2012年高坑煤礦“9.2”重大瓦斯爆炸事故調(diào)查組 一、基本情況：

2012年9月2日12時49分，江西煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司（以下簡稱江西煤業(yè)）高坑煤礦408采區(qū)3476工作面發(fā)生瓦斯爆炸事故，死亡15人，受傷11人，其中重傷6人，直接經(jīng)濟(jì)損失1530萬元。

二.原因分析：

（一）直接原因：

放炮員違反《煤礦安全規(guī)程》第六十八條、第三百二十八條的規(guī)定，違章在3476工作面采空區(qū)放炮放頂煤引起采空區(qū)積聚的瓦斯爆炸。

（二）間接原因：

1.高坑煤礦安全責(zé)任制、安全管理等制度落實(shí)不力。

（1）“一炮三檢”和“三人聯(lián)鎖”放炮制度執(zhí)行不力。2012年1至8月間，高坑煤礦和萍鄉(xiāng)分公司雖對煤礦違章放炮的行為進(jìn)行過查處，但制止不力。事故當(dāng)班，放炮員肖善華沒有執(zhí)行“一炮三檢”和“三人聯(lián)鎖”放炮制度，在瓦斯檢查員和安全員都不在工作面現(xiàn)場、沒有檢查瓦斯?jié)舛鹊那闆r下違章放炮出頂煤。

（2）事故采區(qū)初采期間,違反《煤礦安全規(guī)程》第五十七條、第六十八條的規(guī)定，違章放頂煤導(dǎo)致工作面老塘高空頂，造成高空頂區(qū)域積聚瓦斯。

（3）安全管理、培訓(xùn)等制度落實(shí)不力。事故采區(qū)放炮員未攜帶瓦斯檢定器下井；瓦檢員未按規(guī)定對工作面老塘內(nèi)的瓦斯進(jìn)行檢查。監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)不完善，瓦斯傳感器調(diào)校不合要求，超過許可誤差；人員定位系統(tǒng)運(yùn)行不正常；調(diào)度室沒有安全監(jiān)控和人員定位系統(tǒng)的顯示裝置。有8名安全管理人員未經(jīng)培訓(xùn)無證上崗，礦長王文華安全資格證已過期。

（4）安全隱患排查治理不力。該礦雖然每日下午由礦領(lǐng)導(dǎo)組織召開隱患排查會議，但對存在的違規(guī)作業(yè)、違章放炮、工程質(zhì)量不達(dá)標(biāo)、監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行不正常等安全隱患治理不力。未按《江西省省屬國有煤礦安全生產(chǎn)事故隱患排查治理實(shí)施細(xì)則》要求向上級有關(guān)部門報告重大事故隱患。

（5）重生產(chǎn)輕安全，對瓦斯礦井認(rèn)識不足，思想麻痹，瓦斯防治措施不力。礦井沒有認(rèn)真執(zhí)行煤礦瓦斯防治工作“十條禁令”，事故采區(qū)違反《煤礦安全規(guī)程》第一百三十七條的規(guī)定設(shè)置專用排瓦斯巷，瓦斯巷內(nèi)未按規(guī)定安裝瓦斯傳感器及斷電閉鎖保護(hù)裝置。2012年8月28日和8月29日，該礦6350工作面和3476工作面分別出現(xiàn)濃度達(dá)3.45%和10%的瓦斯超限情況后，礦上雖然組織召開了分析會議，但對瓦斯超限原因分析不深入，未采取有效的瓦斯防治措施。

（6）在國家發(fā)布禁止井工煤礦使用的設(shè)備及工藝目錄（第三批）的通知后，仍違反規(guī)定繼續(xù)使用自2012年1月27日起禁止使用的單體支柱放頂煤的開采工藝。

2.萍鄉(xiāng)分公司安全生產(chǎn)管理和監(jiān)督檢查工作不到位。

（1）安全生產(chǎn)管理工作不到位，對高坑煤礦超能力組織生產(chǎn)，安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理、安全培訓(xùn)等落實(shí)情況的監(jiān)督檢查不到位。

（2）雖多次開展了安全管理情況的檢查，發(fā)現(xiàn)和查處了該礦違章放炮的行為，但制止不力，對高坑煤礦存在的違規(guī)作業(yè)、違規(guī)設(shè)置排瓦斯巷等隱患排查治理工作監(jiān)管不到位；

（3）對高坑煤礦存在違章放炮等重大安全隱患沒有按規(guī)定落實(shí)整改措施并向江西煤業(yè)及有關(guān)部門報告。

3.江西煤業(yè)監(jiān)督檢查工作不到位。

（1）沒有采取有力措施淘汰下屬煤礦采用的落后采煤工藝；

（2）對萍鄉(xiāng)分公司履行職責(zé)的情況監(jiān)督檢查不到位；

（3）雖多次組織檢查，但對高坑煤礦存在的嚴(yán)重生產(chǎn)安全隱患失察。

三、防范措施：

1.切實(shí)加強(qiáng)煤礦企業(yè)安全管理。省煤炭集團(tuán)公司要嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，按照《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》要求，進(jìn)一步樹立安全發(fā)展理念，依法辦礦，深入開展“打非治違”活動，杜絕“三超”。加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)，提升企業(yè)安全管理水平，做到不安全不生產(chǎn)。各煤礦企業(yè)要強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理和技術(shù)管理，加強(qiáng)對生產(chǎn)現(xiàn)場的監(jiān)督檢查，嚴(yán)格查處違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動紀(jì)律的“三違”行為。加大安全培訓(xùn)教育力度，未經(jīng)培訓(xùn)或培訓(xùn)考核不合格者，一律不得上崗作業(yè)。

2.大力推進(jìn)科技興安，提高煤礦機(jī)械化水平，推廣先進(jìn)實(shí)用安全技術(shù)，堅(jiān)決淘汰國家明令禁止使用的設(shè)備和工藝，淘汰落后產(chǎn)能，關(guān)閉安全不可靠礦井。

3.切實(shí)加強(qiáng)煤礦瓦斯防治工作。認(rèn)真貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)發(fā)展改革委安全監(jiān)管總局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦瓦斯防治工作的若干意見的通知》文件精神和《國家安全監(jiān)管總局國家煤礦安監(jiān)局關(guān)于印發(fā)煤礦瓦斯防治工作“十條禁令”的通知》的要求，深化瓦斯治理。強(qiáng)化通風(fēng)系統(tǒng)管理，完善安全監(jiān)控系統(tǒng)管理，保證監(jiān)控有效、系統(tǒng)可靠，牢固樹立瓦斯超限就是事故的理念，以瓦斯零超限為安全管理目標(biāo)，扎實(shí)抓好瓦斯防治工作。

4.強(qiáng)化隱患排查治理。省煤炭集團(tuán)公司要建立健全隱患整改責(zé)任制，加大隱患排查治理力度，做到排查不留死角、整治不留后患，建立隱患整改效果評價制度，確保隱患整改到位。同時切實(shí)加強(qiáng)煤礦勞動組織管理，嚴(yán)格執(zhí)行煤礦主要負(fù)責(zé)人和領(lǐng)導(dǎo)班子成員輪流帶班下井制度。嚴(yán)禁將井下采掘工程轉(zhuǎn)包、以包代管，嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)察指令，消除違法違規(guī)生產(chǎn)。