風(fēng)巷CO傳感器預(yù)警、且CO濃度迅速上升，到15時(shí)26分調(diào)度室開始通知井下各作業(yè)地點(diǎn)人員撤離，中間耽誤了54分鐘）。

（八）礦井安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)不完善，CO傳感器設(shè)置數(shù)量不足，僅在總回風(fēng)巷設(shè)置1臺(tái)CO傳感器，距離打鉆作業(yè)地點(diǎn)太遠(yuǎn)，CO傳感器超限報(bào)警時(shí)間嚴(yán)重滯后（根據(jù)下26號(hào)鉆孔與總回風(fēng)巷CO傳感器之間的距離和風(fēng)速，經(jīng)計(jì)算CO由下26號(hào)鉆孔到達(dá)總回風(fēng)巷CO傳感器位置需要11.82分鐘）。

（九）礦井安全培訓(xùn)不到位，鉆工張新正未經(jīng)培訓(xùn)無(wú)證上崗，現(xiàn)場(chǎng)人員發(fā)現(xiàn)異常情況下撤離時(shí)未使用自救器。

（十）該礦使用的ZY15Y型隔絕式壓縮氧自救器（額定防護(hù)時(shí)間15分鐘），不符合《煤礦井下緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)建設(shè)管理暫行規(guī)定》中“所有井工煤礦應(yīng)為入井人員配備額定防護(hù)時(shí)間不低于30分鐘的自救器”的規(guī)定。

三、防范措施：

（一）煤礦企業(yè)要嚴(yán)格按照瓦斯抽采鉆孔設(shè)計(jì)和施工方案組織施工，不得為了趕工期而突擊施工。

（二）煤礦企業(yè)要切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理工作，對(duì)違反安全技術(shù)措施、操作規(guī)程、管理制度等規(guī)定的作業(yè)人員，要嚴(yán)肅查處。

（三）煤礦企業(yè)要進(jìn)一步完善打鉆作業(yè)安全技術(shù)措施，改進(jìn)打鉆工藝。在施工鉆孔過(guò)程中，應(yīng)優(yōu)先采用水力排粉工藝。采用風(fēng)力排粉時(shí)，凡是出現(xiàn)鉆孔排粉不暢、鉆孔堵塞現(xiàn)象，應(yīng)立即停止打鉆。嚴(yán)禁鉆機(jī)帶鉆桿、鉆頭原地旋轉(zhuǎn)與煤（巖）體硬磨，出現(xiàn)高溫發(fā)熱現(xiàn)象。凡出現(xiàn)鉆桿、鉆頭、煤（巖）體發(fā)熱現(xiàn)象，應(yīng)立即停鉆、停風(fēng)并供水降溫。任何情況下停鉆都必須先關(guān)閉供風(fēng)閥門，停止向鉆孔內(nèi)供風(fēng)，防止出現(xiàn)高溫和煤粉燃燒。施工瓦斯抽采鉆孔的鉆機(jī)要實(shí)行風(fēng)（水）電閉鎖。

（四）煤礦企業(yè)要完善礦井安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)一氧化碳等有毒有害氣體的檢測(cè)監(jiān)控。煤礦井下凡是可能形成火災(zāi)的地點(diǎn)或巷道，都要設(shè)置CO傳感器。特別是施工瓦斯抽采鉆孔時(shí)，回風(fēng)側(cè)2米范圍內(nèi)必須設(shè)置CO傳感器，并懸掛CO便攜檢測(cè)報(bào)警儀。

（五）鉆機(jī)要定期檢查維修，不能帶病作業(yè)，特別是卡盤和夾持器的卡瓦、彈簧屬于易損部件，應(yīng)及時(shí)更換。

（六）煤礦企業(yè)要加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)力度。使工人提高安全操作技能，掌握正確佩戴和使用自救器的知識(shí)，提升自主保安和互保聯(lián)保能力。

（七）煤礦企業(yè)要加強(qiáng)事故應(yīng)急救援預(yù)案演練，提高職工事故應(yīng)急處置能力。發(fā)現(xiàn)CO傳感器報(bào)警后，應(yīng)先撤人、后分析報(bào)警原因；現(xiàn)場(chǎng)工人發(fā)現(xiàn)險(xiǎn)情后，能處理的要進(jìn)行處理，及時(shí)消除安全隱患。

（八）煤礦企業(yè)必須配備足夠數(shù)量、符合規(guī)定的自救器。

（九）煤礦頂（底）板瓦斯抽放巷要在形成全負(fù)壓通風(fēng)后，再進(jìn)行穿層鉆孔打鉆作業(yè)。

（十）煤礦企業(yè)要推廣井下打鉆施工現(xiàn)場(chǎng)視頻監(jiān)控系統(tǒng)及井下語(yǔ)音廣播系統(tǒng)。