2019年4月18日04時(shí)15分，珙縣流水巖煤炭生產(chǎn)有限公司+450m水平軌道暗斜井下部車(chē)場(chǎng)發(fā)生一起運(yùn)輸事故，死亡1人，直接經(jīng)濟(jì)損失134萬(wàn)元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》(國(guó)務(wù)院令第296號(hào))、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等法律法規(guī)和《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》(川委發(fā)〔2017〕21)的相關(guān)規(guī)定，四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局會(huì)同宜賓市應(yīng)急管理局及珙縣應(yīng)急管理局、公安局、人社局、總工會(huì)等單位組成珙縣流水巖煤炭生產(chǎn)有限公司“4·18”運(yùn)輸事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組)對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查，并邀請(qǐng)珙縣紀(jì)委監(jiān)委派員參加。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。

一、事故單位基本情況

(一)企業(yè)概況

珙縣流水巖煤炭生產(chǎn)有限公司為建設(shè)礦井，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為15萬(wàn)噸/年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦。采礦許可證：C5100002010061120067753 ，有效期至2024年11月20日；營(yíng)業(yè)執(zhí)照：91511526590725500，有效期為長(zhǎng)期；礦長(zhǎng)安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力合格證：17051000214924，有效期至2019年11月。煤礦目前在冊(cè)人數(shù)96人，法定代表人羅洪仲。

(二)礦井概況

珙縣流水巖煤炭生產(chǎn)有限公司位于四川省宜賓市珙縣羅渡苗族鄉(xiāng)楊杈九社，鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦，2011年8月開(kāi)工建設(shè)，2014年2月起停止建設(shè)，2018年9月恢復(fù)建設(shè)，事故前礦井建設(shè)工程已進(jìn)入三期工程收尾階段，首采面已形成，備采面即將形成，井下主要安全生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施安裝完成。礦井為高瓦斯礦井，水文地質(zhì)類(lèi)型為復(fù)雜，煤層不易自燃，煤塵無(wú)爆炸性，無(wú)沖擊地壓。礦井采用普采、綜掘、皮帶連續(xù)運(yùn)輸。發(fā)生事故時(shí)礦井處于正常建設(shè)狀態(tài)。

礦井建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制、崗位責(zé)任制等安全管理制度；“五長(zhǎng)、五科、五隊(duì)”設(shè)置情況：配備礦長(zhǎng)、總工程師、機(jī)電副礦長(zhǎng)、安全副礦長(zhǎng)、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)各1名，設(shè)置了安全管理科、生產(chǎn)技術(shù)科、通風(fēng)科、機(jī)電科、安全生產(chǎn)調(diào)度室、采煤隊(duì)、運(yùn)輸隊(duì)、機(jī)電隊(duì)、掘進(jìn)隊(duì)、通風(fēng)隊(duì)，配備了相應(yīng)的管理人員。

礦井采用平硐暗斜井開(kāi)拓，“一進(jìn)一回”，主平硐標(biāo)高+450m，風(fēng)井標(biāo)高+510m，法定開(kāi)采標(biāo)高+520m-+320m，目前布置開(kāi)采+406m水平，開(kāi)采C7、C8煤層，煤層平均厚度均為1.2m，層間距0.6-1.6米，平均傾角3-5度。礦井目前布置有1個(gè)采煤工作面(1117采面)、3個(gè)掘進(jìn)工作面(1127工作面運(yùn)輸巷、+ 406m水平運(yùn)輸巷及帶區(qū)煤倉(cāng)行人聯(lián)絡(luò)巷、+ 406m水平回風(fēng)巷及回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷掘進(jìn)工作面)。

礦井通風(fēng)方式為中央并列抽出式，風(fēng)井安設(shè)2臺(tái)FBCDZNo-16型礦用防爆對(duì)旋軸流式主要通風(fēng)機(jī)，礦井通風(fēng)阻力為764.68Pa，通風(fēng)等積孔為1.38m2；掘進(jìn)工作面選用FBD№5.0/2×5.5Kw型及FBD№5.0/2×11Kw的局部通風(fēng)機(jī)壓入式供風(fēng)。

礦井采用10KV雙回路供電，分別來(lái)自洛表變電站和羅渡變電站，高壓入井；井下主要用電設(shè)備實(shí)現(xiàn)了雙回路供電。

礦井主要運(yùn)輸方式為皮帶運(yùn)輸，輔助運(yùn)輸為絞車(chē)串車(chē)提升運(yùn)輸，施工期間掘進(jìn)煤矸采用5噸蓄電池機(jī)車(chē)配1噸標(biāo)準(zhǔn)翻斗礦車(chē)運(yùn)輸；主要運(yùn)輸巷安設(shè)22kg/m的軌道，軌距為600mm。

礦井為一級(jí)排水，在+450m皮帶暗斜井下部+402m標(biāo)高設(shè)水泵房及水倉(cāng)，主、副水倉(cāng)總?cè)莘e為680m3，安裝三臺(tái)MD85-45×2型水泵、兩趟D133×4mm排水管理，將水排至+450m運(yùn)輸巷經(jīng)主平硐水溝自流出井。

礦井安全避險(xiǎn)“六大”系統(tǒng)建設(shè)情況：1.安全監(jiān)控系統(tǒng)：礦井裝備1套KJ90NA型安全監(jiān)控系統(tǒng)，設(shè)主機(jī)2臺(tái)，KJ90-F8型分站6個(gè)，KJ90-F16型分站6個(gè)，安設(shè)各類(lèi)傳感器107個(gè)；2.人員定位系統(tǒng)：礦井裝備1套KJ251型井下人員定位系統(tǒng)，在井下設(shè)置布置了KJ251-F礦用隔爆本安型分站和KJ251-D礦用本安型讀卡器，按規(guī)定配備了KJ251-K型人員位置識(shí)別卡；3.通訊系統(tǒng)：礦井安設(shè)了了應(yīng)急廣播系統(tǒng)和礦用通訊系統(tǒng)；4.供水施救系統(tǒng)：礦井生產(chǎn)、生活、消防、防塵用水水源均取自地面+470m標(biāo)高修建的200m3和300m3高位水池，經(jīng)管網(wǎng)靜壓向地面和井下各用水點(diǎn)供水；5.壓風(fēng)自救系統(tǒng)：礦井在地面建設(shè)了壓風(fēng)機(jī)房，安設(shè)3臺(tái)BJ-13/8G型空壓機(jī),經(jīng)供風(fēng)管路向井下各用風(fēng)點(diǎn)供風(fēng)；6.緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)：礦井在+450m皮帶暗斜井+415m標(biāo)高修建一個(gè)緊急避險(xiǎn)硐室，能容納100人同時(shí)避險(xiǎn)，按規(guī)定配備了相應(yīng)的救援設(shè)備、設(shè)施。

(三)事故地點(diǎn)情況

1.事故巷道基本情況

事故發(fā)生在+450m水平軌道暗斜井下部車(chē)場(chǎng)(該巷為利用原老巷道改造，施工前煤礦未編制施工組織設(shè)計(jì))，巷道標(biāo)高為+406m，車(chē)場(chǎng)長(zhǎng)度38.5m，巷道寬3.8-4.5m、高2.8m，梯形斷面，11號(hào)礦用工字鋼架棚支護(hù)，安設(shè)軌距為600mm 、軌型為22kg/m的高低軌道(輕、重車(chē)道)線(xiàn)路各一條，輕、重車(chē)軌道邊緣距巷幫距離均為0.7m；距+450m軌道暗斜井落平點(diǎn)10m處輕車(chē)道側(cè)有一個(gè)寬2.5m、高2.0m、深2.4m的躲避硐室，錨網(wǎng)支護(hù)；距+450m軌道暗斜井落平點(diǎn)20m處輕車(chē)道側(cè)有一個(gè)寬2.5m、高2.0m、深2.0m的臨時(shí)水倉(cāng)。

2.現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

事故地點(diǎn)位于礦井+450m軌道暗斜井下部車(chē)場(chǎng)距軌道暗斜井落平點(diǎn)32.5m處的重車(chē)道與輕車(chē)道之間，距+406m運(yùn)輸巷道岔(運(yùn)輸巷與車(chē)場(chǎng)連接道岔)6m。事故點(diǎn)附近+406m運(yùn)輸巷距道岔8.0-16.2m段停放有4輛煤車(chē)(1T標(biāo)準(zhǔn)翻斗礦車(chē))；車(chē)場(chǎng)輕車(chē)道距道岔7m處停放一輛5T蓄電池機(jī)車(chē)，機(jī)車(chē)機(jī)頭朝+450m軌道暗斜井方向，機(jī)頭前方有4個(gè)空車(chē)；車(chē)場(chǎng)重車(chē)道距道岔4-10m段有3輛重車(chē)，第三輛重車(chē)(事故車(chē)輛)側(cè)翻于輕重車(chē)道之間靠近輕車(chē)道上機(jī)車(chē)的機(jī)尾，內(nèi)有半車(chē)煤炭，巷道內(nèi)散落有部分煤炭，中間的一輛重車(chē)正常停放在軌道上，第一輛重車(chē)前輪掉道；第三輛重車(chē)尾部與輕車(chē)道上機(jī)車(chē)尾部有一根3m長(zhǎng)的鋼繩相連，事故點(diǎn)上方金屬棚梁中部懸掛1臺(tái)型號(hào)為HS-C行5T手拉葫蘆(平時(shí)煤礦用于起吊機(jī)車(chē)蓄電池箱，煤礦井下未設(shè)機(jī)車(chē)充電硐室，將機(jī)車(chē)蓄電池箱運(yùn)至地面充電)；事故處重車(chē)道軌道連接處落差為18mm。

事故后，施救人員發(fā)現(xiàn)：死者頭部、胸部位于輕車(chē)道停放的機(jī)車(chē)尾部碰頭部位，背部被側(cè)翻的重車(chē)壓住，懸掛在支護(hù)棚梁上的手拉葫蘆掛鉤與側(cè)翻車(chē)輛前端連接插銷(xiāo)連接。

(四)事故傷亡損失

該事故導(dǎo)致1人死亡。死者羅遠(yuǎn)輝，常務(wù)副礦長(zhǎng)，男，41歲，中專(zhuān)文化，家住重慶市涪陵區(qū)白濤鎮(zhèn)白濤2組。承擔(dān)急救的珙縣上羅醫(yī)院出具的死亡證明書(shū)載明：死亡時(shí)間為2019年4月18日12時(shí)50分，死亡原因?yàn)樾夭渴軅麚尵葻o(wú)效死亡。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失134萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、報(bào)告及搶險(xiǎn)救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年4月17日23時(shí)30分，帶班礦長(zhǎng)(常務(wù)副礦長(zhǎng))羅遠(yuǎn)輝組織夜班8人召開(kāi)班前會(huì)(當(dāng)班共9人入井，抽水工龔?fù)⑦x提前入井，未參加班前會(huì))，強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng)并安排當(dāng)班工作。班前會(huì)后，瓦斯檢查工徐教成先入井巡檢，然后羅遠(yuǎn)輝帶安全員楊向剛、瓦斯檢查工孔慶良及掘進(jìn)班蔣定強(qiáng)(班長(zhǎng))、陳太軍、范文剛、楊發(fā)強(qiáng)入井到+406m水平一帶區(qū)1127運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面(其間，羅遠(yuǎn)輝在+450m軌道暗斜井上部車(chē)場(chǎng)碰到出班的中班機(jī)車(chē)司機(jī)陳自祥，向其要來(lái)了機(jī)車(chē)閉鎖鑰匙)，4月18日00時(shí)12分到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)。

到達(dá)1127運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面后，羅遠(yuǎn)輝、楊向剛、孔慶良、蔣定強(qiáng)檢查了作業(yè)區(qū)域的安全，蔣定強(qiáng)便帶掘進(jìn)班組工人裝中班放炮落下的煤炭和矸石(人工用鐵鏟鏟入礦車(chē))并人工推至離工作面50m的+406m運(yùn)輸巷中部車(chē)場(chǎng)，同時(shí)進(jìn)行臨時(shí)支護(hù)作業(yè)。離開(kāi)1127運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面后，羅遠(yuǎn)輝便到1117采煤工作面等區(qū)域檢查。人員定位系統(tǒng)顯示：羅遠(yuǎn)輝3時(shí)02分回到+406m運(yùn)輸巷中部車(chē)場(chǎng),3時(shí)16分離開(kāi)+406m運(yùn)輸巷中部車(chē)場(chǎng)，3時(shí)20分到達(dá)+450m軌道暗斜井下部車(chē)場(chǎng)；3時(shí)10多分，水泵工龔?fù)⑦x在中央水泵房至+406m運(yùn)輸巷之間的聯(lián)絡(luò)巷聽(tīng)到機(jī)車(chē)運(yùn)行的聲音。4時(shí)20分左右，水泵工龔?fù)⑦x走到+450m軌道暗斜井下部車(chē)場(chǎng)岔道處發(fā)現(xiàn)有人被一個(gè)側(cè)翻的礦車(chē)壓在機(jī)車(chē)尾部碰頭上，并在掙扎揮手，他一人無(wú)法施救，便立即電話(huà)向地面調(diào)度室進(jìn)行了報(bào)告。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查情況并結(jié)合施救人員敘述、人員定位系統(tǒng)顯示的人員位置等分析：羅遠(yuǎn)輝駕駛蓄電池機(jī)車(chē)拖煤車(chē)到+450m軌道暗斜井下部車(chē)場(chǎng)，調(diào)車(chē)過(guò)程中前面第一、第三個(gè)礦車(chē)掉道；重車(chē)掉道后，羅遠(yuǎn)輝用手拉葫蘆處理掉道礦車(chē)時(shí)礦車(chē)重心偏移側(cè)翻，將其壓在輕車(chē)道上的機(jī)車(chē)尾部碰頭部位，導(dǎo)致其受傷。

(二)事故報(bào)告

2019年4月18日06時(shí)50分，珙縣流水巖煤炭生產(chǎn)有限公司礦長(zhǎng)胡萬(wàn)麟電話(huà)和短信向珙縣應(yīng)急管理局報(bào)告了事故受傷情況；當(dāng)日12時(shí)50分傷者死亡后，胡萬(wàn)麟于12時(shí)58分電話(huà)和短信向珙縣應(yīng)急管理局報(bào)告了情況；13時(shí)11分，珙縣應(yīng)急管理局電話(huà)向四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局及相關(guān)單位報(bào)告了事故。四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局、珙縣應(yīng)急管理局等部門(mén)相關(guān)人員于4月18日下午趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展事故調(diào)查處理工作。

(三)應(yīng)急救援

2019年4月18日04時(shí)25分，煤礦調(diào)度室值班人員接到事故報(bào)告后，立即向礦長(zhǎng)胡萬(wàn)麟等人進(jìn)行了匯報(bào)，并向井下1127運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面打電話(huà)通知現(xiàn)場(chǎng)人員施救(因電話(huà)安設(shè)在局部通風(fēng)機(jī)處，噪音大，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員聽(tīng)不見(jiàn)、無(wú)人接聽(tīng)電話(huà))，煤礦立即組織人員入井施救，04時(shí)55分，胡萬(wàn)麟到達(dá)事故地點(diǎn)，與水泵工龔?fù)⑦x一起施救，因抬不動(dòng)側(cè)翻的礦車(chē)，便用手將礦車(chē)的煤炭刨出來(lái)，大約5時(shí)30分秦?cái)⒘?、黃云平趕到，他們一起刨煤炭，約5時(shí)40分，礦車(chē)的煤炭刨了一半，四人一起將壓在羅遠(yuǎn)輝身上的礦車(chē)抬開(kāi)，將其救出。當(dāng)時(shí)傷者有微弱呼吸，未見(jiàn)明顯外傷，06時(shí)15分傷者被運(yùn)送出井并送往珙縣上羅醫(yī)院搶救；4月18日12時(shí)50分，羅遠(yuǎn)輝經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

帶班礦長(zhǎng)羅遠(yuǎn)輝違章駕駛機(jī)車(chē)、違規(guī)調(diào)車(chē)，造成礦車(chē)掉道，并在無(wú)人監(jiān)護(hù)的情況下用手拉葫蘆違章處理掉道礦車(chē)，礦車(chē)重心偏移側(cè)翻，將其擠壓在機(jī)車(chē)尾部碰頭部位，導(dǎo)致事故的發(fā)生。

(二)間接原因

1.煤礦安全管理差，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，隱患排查治理不到位。一是煤礦井下車(chē)場(chǎng)調(diào)車(chē)存在習(xí)慣性違章，重車(chē)進(jìn)入車(chē)場(chǎng)未采用機(jī)車(chē)或人工調(diào)車(chē)，而是采用重車(chē)慣性進(jìn)入車(chē)場(chǎng)或鋼絲繩牽引的方式調(diào)車(chē)，易發(fā)生車(chē)輛掉道；二是事故段巷道軌道鋪設(shè)質(zhì)量差，軌道線(xiàn)路未按標(biāo)準(zhǔn)鋪設(shè)，事故點(diǎn)敷設(shè)的軌道連接處落差嚴(yán)重超標(biāo)，達(dá)18mm；三是安設(shè)軌道的安全距離不夠，車(chē)場(chǎng)段巷道機(jī)車(chē)、礦車(chē)邊緣離巷幫的安全間距小于0.8m；四是通訊電話(huà)安設(shè)位置不當(dāng)，安設(shè)在局部