2019年3月26日5時(shí)7分，筠連川煤芙蓉新維煤業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新維煤礦) 3106運(yùn)輸順槽發(fā)生一起瓦斯事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失87.18萬(wàn)元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》(國(guó)務(wù)院令第296號(hào))、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等法律法規(guī)和《中共四川省委四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》(川委發(fā)〔2017〕21)的相關(guān)規(guī)定，四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局會(huì)同宜賓市公安局、應(yīng)急管理局、人社局、總工會(huì)等單位組成新維煤礦“3·26”瓦斯事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組)對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查,并邀請(qǐng)宜賓市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。

一、事故單位基本情況

(一)企業(yè)概況

四川芙蓉集團(tuán)實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)芙蓉公司)成立于2000年3月，2005年8月成為川煤集團(tuán)的全資子公司，注冊(cè)資金142041.843萬(wàn)人民幣。 所轄四處煤礦：新維煤礦、四川芙蓉集團(tuán)實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司杉木樹(shù)煤礦、四川省敘永煤礦、四川省威達(dá)煤業(yè)有限公司瀘州市威鑫煤礦，核定生產(chǎn)能力246萬(wàn)噸/年。芙蓉公司法定代表人董事長(zhǎng)、黨委書(shū)記徐家雷，總經(jīng)理俞學(xué)平，安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置齊全并配齊相關(guān)管理人員，2018年發(fā)生事故1起(新維煤礦“9·19”頂板事故)，死亡1人。

(二)礦井概況

新維煤礦位于四川省宜賓市筠連縣維新鎮(zhèn)新華村境內(nèi)，國(guó)有重點(diǎn)煤礦，是芙蓉公司和中國(guó)華電四川珙縣發(fā)電公司共同出資組建的股份制企業(yè)，由芙蓉公司控股經(jīng)營(yíng)并進(jìn)行日常安全管理。新維煤礦設(shè)計(jì)建設(shè)規(guī)模180萬(wàn)噸/年。采用一礦兩井模式，由新場(chǎng)井田和維新井田組成，其中：新場(chǎng)井設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力60萬(wàn)噸/年，于2016年5月建成投產(chǎn)，2018年實(shí)際產(chǎn)量59萬(wàn)噸，掘進(jìn)進(jìn)尺5376m；維新井設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力120萬(wàn)噸/年，采用斜井開(kāi)拓(緩建)。新場(chǎng)井采礦許可證(C1000002013061120130212)有效日期至2043年06月，安全生產(chǎn)許可證〈(川)MK安許證字〔2019〕5115271945A〉有效期至2022年04月。礦井核定生產(chǎn)能力為60萬(wàn)噸/年，煤與瓦斯突出礦井，目前開(kāi)采2#、3#、8#煤層。2#煤層不易自燃，3#、8#煤層自燃；煤塵均無(wú)爆炸性，2#煤層無(wú)突出危險(xiǎn)性， 3#、8#煤層有突出危險(xiǎn)；水文地質(zhì)類(lèi)型為中等；安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)為二級(jí)。

煤礦設(shè)置有“五長(zhǎng)五科五隊(duì)”機(jī)構(gòu)。配備黨委書(shū)記、總經(jīng)理、總工程師、安全副總經(jīng)理、生產(chǎn)副總經(jīng)理、機(jī)電副總經(jīng)理、后勤副總經(jīng)理各1人；配備副總工程師5人(采掘副總工程師、通風(fēng)副總工程師、地測(cè)防治水副總工程師、機(jī)電副總工程師、財(cái)務(wù)副總工程師)；設(shè)置有安全監(jiān)察部、通風(fēng)防災(zāi)部、地質(zhì)測(cè)量部、生產(chǎn)技術(shù)部、機(jī)電運(yùn)輸部等安全生產(chǎn)機(jī)構(gòu)；設(shè)置有2個(gè)采煤隊(duì)、4個(gè)掘進(jìn)隊(duì)、4個(gè)輔助隊(duì)。

煤礦建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制、應(yīng)急救援管理、隱患排查等各類(lèi)安全管理制度。

新場(chǎng)井煤層賦存情況：主要可采煤層賦存于宣威組上段，頂板為飛仙關(guān)組裂隙含水層，底板為宣威組下段。許可開(kāi)采2#、3#、7#、8#煤層，煤層傾角10°～15°：2#煤層總厚度為0～2.07m,平均1.3m，屬薄煤層；3#煤層總厚度為0～2.89m,平均1.5m，屬薄～中厚煤層；7#煤層總厚度為0.09m～4.92m,平均厚1.0m，屬薄～厚煤層，由于薄化嚴(yán)重，局部可采，未開(kāi)采；8#煤層總厚度為1.26m～7.41m,平均厚3.2m；8#煤層結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，由上而下稱(chēng)8之一、8之二和8之三，合并時(shí)稱(chēng)8#煤層，屬薄～厚煤層。采用平硐開(kāi)拓，布置有主平硐、副平硐和回風(fēng)井、排矸斜井4個(gè)井筒(標(biāo)高均為3546m)。分為四個(gè)水平，+431m、+220m、±0m、-200m四個(gè)水平。目前生產(chǎn)水平為+431m，沿走向布置一個(gè)盤(pán)區(qū)，開(kāi)采順序?yàn)閰^(qū)內(nèi)前進(jìn)式、從上至下、工作面后退式。礦井布置有2108采煤工作面(綜采)，在2#、3#煤層布置有3個(gè)掘進(jìn)工作面(3106補(bǔ)回風(fēng)順槽、2110運(yùn)輸順槽、底抽(十三)巷等掘進(jìn)工作面)。

礦井采用中央并列式通風(fēng)方式，抽出式通風(fēng)方法。礦井布置3個(gè)進(jìn)風(fēng)井，1個(gè)回風(fēng)井；一盤(pán)區(qū)布置3條進(jìn)風(fēng)巷(即+430m集中排水巷、8#煤層底板運(yùn)輸巷、+472m皮帶運(yùn)輸巷)，布置1條盤(pán)區(qū)集中回風(fēng)巷；選用FBCDZ-10-№30C型礦用防爆對(duì)旋通風(fēng)機(jī)兩臺(tái)。礦井采用雙回路供電，采用平硐水溝自流排水。大巷采用蓄電池機(jī)車(chē)CDXT2-12(J)運(yùn)輸。排矸斜井采用2JK-2.0×1.25P型絞車(chē)提升運(yùn)輸。礦井地面建有固定瓦斯抽放系統(tǒng)，安裝有高低負(fù)壓抽采設(shè)備各一套，選用2BES72型礦用水環(huán)真空泵兩臺(tái)(Q=115m3/min、H=59200Pa、n=490r/min)，配YB2500-6型礦用防爆電動(dòng)機(jī)兩臺(tái)(630kW、10kV，采用變頻調(diào)速控制)。

新場(chǎng)井區(qū)域防突措施選用無(wú)突出危險(xiǎn)性的2#煤層作為上保護(hù)層開(kāi)采，在底板抽采巷施工穿層鉆孔抽放7#、8#煤層瓦斯，在3#、2#己掘的煤巷中施工順層長(zhǎng)鉆孔，2#煤層抽本煤層瓦斯，3#煤層對(duì)保護(hù)層卸壓瓦斯進(jìn)行抽采。保護(hù)層開(kāi)采后再進(jìn)行下伏被保護(hù)層(3#、8#煤層)采掘作業(yè)。局部防突措施選用采取順層超前排放鉆孔、鉆孔預(yù)抽瓦斯、水力割縫等局部防突措施作為補(bǔ)充。

礦井安全避險(xiǎn)“六大”系統(tǒng)齊全。建有KJ90N型安全監(jiān)控系統(tǒng)，安裝監(jiān)控分站36臺(tái)，安裝各類(lèi)傳感器171臺(tái)(甲烷傳感器61臺(tái)，風(fēng)速傳感器12臺(tái)，溫度傳感器27臺(tái)，開(kāi)停傳感器53臺(tái)，一氧化碳傳感器18臺(tái))；安裝了KJ251A人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，設(shè)人員定位分站14臺(tái)、讀卡器72臺(tái)、識(shí)別卡1200張；安裝了KT290調(diào)度通信系統(tǒng)，地面安設(shè)1臺(tái)(KT290)程控交換機(jī)(容量144門(mén))，1臺(tái)錄音服務(wù)器，所有調(diào)度電話(huà)記錄全部錄音，保存時(shí)間3個(gè)月；井下共安裝礦用電話(huà)50臺(tái)，地面電話(huà)46臺(tái)，重要工作地點(diǎn)均按規(guī)定設(shè)置了直通礦調(diào)度室的有線(xiàn)調(diào)度電話(huà)功能。建有壓風(fēng)自救系統(tǒng)，地面安裝了5臺(tái)SA220A型螺桿式空氣壓縮機(jī)。地面建有容量400m3的蓄水池，能滿(mǎn)足礦井防塵、消防灑水、供水施救系統(tǒng)的需要。建設(shè)了一個(gè)永久避難硐室(能容納96人)和一個(gè)臨時(shí)避難硐室。

(三)事故地點(diǎn)情況

事故地點(diǎn)位于為3106運(yùn)輸順槽3#鉆機(jī)處的23#鉆孔(距3106老切眼530m)。事故區(qū)域鄰近2104、3104、2106采煤工作面已于2018年9月底前開(kāi)采完，已封閉。目前正在開(kāi)采2108采煤工作面，備用3106采煤工作面已準(zhǔn)備出來(lái)，因開(kāi)切眼附近揭露兩斷層，開(kāi)采困難，為此，礦上經(jīng)研究決定，甩掉斷層，新做開(kāi)切眼及部分回風(fēng)巷，從2018年12月15日開(kāi)工，目前新切眼已經(jīng)到位，回風(fēng)巷已掘240m。為了抽采2108采面下部3#煤層及其他煤層的卸壓瓦斯，礦上決定從3106運(yùn)輸順槽沿3#層打順層抽采鉆孔。鉆孔施工從2月11日開(kāi)始，2月11日至17日用一臺(tái)鉆機(jī)，后來(lái)由于打鉆速度跟不上回采要求，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)和總工程師決定，2月18日至3月8日開(kāi)始用兩臺(tái)、3月8日起開(kāi)始用三臺(tái)鉆機(jī)同時(shí)作業(yè)。

3106運(yùn)輸順槽屬全風(fēng)壓通風(fēng)巷道，在進(jìn)風(fēng)側(cè)設(shè)置了控風(fēng)風(fēng)阻(只進(jìn)風(fēng)，人員不能通過(guò))，人員進(jìn)出工作地點(diǎn)必須走回風(fēng)側(cè)；3106運(yùn)輸順槽南段配風(fēng)量415 m3/min，3106回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面由安設(shè)在+430m集中排水巷與5號(hào)瓦斯抽采石門(mén)處的局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)(328 m3/min)，其回風(fēng)通過(guò)3106補(bǔ)作切眼與3106運(yùn)輸順槽風(fēng)流匯合后，經(jīng)7#瓦斯抽采石門(mén)、瓦斯抽采巷(七)進(jìn)入一盤(pán)區(qū)集中回風(fēng)巷。

事發(fā)時(shí)，3106運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面、7號(hào)瓦斯抽采石門(mén)中還有掘進(jìn)作業(yè)人員、把鉤工、機(jī)車(chē)司機(jī)等10人。

現(xiàn)場(chǎng)勘查情況：

1.3106運(yùn)輸順槽中有三臺(tái)鉆機(jī)(鉆機(jī)型號(hào)ZYW-3200S，鉆桿規(guī)格φ73×730mm)同時(shí)作業(yè)，施工順層抽采鉆孔，鉆機(jī)從進(jìn)風(fēng)到回風(fēng)(從南到北)編號(hào)分別是1#鉆機(jī)、2#鉆機(jī)和3#鉆機(jī)，1#鉆機(jī)與2#鉆機(jī)間距226m，2#鉆與3#鉆機(jī)間距25m。 事故前，施鉆作業(yè)人員須經(jīng)3106運(yùn)輸順槽、3106補(bǔ)作切眼口、7號(hào)瓦斯抽采石門(mén)、+430m排水巷回風(fēng)區(qū)域進(jìn)、出班。

2.1#鉆機(jī)位于3106運(yùn)順順槽進(jìn)風(fēng)分風(fēng)口處控風(fēng)風(fēng)阻142m處，施工第一組23#鉆孔，設(shè)有風(fēng)水聯(lián)動(dòng)三通裝置，發(fā)生事故時(shí)供水管處于關(guān)閉、供風(fēng)管處于開(kāi)啟狀態(tài)。23#鉆孔回風(fēng)側(cè)4m巷道頂部安裝有CO和H2S傳感器各1個(gè)(事故后安設(shè))。

3.2#鉆機(jī)距23#鉆孔191m，施工第二組18#鉆孔，設(shè)有風(fēng)水聯(lián)動(dòng)三通裝置。

4.3#鉆機(jī)距23#鉆孔216m，施工第三組12#鉆孔，設(shè)有風(fēng)水聯(lián)動(dòng)三通裝置。

5.死者武興龍?jiān)?3#鉆孔位置以北251m處，距離3106補(bǔ)作切眼200m。據(jù)施救人員介紹，武興龍順巷道方向趴在地上，距巷道東邦300mm，手腳自然伸直，面部偏向巷道東幫。多功能氣體檢測(cè)儀顯示氣體濃度：CH40.1%、CO20%、CO1760ppm、H2S9.6ppm、O220%，檢查溫度20℃、風(fēng)流正常、巷道有少量霧氣，未見(jiàn)巷道設(shè)施損壞。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、報(bào)告和應(yīng)急救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年3月25日21時(shí)30分，瓦斯抽采隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)姜鵬組織召開(kāi)班班前會(huì)，安排6人去3106運(yùn)輸順槽按設(shè)計(jì)施工順層抽采鉆孔，當(dāng)班帶班礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)為地測(cè)副總工程師王新文。大約23時(shí)20分瓦斯抽采隊(duì)6人到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)。現(xiàn)場(chǎng)安排3臺(tái)鉆機(jī)作業(yè)，1#鉆機(jī)李孟剛(班長(zhǎng))、何世忠，2#鉆機(jī)吳代華、胡增恒，3#鉆機(jī)武興龍、王強(qiáng)。2#鉆機(jī)施工18#孔(距離3106補(bǔ)作切眼260m)，在施工了58根鉆桿后，26日4時(shí)左右，鉆機(jī)因故障停鉆，吳代華、胡增恒提前下班出井。

3#鉆機(jī)施工12#鉆孔(距離3106補(bǔ)作切眼235m)。王強(qiáng)在下風(fēng)側(cè)操作鉆機(jī)，武興龍站在上風(fēng)側(cè)加鉆桿，兩人相距約2m,在打第50根鉆桿，26日4時(shí)30分左右，武興龍說(shuō)頭暈不干了下班，王強(qiáng)就停鉆機(jī)收拾工具，填寫(xiě)施工記錄，讓武興龍先走；武興龍走了10m左右就蹲在地上，王強(qiáng)填好記錄后，上前扶著武興龍又走了一段，武興龍說(shuō)要解大便，王強(qiáng)問(wèn)他得行不？武興龍說(shuō)得行。王強(qiáng)便出去打電話(huà)，同時(shí)也感覺(jué)頭暈、身體無(wú)力，偏偏倒倒往外走，聞到有異味，便準(zhǔn)備打開(kāi)自救器，但自救器蓋子摳掉了一邊，另一邊無(wú)力摳脫，繼續(xù)行走在下車(chē)場(chǎng)碰到摘掛鉤工張其敬和機(jī)車(chē)司機(jī)羅大均，王強(qiáng)倒在地上，羅大均問(wèn)他是不是生病了，王強(qiáng)說(shuō)“我沒(méi)力氣了，把我拉出去”。羅大均便去打電話(huà)向調(diào)度室匯報(bào)，調(diào)度室同意他將王強(qiáng)拉出去。羅大均便回去和張其敬將王強(qiáng)抬到礦車(chē)內(nèi)，此時(shí)王強(qiáng)告訴他“快去打電話(huà)，上面還有1個(gè)人”，隨后就暈倒了。羅大均感覺(jué)不對(duì)，又回去向調(diào)度室進(jìn)行了匯報(bào)，調(diào)度室指示他們上去將另一人弄下來(lái)后一并拉出來(lái)。隨后兩人一起沿3106運(yùn)輸順槽往上走，約走了100米左右，感覺(jué)到胸悶、氣緊、頭暈，聞到濃烈的臭雞蛋氣味，羅大均感覺(jué)不對(duì)，便說(shuō)不上去了。于是羅大均和張其敬就趕緊下來(lái)，開(kāi)著機(jī)車(chē)將王強(qiáng)送到風(fēng)門(mén)外的+430 m集中排水巷新鮮風(fēng)流中。

1#鉆機(jī)接中班繼續(xù)施工23#鉆孔(距離3106補(bǔ)作切眼486m)，因前一班交待已打73m(設(shè)計(jì)長(zhǎng)130m)，但卡鉆打不進(jìn)，便進(jìn)行洗孔，退出約14根鉆桿，再次洗孔，又將鉆桿逐根恢復(fù)，但還是打不進(jìn)，壓風(fēng)不排渣，打鉆過(guò)程中有煤漿噴出，當(dāng)班一根鉆桿都沒(méi)有推進(jìn)。約26日5時(shí)20分，兩人便收工下班(關(guān)閉水管、減小壓風(fēng))，往下走了100m多(未到2號(hào)鉆機(jī)處)時(shí)，聞到有臭雞蛋氣味，走到3號(hào)鉆機(jī)往下約40～50m時(shí)，發(fā)現(xiàn)武興龍匍在地上，喊他、推他沒(méi)有動(dòng)靜。李孟剛和何世忠兩人不知什么事，當(dāng)時(shí)被嚇到了，同時(shí)身體無(wú)力，于是繼續(xù)往外走，到風(fēng)門(mén)外等救護(hù)隊(duì)，隨后坐人車(chē)出井。

(二)應(yīng)急救援

26日5時(shí)2分，調(diào)度值班員湯均六通過(guò)監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)總回風(fēng)巷CO傳感器超限后，立即通知監(jiān)測(cè)組肖福奎及救護(hù)隊(duì)趙秋到總回風(fēng)巷調(diào)查原因。

5時(shí)7分，礦調(diào)度中心接井下掘進(jìn)十二隊(duì)羅大均電話(huà)匯報(bào)：“抽采隊(duì)有一個(gè)職工在3106老切眼處出現(xiàn)意識(shí)不清醒，我們把人裝在空礦車(chē)?yán)飵У脚潘铮才湃塑?chē)來(lái)運(yùn)出井”。5時(shí)10分調(diào)度員趙文超通知運(yùn)調(diào)安排人車(chē)準(zhǔn)備到排水巷運(yùn)人。5時(shí)12分調(diào)度員趙文超、湯均六通知救護(hù)隊(duì)趙秋立即派人入井到3106運(yùn)輸順槽下磨盤(pán)搶救暈倒人員，搜人并調(diào)查原因，5時(shí)15分調(diào)度員湯均六通知掘進(jìn)十二隊(duì)3106回風(fēng)順槽現(xiàn)場(chǎng)跟班隊(duì)干田明強(qiáng)將區(qū)域作業(yè)人員撤到新鮮風(fēng)流中，同時(shí)相繼向值班主任張望、總工程師陳靚、通防部李學(xué)文、安全副總經(jīng)理秦祖軍匯報(bào)，他們相繼來(lái)到調(diào)度室指揮現(xiàn)場(chǎng)搜人調(diào)查工作。

5時(shí)14分救護(hù)隊(duì)出動(dòng)，5時(shí)50分，救護(hù)隊(duì)在7號(hào)抽采石門(mén)風(fēng)門(mén)外遇到涉險(xiǎn)者(王強(qiáng))，經(jīng)檢查呼吸正常，神志清醒。再次通過(guò)人員定位系統(tǒng)核查和現(xiàn)場(chǎng)人員詢(xún)問(wèn)，發(fā)現(xiàn)涉險(xiǎn)區(qū)域還有1名打鉆工(武興龍)在3106運(yùn)輸順槽。6時(shí)，救護(hù)隊(duì)佩用氧氣呼吸器進(jìn)入7號(hào)抽采石門(mén)搜尋，沿途檢查巷道內(nèi)CH4、CO2、CO、H2S氣體情況。6時(shí)15分，救護(hù)隊(duì)在3106運(yùn)輸順槽里程280m處(距離3號(hào)鉆機(jī)35m)發(fā)現(xiàn)武興龍，隨即對(duì)其佩用自救器后抬運(yùn)出7號(hào)抽采石門(mén)風(fēng)門(mén)外。7時(shí)41分，遇險(xiǎn)者王強(qiáng)乘坐人車(chē)出井；8時(shí)3分，武興龍?jiān)诖龣C(jī)小分隊(duì)的監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)運(yùn)出地面，經(jīng)筠連縣人民醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員檢查已死亡。事故區(qū)域的其他人員全部(15人)送宜賓市礦山急救醫(yī)院塘壩分院觀察治療。

(三)事故報(bào)告

2019年3月26日7時(shí)9分，新維煤礦向芙蓉公司報(bào)告事故，26日7時(shí)30分，芙蓉公司向四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局及相