2014年遼寧省阜新礦業(yè)（集團）有限責任公司恒大煤業(yè)公司“10.26”重大煤塵爆炸燃燒事故 一、基本情況：

11月26日2時35分，遼寧省阜新礦業(yè)（集團）有限責任公司恒大煤業(yè)公司綜采放頂煤工作面發(fā)生一起重大煤塵爆炸燃燒事故。截至12月1日已造成28人死亡、50人受傷。

二、原因分析：

（一）直接原因：

5336綜放工作面72#～76#支架處在處理片冒的大塊煤巖體時，違章放“糊炮”爆破大塊煤巖，揚起的煤塵達到爆燃濃度，放炮引起煤塵爆燃。

（二）間接原因：

1.恒大公司綜采一隊違章指揮和違章作業(yè)，阜礦集團以及恒大公司相關安全措施、安全管理和教育培訓不到位，是事故發(fā)生的主要原因。

（1）違章指揮，違章作業(yè)?，F場管理人員違章指揮，作業(yè)人員違章放“糊炮”爆破大塊煤巖，違反了《煤礦安全規(guī)程》第三百二十八條嚴禁裸露爆破的規(guī)定和《5336綜放工作面作業(yè)規(guī)程》（以下簡稱《作業(yè)規(guī)程》）嚴禁放“糊炮”、“明炮”處理大塊的規(guī)定。

（2）超定員多地點違規(guī)作業(yè)。事故當班，綜采一隊、綜維一隊、綜維二隊、大修一隊等隊伍在事故區(qū)域多地點同時作業(yè)，5336綜放工作面作業(yè)人數超過規(guī)定，違反了該礦《作業(yè)規(guī)程》關于采煤工作面人數不超過25人和省煤管局《關于簡化生產系統提高勞動效率嚴格控制井下作業(yè)人員的通知》（遼煤生產〔2006〕242號）關于采煤工作面小班作業(yè)人數不超29人的規(guī)定；恒大公司生產及安全管理人員未采取有效措施予以制止。

（3）安全措施不落實。2014年3月，阜礦集團制定下發(fā)了《關于印發(fā)采煤工作面放炮管理的有關規(guī)定的通知》（阜礦生字〔2014〕36號），對采煤工作面放炮作業(yè)提出嚴格明確的要求，但現場作業(yè)人員未按規(guī)定執(zhí)行，安全監(jiān)督管理人員未能及時發(fā)現并制止。

（4）技術管理不到位?！?a class="insidelink" target="_blank" title="煤礦作業(yè)規(guī)程">作業(yè)規(guī)程》編制不嚴謹、不細致；審查、審批作業(yè)規(guī)程工程技術管理人員不認真，沒有發(fā)現存在的問題，把關不嚴格；《作業(yè)規(guī)程》貫徹落實流于形式。

（5）安全教育培訓不到位。阜礦集團和恒大公司對干部職工安全教育培訓重視不夠，員工安全意識淡薄，“三違”現象時有發(fā)生，自主保安和群體保安意識差。

（6）阜礦集團生產技術處對恒大公司井下生產組織指導不力；阜礦集團安監(jiān)局組織開展煤礦安全生產檢查不到位，動態(tài)安全檢查不夠，未能有效組織開展安全生產隱患排查。阜礦集團生產技術處和安監(jiān)局沒有采取有效措施對5336工作面存在超定員多地點違規(guī)作業(yè)的問題予以制止。

（7）阜礦集團公司董事長、總經理對集團公司生產技術處和安監(jiān)局沒有采取有效措施制止恒大公司違規(guī)作業(yè)的問題失察。

2.省煤炭工業(yè)管理局有關部門對阜礦集團恒大公司安全生產監(jiān)管不力，是事故發(fā)生的重要原因。

（1）省煤炭工業(yè)管理局作為受省政府委托、主管全省煤炭行業(yè)發(fā)展和煤礦安全監(jiān)管工作的直屬機構，其下設的煤礦安全監(jiān)督管理局對阜礦集團恒大公司安全生產監(jiān)管和日常安全檢查不到位，組織開展動態(tài)監(jiān)督檢查不夠，對恒大公司超定員多地點違規(guī)作業(yè)的問題失察。

（2）省煤炭工業(yè)管理局派駐阜礦集團督導組對阜礦集團恒大公司安全生產防范措施落實情況監(jiān)督檢查不到位，未能有效組織開展動態(tài)的安全檢查，沒有及時發(fā)現和糾正恒大公司超定員多地點違規(guī)作業(yè)的問題。

3.遼寧煤礦安全監(jiān)察局遼西監(jiān)察分局對阜礦集團恒大公司安全監(jiān)察存在薄弱環(huán)節(jié)，對恒大公司超定員多地點違規(guī)作業(yè)的問題失察。

三、防范措施：

（一）切實解決安全生產擺位問題。阜礦集團要真正把習近平總書記關于“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價，這要作為一條不可逾越的紅線”的重要指示從思想和行動上落到實處，認真落實《安全生產法》和煤礦安全生產“雙七條”，依法管礦、依法治礦。集團公司各級領導越是在經濟困難時期，越要保持清醒頭腦，牢固樹立“安全第一”的思想，始終把保護礦工生命安全放到首位，不安全堅決不生產。

（二）切實落實企業(yè)安全生產主體責任。阜礦集團要認真履行法律賦予的安全生產主體責任，嚴格執(zhí)行法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，要把安全責任層層分解落實到科室、區(qū)隊、班組，覆蓋到煤礦生產的各個環(huán)節(jié)、各個崗位；全面開展以反“三違”為主要內容的專項治理，通過不間斷地開展突擊檢查、夜間巡查，嚴肅查處“三違”行為，切實解決干部對“三違”看慣了、現場作業(yè)人員干慣了的問題。

（三）切實加強勞動組織管理。阜礦集團要根據生產安全條件合理安排各礦生產計劃，產量計劃不得超過批準的核定生產能力；各生產礦井要簡化生產布局，合理集中生產，切實減少用人環(huán)節(jié)，按照計劃合理確定生產強度，認真核算井下勞動定員，嚴格按照定員均衡組織生產和檢修，作業(yè)地點要實行限員掛牌管理，嚴禁超定員組織生產，堅決杜絕多區(qū)隊在同一生產區(qū)域集中作業(yè)。

（四）切實加強和改進技術管理工作。要提高技術管理人員業(yè)務素質和責任心，嚴格規(guī)程和安全技術措施的制訂、審查、審批和落實。制定的規(guī)程和安全技術措施既要符合法規(guī)標準要求，又要充分考慮現場生產過程中可能出現的隱患和問題，做到切實可行、具備可操作性；要加強現場執(zhí)行管理，確保規(guī)程和安全技術措施在現場兌現、在現場落實。

（五）切實加強安全教育培訓工作。阜礦集團要在全公司開展經常性地安全警示教育活動，認真吸取“11?26”及以往事故教訓，舉一反三；要結合礦井實際情況，開展有針對性的安全培訓，如實向作業(yè)人員告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范和應急措施，提高職工實際操作技能和自主保安、群體保安意識；要強化基層領導的安全責任和安全防范意識，提高現場管理水平。

（六）切實加強安全生產監(jiān)管監(jiān)察工作。各級煤礦安全監(jiān)管部門要認真履行職責，發(fā)揮駐企業(yè)督導組和駐礦安監(jiān)處作用，落實監(jiān)管責任,強化日常監(jiān)管；按要求抓緊重新核定煤與瓦斯突出、沖擊地壓等災害嚴重礦井的生產能力；各省屬國有煤礦要抓緊時間、實事求是地重新核定采區(qū)和工作面作業(yè)人數，并報行業(yè)主管部門批準；煤礦安全監(jiān)察部門也要強化對以上問題的監(jiān)察。