2015年11月28日9時25分，雞東縣福源煤礦(以下簡稱福源煤礦)發(fā)生一起較大瓦斯(燃燒)事故，死亡3人，受傷9人，直接經(jīng)濟損失439萬元。

事故發(fā)生后，煤礦蓄意瞞報事故。2015年11月28日15時，雞西市人民政府接到政府應(yīng)急管理辦公室報告，稱雞西礦業(yè)集團總醫(yī)院收治了多名福源煤礦燒傷礦工。接到報告后，雞西市人民政府、雞東縣人民政府立即組織相關(guān)部門人員分赴醫(yī)院、福源煤礦核實了解情況，并隨即成立了事故核查組對該起事故展開調(diào)查核實。經(jīng)核查，確認福源煤礦2015年11月28日發(fā)生一起瓦斯(燃燒)事故，造成3人遇難、9人受傷。隨即將事故逐級進行上報。

接到事故報告后，各級領(lǐng)導高度重視，國家煤礦安全監(jiān)察局詢問了解事故相關(guān)情況；黑龍江省人民政府副省長胡亞楓對事故作出重要批示；黑龍江煤礦安全監(jiān)察局派事故調(diào)查處負責人對事故調(diào)查工作進行現(xiàn)場督導。

2015年12月3日，依法成立了由黑龍江煤礦安全監(jiān)察局哈南監(jiān)察分局、雞西市煤炭生產(chǎn)安全管理局、雞西市紀委監(jiān)察局、雞西市公安局、雞西市總工會等單位組成的雞東縣福源煤礦“11?28”較大瓦斯事故調(diào)查組，并邀請雞西市人民檢察院派員參加事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和分析論證，查明了事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、類別和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故單位和責任人員的處理建議和防范措施建議?，F(xiàn)報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況。

雞東縣福源煤礦位于黑龍江省雞西市雞東縣東海鎮(zhèn)高峰村，距東海火車站15km，距方虎公路10km，企業(yè)經(jīng)濟性質(zhì)為個人獨資企業(yè)，安全監(jiān)管工作隸屬于雞東縣人民政府管轄。

該礦原名為雞西市新世紀煤礦，始建于2001年，設(shè)計生產(chǎn)能力9萬噸/年，2006年更名為雞東縣福源煤礦。2009年核定生產(chǎn)能力為9萬噸/年。法定代表人為王振偉，投資人為張洪偉(占80%股份)、姜寶福(占20%股份)，實際控制人為張洪偉，姜寶福和王振偉不參與煤礦管理。

該礦批準開采煤層為23#、32#、35#、36#層，現(xiàn)開采的35#煤層平均厚度0.75-0.82m，煤層傾角為45°。礦井絕對瓦斯涌出量0.339m3/min,相對瓦斯涌出量為1.80m3/t,2015年鑒定為瓦斯礦井，煤層自燃傾向性為Ⅲ級不易自燃，煤塵具有爆炸性。礦井開拓方式為片盤斜井開拓，現(xiàn)已進入二段生產(chǎn)。一段主井絞車道斜長600m，傾角27°，主井絞車型號為JK-2.0×1.5；二段絞車道斜長200m，傾角26°二段提升絞車型號為JKB-2.0×1.5；單鉤串車運輸提升。礦井通風方式為中央并列抽出式，主備扇型號均為FBCDZ№14-55kw×2。礦井供電方式為雙回路供電。礦井安裝了安全監(jiān)控系統(tǒng)、人員定位系統(tǒng)、壓風自救系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)和通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)，緊急避險系統(tǒng)尚未施工建設(shè)。

(二)礦井證照情況。

采礦許可證編號：C2300002011061120113333，有效期：2014年11月29日至2017年12月4日。

安全生產(chǎn)許可證編號：(黑)MK安許證字〔2012〕1471Y，有效期：2014年12月23日至2017年12月22日。

工商營業(yè)執(zhí)照注冊號：230000100084533，注冊日期：2014年10月27日。

礦長安全資格證編號：MKA102303255，有效期:2013年6月17日至2016年6月17日，持證人胡云光。

(三)礦井安全管理人員情況。

福源煤礦管理人員備案登記情況：礦長胡云光、生產(chǎn)副礦長王恩宏、技術(shù)副礦長韋朝朋、安全副礦長劉躍忠、機電副礦長王同春。

2015年9月7日該礦復工時聘用的煤礦管理人員：礦長張巖(所持安全資格證已過有效期)、生產(chǎn)副礦長栗懷臣(無安全資格證)、技術(shù)副礦長王相軍(所持安全資格證已過有效期)、安全副礦長由礦長張巖兼任，機電副礦長王同春。

(四)礦井整合關(guān)閉情況。

福源煤礦現(xiàn)剩余儲量38萬噸，不具備保留及整合條件，《雞西市地方煤礦整頓關(guān)閉工作初步規(guī)劃方案》(雞煤整字〔2014〕25號)將該礦列入雞西市擬關(guān)閉地方礦井名單。2015年10月23日，黑龍江省政府下發(fā)了《關(guān)于雞西市煤礦整頓關(guān)閉實施方案的批復》(黑政函〔2015〕128號)，批復了雞西市地方煤礦整頓關(guān)閉方案，福源煤礦被列為2015年底前限期關(guān)閉礦井。

(五)福源煤礦停工及設(shè)備回撤情況。

2015年8月25日，福源煤礦向雞東縣安全生產(chǎn)監(jiān)督和煤炭管理局(以下簡稱雞東縣煤炭局)提交了回撤設(shè)備的請示報告， 該報告于2015年8月26日由雞東縣煤炭局批準。

經(jīng)雞西市、雞東縣兩級煤炭監(jiān)管部門驗收合格，2015年9月7日雞西市煤炭生產(chǎn)安全管理局(以下簡稱雞西市煤炭局)批準福源煤礦開工生產(chǎn)。

黑龍江龍煤雞西礦業(yè)有限責任公司杏花煤礦發(fā)生“11?20”火災事故后，黑龍江省政府于11月22日召開了全省煤礦安全生產(chǎn)緊急工作會議，要求雞西市轄區(qū)開工礦井停產(chǎn)停工，開展隱患排查工作。根據(jù)會議精神，11月24日，雞西市煤炭局下發(fā)了《關(guān)于全市煤礦(含托管)停產(chǎn)整頓的通知》(雞煤局〔2015〕47號)，要求包括福源煤礦在內(nèi)的雞西市所屬地方礦井停產(chǎn)整頓，開展隱患自檢自查，經(jīng)三級驗收合格后，方可開工生產(chǎn)，并由縣(區(qū))安全生產(chǎn)監(jiān)督和煤炭管理局落實專人負責包保和監(jiān)管。

2015年11月23日16時，雞東縣煤炭局召開會議，要求24日零點班之前全縣所有開工礦井落實停工停產(chǎn)指令，雞東縣煤炭局永安分局(以下簡稱永安分局)負責落實福源煤礦等管轄煤礦停產(chǎn)期間的具體監(jiān)管工作，永安分局王清德為福源煤礦和哈達崗煤礦七井包保人。當日會議后，永安分局立即組織人員于17時到達福源煤礦，傳達停工指令，并在井口門關(guān)閉了安全鎖。

福源煤礦沒有執(zhí)行政府下達的24日開始停產(chǎn)的監(jiān)管指令，使用非正常手段打開安全鎖，組織人員在32#層左零路采煤工作面違規(guī)采煤和回撤設(shè)備，監(jiān)管部門來礦檢查時提前將安全鎖鎖好。違規(guī)生產(chǎn)活動一直持續(xù)到事故發(fā)生。

(六)事故發(fā)生工作面情況。

事故發(fā)生時，井下只有二段左零路35#層采煤工作面一處作業(yè)地點。該工作面于2015年11月中旬回采完畢，采面下巷為采后留巷，留設(shè)5 m×5m的護巷煤垛，采面下出口采用木垛封閉，只有距離采止線32m附近的下出口呈敞開狀態(tài)，該處設(shè)置一臺JD-25調(diào)度絞車和一臺饋電開關(guān)。距離采止線125m處使用板閉封閉里部巷道，該處設(shè)置一臺JD-11.4調(diào)度絞車。JD-25調(diào)度絞車至板閉的95m范圍內(nèi)的采空留巷靠下出口的木垛縫隙回風。事故地點為二段左零路35#層采煤工作面下巷采后留巷。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、搶險救援過程和善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過。

2015年11月28日早6時30分，福源煤礦礦長張巖組織召開生產(chǎn)調(diào)度會，技術(shù)副礦長王相軍、生產(chǎn)副礦長栗懷臣(白班帶班井長)、機電副礦長王同春、通風班長單寶金、大修段長封國君參加會議，布置當天的任務(wù)是集中所有人員到二段左零路35#層采煤工作面下巷采后留巷(以下簡稱采面下巷采后留巷)回撤該巷道內(nèi)的設(shè)備。8時左右，包括張巖在內(nèi)的當班25名作業(yè)人員分批入井。王同春到達一段車場后進行導車，并安排賀忠、張詩平、李金才3名機電工人到采面下巷采后留巷拆卸取自JD-25調(diào)度絞車饋電開關(guān)電源的JD-11.4調(diào)度絞車電纜。王同春完成導車工作后，到達采面下巷采后留巷帶領(lǐng)上述3名機電工人回撤JD-11.4調(diào)度絞車，采面下巷采后留巷內(nèi)的其余作業(yè)人員正在清貨、干零活。8時30分左右，王相軍、單寶金分別進入采面下巷采后留巷查看了瓦斯監(jiān)測情況，檢查無異常后，離開了采面下巷采后留巷。

9時20分，礦井地面安全監(jiān)控系統(tǒng)報警，二段左零路35#層采煤工作面上巷瓦斯超限，當班值機員羅利靜立即打電話與井底的礦長張巖聯(lián)系，多次聯(lián)系，均未接通。此時3名機電工人正在運送拆卸下來的電纜，拉扯中造成巷道內(nèi)距離采止線32m處的JD-25調(diào)度絞車饋電開關(guān)傾倒，產(chǎn)生電火花，因饋電開關(guān)失爆，引燃了該處積聚的瓦斯，瞬間產(chǎn)生的高溫氣體沖擊回撤巷道內(nèi)的設(shè)備及作業(yè)人員，現(xiàn)場人員遭受不同程度燒傷及挫傷。

(二)搶險救援過程。

9時25分左右，位于一段三路的張巖突然間發(fā)現(xiàn)絞車道底部有氣流和灰塵涌出，感覺出事了，立即前往二段左零路35#層采煤工作面下巷作業(yè)區(qū)域，路上會同單寶金、王相軍一同趕往二段左零路35#層采煤工作面下巷作業(yè)地點，于二段上部車場子發(fā)現(xiàn)從采面下巷采后留巷撤出的第一批傷員，得知采面下巷采后留巷發(fā)生了瓦斯燃燒事故，張巖立即趕往采面下巷采后留巷組織展開搜救工作。到達時發(fā)現(xiàn)JD-25調(diào)度絞車處原敞開的下出口已被巖石插住，該處有冒落的煤炭及石塊，李吉喜、張洪祥兩名工人燒傷嚴重。距離JD-25調(diào)度絞車70余米處的機電班長賀忠被冒落的石塊壓在腰部。 JD-11.4調(diào)度絞車處王同春等3人意識不清，有外傷。其余人員有不同程度外傷。張巖組織部分未受傷的人員立即展開救援，將傷員陸續(xù)撤離事故地點。王相軍帶領(lǐng)首批受傷人員于9點50分升井，并立即將該事故向煤礦投資人張洪偉進行了匯報。12時左右，最后一名傷者被發(fā)現(xiàn)，運送升井，現(xiàn)場救援到此結(jié)束，升井人員分別被安排到不同醫(yī)院救治。張巖隨后與單寶金巡視了所有井下巷道，未發(fā)現(xiàn)人員滯留井下，于15時最后升井，至此全部人員升井。

(三)善后處理情況

按照雞西市領(lǐng)導同志的要求，雞西市人民醫(yī)院、雞西礦業(yè)集團總醫(yī)院認真開展傷員救治。目前，9名傷員已傷愈出院，遇難礦工善后事宜已處理完畢。

三、事故隱瞞、核查及報告情況

(一)事故隱瞞過程。

接到事故報告后，張洪偉于11時30分左右到達福源煤礦，組織車輛將后續(xù)升井人員送往雞西市人民醫(yī)院、雞西礦業(yè)集團總醫(yī)院診療救治，并安排3輛專車分別將3名重傷人員李吉喜、張洪祥、賀忠送往就近的正陽醫(yī)院、城子河醫(yī)院和東海醫(yī)院。到達醫(yī)院后，經(jīng)檢查，3人已無生命體征。參與運送人員分別將該情況向張洪偉進行了匯報，張洪偉得知李吉喜等3人死亡后，沒有向有關(guān)部門報告事故，而是立即指派人員與死者家屬聯(lián)系善后事宜，進行了高額賠償，并分批轉(zhuǎn)移了尸體。

(二)事故核查及報告經(jīng)過。

11月28日15時30分，雞西市政府接到應(yīng)急指揮辦公室報告后，雞西市政府、雞東縣政府有關(guān)領(lǐng)導立即帶領(lǐng)有關(guān)部門人員趕赴福源煤礦調(diào)查核實情況。16時后陸續(xù)到達煤礦，留守煤礦的技術(shù)副礦長王相軍否認煤礦發(fā)生了事故，隨后趕到煤礦的投資人張洪偉承認發(fā)生了瓦斯事故，并稱事故造成多人受傷，無人員死亡。在現(xiàn)場的市領(lǐng)導安排人員入井勘查，發(fā)現(xiàn)二段左零路35#層采煤工作面下巷采后留巷內(nèi)確有瓦斯燃燒的痕跡。醫(yī)院相關(guān)救治醫(yī)生也反映有礦工燒傷，前來救治。針對這一情況，雞西市政府立即成立事故核查組，對該起事故的傷亡情況進行調(diào)查核實。11月30日晚間，雞西市政府接到群眾舉報，反映福源煤礦事故有2人死亡，雞西市政府核查組連夜安排公安機關(guān)控制煤礦企業(yè)相關(guān)人員，并查找遇難家屬，進一步調(diào)查核實事故傷亡情況。調(diào)查核實期間，煤礦投資人不予配合，躲避調(diào)查，經(jīng)過公安部門偵查尋找有力證據(jù)，并對其家屬做細致思想工作后，投資人張洪偉于12月1日15時投案，并于12月1日18時30分，交代了該起事故造成3人死亡，9人受傷的情況。雞西市公安局立即組織核對，確認屬實后，雞西市煤炭局于12月1日19時16分逐級上報了事故。

四、事故原因、性質(zhì)和類別

(一)事故原因。

1.直接原因

二段左零路35#層采煤工作面下巷采后留巷內(nèi)微風，采空區(qū)瓦斯涌出，造成留巷內(nèi)瓦斯積聚，在留巷內(nèi)的人員作業(yè)時將JD-25調(diào)度絞車饋電開關(guān)刮倒，致使饋電開關(guān)內(nèi)電源線相間短路，產(chǎn)生電火花，引燃巷道內(nèi)瓦斯，導致事故發(fā)生。

2.間接原因

(1)礦井隱患排查治理不到位。福源煤礦未按照停產(chǎn)期間市、縣煤礦安全監(jiān)管部門的有關(guān)要求，開展隱患自檢自查。35#層左零路采煤工作面回撤設(shè)備前，老頂來壓時，曾發(fā)生過瓦斯超限，發(fā)現(xiàn)這一情況后，煤礦未制定防范措施。

(2)礦井