犍為縣新店兒煤業(yè)有限公司“3.18”頂板事故調(diào)查報告
2019年3月18日10時,犍為縣新店兒煤業(yè)有限公司1204采煤工作面發(fā)生一起頂板事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失368.3萬元。
事故發(fā)生后,礦方瞞報事故,沒有向煤礦安全監(jiān)管監(jiān)察部門報告。2019年4月17日,犍為縣應(yīng)急管理局根據(jù)樂山市市長熱線(心連心)轉(zhuǎn)來的信訪舉報材料,牽頭組織犍為縣監(jiān)察委、公安局、檢察院、人社局、總工會等部門組成聯(lián)合調(diào)查組,查明犍為縣新店兒煤業(yè)有限公司瞞報事故屬實。2019年5月7日,犍為縣應(yīng)急管理局向四川煤礦安全監(jiān)察局川西監(jiān)察分局(以下簡稱川西監(jiān)察分局)移送了犍為縣新店兒煤業(yè)有限公司事故案件。
2019年5月7日,川西監(jiān)察分局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《四川省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)和《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于推進安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實施意見》(川委發(fā)〔2017〕21號),由川西監(jiān)察分局牽頭,會同樂山市應(yīng)急管理局,犍為縣監(jiān)察委、應(yīng)急管理局、公安局、人社局、總工會等部門,組成犍為縣新店兒煤業(yè)有限公司“3?18”頂板事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組),并邀請犍為縣人民檢察院派員參加,依法開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組嚴(yán)格按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求,通過調(diào)查取證、查閱資料、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對事故單位和有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任劃分和處理建議,針對事故暴露出的問題提出了事故防范措施建議,形成了事故調(diào)查報告。
一、事故單位基本情況
(一)礦井概況
犍為縣新店兒煤業(yè)有限公司位于犍為縣羅城鎮(zhèn)二龍村5組,屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦,系生產(chǎn)礦井,核定生產(chǎn)能力150kt/a。
礦井采礦許可證號:C5100002010091120075630,有效期至2019年9月21日;安全生產(chǎn)許可證號:(川)MK安許證字〔2017〕5111231831B,有效期至2020年6月15日;工商營業(yè)執(zhí)照號:91511123784720873D,長期有效。
井田范圍由21個拐點坐標(biāo)圈定,面積3.6133km2,開采標(biāo)高+245m至+95m。法定許可開采K10d煤層,煤層傾角2~4°,煤層平均厚度0.39m。煤塵有爆炸危險性,煤層自燃傾向性為Ⅲ類,不易自燃。礦井為高瓦斯礦井,水文地質(zhì)類型為簡單,水患危險性級別為Ⅲ級。
礦井采用斜井開拓,共有3個井筒,分別是+449m主斜井、+446m副斜井、+439m回風(fēng)斜井。現(xiàn)生產(chǎn)水平為+160m水平,布置有2個盤區(qū)、1個采煤工作面和3個掘進工作面。礦井通風(fēng)方式為中央分列式,在+439m回風(fēng)斜井安裝了兩臺FBCDZ№.19/2x132kW型主要通風(fēng)機。礦井共有兩回路電源供電,分別來自新店兒35/10kV變電站和羅城35/10kV變電站。礦井主斜井采用串車提升,主要運輸大巷采用帶式輸送機運輸,采煤工作面采用普通機械化采煤,刮板輸送機加帶式輸送機運輸,掘進工作面采用帶式輸送機運輸。
礦井安裝有安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、人員定位系統(tǒng)、通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)、防塵供水施救系統(tǒng)、壓風(fēng)自救系統(tǒng)、緊急避險系統(tǒng)、應(yīng)急廣播系統(tǒng)和地面固定瓦斯抽采系統(tǒng)。
(二)管理機構(gòu)
犍為縣新店兒煤業(yè)有限公司由股東彭承斯擔(dān)任法人代表、董事長,負(fù)責(zé)煤礦全面工作,分管煤礦經(jīng)營和后勤保障工作;股東李光榮分管煤礦安全生產(chǎn)工作。礦井設(shè)置有安全生產(chǎn)管理機構(gòu),配備有“五長、五科、五隊”管理人員和負(fù)責(zé)采煤、掘進、機電運輸、通風(fēng)、地質(zhì)測量工作的專業(yè)技術(shù)人員。
(三)生產(chǎn)情況
2019年3月11日,原犍為縣安全監(jiān)管局批復(fù)同意該礦恢復(fù)生產(chǎn),并于3月14日核定同意1204采煤工作面、1304機巷掘進工作面、1302東回風(fēng)巷掘進工作面、1304聯(lián)絡(luò)巷掘進工作面作業(yè)。
5月6日,犍為縣應(yīng)急管理局等相關(guān)部門查實該礦瞞報事故后,犍為縣應(yīng)急管理局立即對該礦下達了停止井下生產(chǎn)作業(yè)的監(jiān)管指令。
(四)事故工作面基本情況
1204采煤工作面采用對拉布置,位于+160m水平二盤區(qū)。1204采煤工作面長度190m,傾斜長515m,從2017年9月開始回采,“3?18”頂板事故發(fā)生時,該工作面已推進437m。
1204采煤工作面采用傾斜長壁后退式采煤法,普通機械化采煤,開采的K10d煤層平均厚度0.39m,破偽頂開采,采高0.70m,煤層傾角2~4°;偽頂為灰黑色炭質(zhì)頁巖,平均厚0.31m;直接頂為灰色細(xì)砂質(zhì)粘土巖,平均厚2.2m;老頂為灰白色、深灰色粘土巖,平均厚9.0m;直接底為砂質(zhì)粘土巖,平均厚1.5m。
1204采煤工作面配套選用的主要設(shè)備有MG100-TP型單滾筒爬底板采煤機、SGB-420/55型刮板輸送機、DW06-300/100型單體液壓支柱配JTC800/280型鉸接頂梁。1204采煤工作面采高0.7m,采用“四、五”排控頂,最大控頂距4.4m,最小控頂距3.6m,排距0.8m,柱距0.8m,端面距≤0.7m,采用全部垮落法管理頂板。
該采面采用兩班作業(yè)(分早班和中班),自采自準(zhǔn),每日2個循環(huán),采煤機雙向割煤,往返一次進兩刀,截深為0.8m。
《1204采煤工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定:跟機掛梁必須兩人一組,一人負(fù)責(zé)掛梁、一人進行協(xié)助;跟機掛梁前,首先對掛梁處頂板進行敲幫問頂,找凈危巖活矸后才能掛梁、摻設(shè)臨時支柱,并將頂板背接牢實;采煤工作面必須嚴(yán)格執(zhí)行敲幫問頂制度,發(fā)現(xiàn)頂板破碎、片幫或頂板來壓等不安全因素必須采取加強支護措施,確保安全后才能生產(chǎn)。
(五)事故現(xiàn)場情況
調(diào)查證實:事故地點位于1204采煤工作面機道內(nèi)(第一排支柱與煤壁之間),距1204采煤工作面東回風(fēng)巷40m左右。
事故區(qū)域采高0.7m,采用四排支柱控頂,排距0.8m,柱距0.8m。事故地點區(qū)域(采煤機滾筒后方3m至5m區(qū)域,長2m、寬1.5m)無支護。冒落的矸石(系節(jié)理發(fā)育的地質(zhì)構(gòu)造,俗稱“陰冒盔”,以下簡稱“陰冒盔”)長0.8m、寬0.4m、厚0.4m,“陰冒盔”與煤壁呈60度夾角。
劉成元側(cè)躺在采煤機機道上,頭朝機巷方向,腳朝回風(fēng)巷,臉朝煤壁,背朝采空區(qū),雙腳彎曲,雙手平放,頭上戴著安全帽,礦燈掛在安全帽上?!瓣幟翱钡囊欢?靠煤壁側(cè))壓在劉成元左肋上,另一端(靠采空側(cè))被頂梁托住。劉成元右側(cè)(靠煤壁側(cè))有1根平放的單體支柱,身體下方壓著1根鉸接頂梁,全身無傷痕,無血跡。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2019年3月18日7時左右,采煤隊長夏中林在井口會議室組織召開早班班前會,會上采煤隊長夏中林、采煤二班班長稅宗海在班前會上強調(diào)了安全工作,當(dāng)班共有 18 人參加班前會。
7時20分左右,采煤隊長夏中林、班長稅宗海帶領(lǐng)當(dāng)班作業(yè)人員開始入井,7時45分左右,當(dāng)班作業(yè)人員陸續(xù)到達1204采煤工作面。其中,稅宗海、謝素賢、劉成元、楊玉銀、劉文義、范國成、余讓林、涂可先、跟班瓦斯檢查工張祖方等人從1204采煤工作面東回風(fēng)巷進入采煤工作面。
稅宗海檢查完工作面安全后,對當(dāng)班工作進行了分工,其中楊玉銀(司機)、劉文義、范國成3人為一組操作采煤機,謝素賢、劉成元為一組負(fù)責(zé)采煤機割煤后跟機掛梁、摻設(shè)臨時支柱工作,余讓林負(fù)責(zé)拖采煤機電纜,涂可先負(fù)責(zé)將回撤后的支柱和鉸接頂梁搬運到采煤機道內(nèi),蘇元洲、趙仲良、王旭明3人為一組負(fù)責(zé)摻設(shè)基本支柱,李太友負(fù)責(zé)管理刮板輸送機,其他人員負(fù)責(zé)采煤工作面移溜、清浮煤、回柱等工作。
8時20分左右,采煤機從1204采煤工作面東回風(fēng)巷直接進刀、開始割煤;大約10時,采煤機割煤至距1204采煤工作面東回風(fēng)巷45m處,謝素賢正在采煤機后方5m處跟機掛梁,劉成元在謝素賢后方協(xié)助跟機掛梁。涂可先在謝素賢右側(cè)(靠采空側(cè))搬運支護材料,余讓林在劉成元后方5m處拖采煤機電纜,瓦斯檢查工張祖方在劉成元后方8m處檢查瓦斯情況,蘇元洲、趙仲良、王旭明在劉成元后方10m處摻設(shè)基本支柱。
此時,劉成元發(fā)現(xiàn)正準(zhǔn)備掛梁的謝素賢上方頂板有個“陰冒盔”,很不安全,就大喊謝素賢趕快躲開,謝素賢就立即丟下鉸接頂梁,朝采煤機處爬去。
隨后,劉成元就拿上單體液壓支柱注液槍,爬到離層頂板下方準(zhǔn)備摻設(shè)臨時支柱,正在扶起單體液壓支柱時,“陰冒盔”突然冒落,砸中劉成元左肋部。
余讓林看見劉成元被冒落的“陰冒盔”砸中了,就急忙晃礦燈,同時喊:“搞快點,出事了”。
聽到喊聲后,采煤機司機楊玉銀立即停止采煤機、刮板輸送機運行,正在附近作業(yè)的楊玉銀、謝素賢、涂可先、余讓林、蘇元洲、趙仲良、王旭明、稅宗海等現(xiàn)場人員陸續(xù)到達事故地點施救。大家一起用單體液壓支柱把“陰冒盔”頂開,把劉成元從“陰冒盔”下方移到附近的安全地點,當(dāng)時劉成元還能夠說話,全身無血跡和明顯外傷。
(二)事故應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生時,當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)陳才(總工程師)、采煤隊長夏中林正在1204采煤工作面東回風(fēng)巷檢查工作,得知發(fā)生事故后,陳才和夏中林立即趕到事故現(xiàn)場參與救援。陳才指揮楊玉銀、謝素賢、涂可先、余讓林、蘇元洲、趙仲良、王旭明等作業(yè)人員用“拖船”(用于采煤工作面運輸材料)將劉成元運到1204采煤工作面東回風(fēng)巷。
10時20分,夏中林到1204采煤工作面東回風(fēng)巷給地面調(diào)度室打電話匯報事故情況,并要求調(diào)度室安排人員送擔(dān)架到井下。隨后,楊玉銀、范國成、張德貴、熊永冬等人用手將劉成元抬到人行下山下部車場。10時40分,正在井下開展安全檢查的礦長鐘正華、生產(chǎn)副礦長謝仁忠得知事故消息后,相繼趕到事故地點查看相關(guān)情況,鐘正華安排現(xiàn)場人員王學(xué)明對冒落區(qū)域頂板進行加強支護。
當(dāng)?shù)孛嫒藛T錢聯(lián)超將擔(dān)架送到人行下山下部車場后,稅宗海、楊玉銀、蘇元洲、稅德輝等4人利用擔(dān)架,于10時50分左右將劉成元護送出井。
出井后,唐棟華、稅宗海、楊玉銀等5人用皮卡車將劉成元送到犍為縣羅城鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院搶救。經(jīng)搶救無效,劉成元于當(dāng)日13時死亡。
(三)事故瞞報情況
3月18日10時23分,法人代表、董事長彭承斯在煤礦財務(wù)室接到辦公室主任龔華光報告說井下有人受傷,隨即到井口等待傷者出井,然后安排唐棟華、稅宗海、楊玉銀等5人用皮卡車將劉成元送到羅城鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院進行搶救。13時,安全副礦長涂晉向彭承斯電話報告劉成元死亡。隨后,彭承斯給股東李光榮打電話,提出該起事故外界曉得的人很少,看能不能跟家屬私了,不向政府有關(guān)部門報告事故,李光榮表示同意。
3月18日14時,法人代表、董事長彭承斯召集股東李光榮、礦長鐘正華、勞資科長唐方兵在彭承斯辦公室研究瞞報事故的具體措施,研究決定:唐方兵負(fù)責(zé)死者的善后事宜;鐘正華負(fù)責(zé)煤礦內(nèi)部封鎖消息,瞞報事故;彭承斯、李光榮負(fù)責(zé)與死者家屬商談賠償事宜。
3月18日15時,礦長鐘正華召集全礦管理人員召開安全隱患排查會和每周例會。會上,鐘正華要求全體參會人員統(tǒng)一口徑,說劉成元3月18日請假沒有到煤礦上班,不要亂傳“3?18”事故情況。
3月18日17時,彭承斯、李光榮、唐方兵與死者的妻子范淑蘭、女兒劉小紅、女婿袁本軍在羅城鎮(zhèn)若水山莊商談瞞報事故情節(jié)及事故賠償事宜。礦方和死者家屬均同意:一是私了該起事故。二是死者家屬對外謊稱劉成元在維修家中房屋時,從屋頂摔下死亡。三是商定事故賠償金額為148萬元。根據(jù)協(xié)議,勞資科出納戴曉媛通過私人賬戶分別于3月19日、3月25日轉(zhuǎn)入袁本軍賬戶100萬元、48萬元。3月18日下午,劉成元遺體被運到樂山市殯儀館,并于3月19日下午火化。
直到5月6日相關(guān)部門查處,共隱瞞事故49天。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
(一)人員傷亡情況