淮南礦業(yè)（集團）有限責任公司張集煤礦二期工程 “4·2”運輸事故調(diào)查報告
2019年4月2日8時56分，淮南礦業(yè)(集團)有限責任公司(以下簡稱淮南礦業(yè)集團)張集煤礦二期工程北一1煤采區(qū)軌道下山發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失87.99萬元(不含事故罰款)。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《煤礦生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》等有關法律法規(guī)規(guī)定，2019年4月3日，安徽煤礦安全監(jiān)察局淮南監(jiān)察分局組織成立由淮南市公安局、淮南市總工會、淮南市應急管理局等單位組成的張集煤礦“4·2”運輸事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)對事故進行調(diào)查，并邀請淮南市紀委監(jiān)委派員參加，開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證及綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，查明了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議及防范和整改措施，形成了事故調(diào)查報告?，F(xiàn)將有關情況報告如下：
一、基本情況
(一)礦井概況
張集煤礦位于淮南市鳳臺縣岳張集鎮(zhèn)，國有煤礦，隸屬淮南礦業(yè)集團。井田西與謝橋煤礦為界，北與顧橋煤礦為鄰，東西走向長12km，南北傾斜寬9km，井田面積約71km2。張集煤礦分中央?yún)^(qū)和二期工程，分別辦理安全生產(chǎn)許可證。
張集煤礦核定生產(chǎn)能力1230萬噸/年，其中：中央?yún)^(qū)750萬噸/年，二期工程480萬噸/年。二期工程2003年7月1日開工，2006年9月26日投產(chǎn)。
礦井采用立井、集中大巷和分區(qū)石門開拓，劃分兩個開采水平，一水平標高為-600m(其中二期工程井底標高為-492m)，二水平標高為-820m，目前一水平生產(chǎn)，二水平開拓延深。其中二期工程劃分7個采區(qū)，分別為西三、西三1煤、西二1煤、西二、西二下、北一、北一1煤采區(qū)。主要可采煤層5層，分別是13-1、11-2、8、6、1煤層。礦井為煤與瓦斯突出礦井，各煤層均具有自然發(fā)火危險，各煤層均具有煤塵爆炸性，礦井水文地質(zhì)類型為中等。
張集煤礦設置安全監(jiān)察處、地質(zhì)測量科、防治水管理科。其中二期工程設生產(chǎn)技術二科、調(diào)度二所、機電管理二科等安全生產(chǎn)管理機構(gòu)；設綜采隊、掘進區(qū)、開拓區(qū)、通風區(qū)、運輸隊等生產(chǎn)、輔助單位，配備了安全生產(chǎn)管理人員。礦井建立了安全生產(chǎn)責任制、風險管控和隱患排查治理、干部帶班下井等安全生產(chǎn)管理制度。
(二)礦井證照情況
礦井證照齊全有效，為合法生產(chǎn)礦井。
張集煤礦采礦許可證證號：C1000002011021120107096，有效期限：2006年03月31日至2030年04月01日。
張集煤礦二期工程安全生產(chǎn)許可證證號：(皖)MK安許證字[2018]0083，有效期至2021年11月20日。
煤礦主要負責人2019年元月份已完成安全生產(chǎn)知識和管理能力考核培訓。
張集煤礦營業(yè)執(zhí)照，統(tǒng)一社會信用代碼：913404007050688304(1-1)，成立日期2002年12月17日，年檢手續(xù)齊全。
(三)事故單位基本情況
二期工程開拓七區(qū)下設開拓701隊、702隊、703隊和機電隊。在冊職工189人，配備區(qū)長1名、黨支部書記1名、副區(qū)長3名(分別分管開拓702隊、703隊、機電隊)、首席工程師1名(分管開拓701隊)、技術員2名。
701隊在冊職工55人，配備1名隊長、2名副隊長，下設三個生產(chǎn)班，每班配備正副班長各1名，實行“三八”制作業(yè)，負責施工北一1煤采區(qū)軌道下山。
機電隊在冊職工24人(其中電工10人，機工14人)，配備1名隊長、2名副隊長，負責701隊、702隊、703隊生產(chǎn)系統(tǒng)內(nèi)機電設備日常檢修、維護及安裝拆除，中班檢修。
(四)事故地點概況
北一1煤采區(qū)設計5條系統(tǒng)巷道，分別為采區(qū)軌道下山、膠帶機上山、矸石膠帶機上山、煤層回風上山、底板矸石膠帶機上山。軌道下山為采區(qū)輔助運輸巷道和主要進風巷，由西二1#軌道大巷撥門施工上車場(標高-489.6m)，以傾角15°向下延深至1煤層頂板(標高-642m)，沿1煤層頂板法距約20m層位施工至采區(qū)東邊界。巷道設計總長2330m，已施工1333.9m，其中上平段75m，下山段588.9m，下平段670m。
北一1煤軌道下山主要運輸北一1煤采區(qū)軌道下山和膠帶機下山開拓所需的物料，《北一1煤采區(qū)方案設計》選用一套DZ2200 3+2+3型柴油機單軌吊車(或200kN柴油機多功能車)的運輸方式。2017年至2018年10月1日采區(qū)巷道施工期間按作業(yè)規(guī)程要求采用無極繩絞車運輸，之后安裝柴油機單軌吊車運輸，2019年2月15日因單軌吊車起吊梁故障停用，2月20日再次啟用無極繩絞車運輸，使用前礦安監(jiān)處、機電管理科對無極繩絞車運輸系統(tǒng)進行了驗收。
(五)相關規(guī)定
1.《煤礦安全規(guī)程》表11：“銹蝕”項目2.鋼絲繩銹蝕嚴重，或者點蝕麻坑形成溝紋，或者外層鋼絲松動時，不論斷絲數(shù)多少或繩經(jīng)是否變化，應當立即更換。
2.《煤礦安全規(guī)程》第三百八十七條：
(一)在傾斜井巷內(nèi)安設能夠?qū)⑦\行中斷繩、脫鉤的車輛阻止住的跑車防護裝置。
3.《淮南礦業(yè)集團無極繩絞車運輸管理規(guī)定(暫行)》：
第三十八條 使用單位必須每天對牽引鋼絲繩、液壓站、張緊裝置、尾輪、制動車、信號等安全裝置進行檢查維修，填寫檢查記錄。發(fā)現(xiàn)安全隱患時，應及時匯報處理。
4.《張集礦機電運輸管理規(guī)定》(張煤機〔2018〕7號)“無極繩絞車運輸管理”：
第二十三條 梭車(安全制動車)必須完好使用。
第二十五條 無極繩絞車使用單位要建立運轉(zhuǎn)日志，設置專(兼)職維修檢查人員，做好檢查維護記錄，嚴禁設備、設施帶病運轉(zhuǎn)。檢查、檢修每天不得少于一次。
5.《張集礦無極繩絞車日常檢查標準》：
梭車部分：梭車斷繩保護齊全可靠，落閘機構(gòu)靈敏可靠，并定期進行試驗。雙向制動器靈活可靠，閉鎖裝置可靠。
6. 《北一1煤采區(qū)-490～-730m軌道下山掘進作業(yè)規(guī)程》中無極繩打運施工安全技術措施規(guī)定：
8)實行全封閉打運，打運時打運線路上不得有人，人員全部撤到躲避硐室和安全區(qū)域。
15)無極繩絞車使用前，由安監(jiān)處組織、機電管理二科、調(diào)度二所、生產(chǎn)技術二科等進行聯(lián)合驗收合格后方可使用。
18)每天必須有專人對鋼絲繩及聯(lián)接裝置進行詳細認真的檢查，并且要留有檢查記錄，發(fā)現(xiàn)問題要及時匯報處理。
7.《張集煤礦鋼絲繩檢查記錄填寫規(guī)范》：
⑥鋼絲繩外觀檢查按照有無發(fā)黑、銹蝕、點蝕麻坑形成溝紋、外層鋼絲繩松動、變形、露繩芯等情況如實填寫；⑦實測繩徑情況一欄內(nèi)要求全繩檢查。
二、事故發(fā)生的經(jīng)過、報告及應急處置情況
(一)事故發(fā)生的經(jīng)過
2019年4月2日5時，開拓七區(qū)701隊隊長楊志紅主持打運班班前會，出勤6人，當班任務是在北一1煤軌道下山為701隊、702隊下放物料并轉(zhuǎn)運矸石和雜物，陳井飛負責現(xiàn)場指揮和協(xié)調(diào)，李德宣為無極繩絞車司機，陳軍負責上口信號把鉤，高龍負責下口信號把鉤，岳文廣負責上口設置警戒，孫華喜負責下口設置警戒。
6時30分，打運人員到達北一1煤軌道下山上平段，陳井飛查看裝運物料的車輛后，前往軌道下山下平段，將警戒布條系在警戒橫桿和巷幫之間設置下口警戒，安排孫華喜負責警戒，隨后下放2鉤4車物料，上提1鉤2車清理的雜物。
當上提第4鉤3車物料時，高龍發(fā)出開車信號，此時陳井飛經(jīng)過軌矸三聯(lián)巷進入北一1煤膠帶機巷，車輛駛過斜巷下部門擋后，高龍手動控制關閉下口門擋。
8時56分，陳井飛從北一1煤膠帶機巷返回軌道下山下平段前往軌道下山迎頭，路過三岔門旁的沙箱時看見警戒人員孫華喜坐在上面吃飯，此時陳井飛聽到身后斜巷方向傳來異常響聲，隨即向?qū)O華喜喊道：“趕緊跑”，便向迎頭方向跑去，急速下滑的串車沖破下口門擋，將孫華喜撞傷致死。
(二)事故報告的經(jīng)過
2019年4月2日08時56分，開拓七區(qū)701隊隊長楊志紅向礦調(diào)度匯報北一1煤軌道下山下平段警戒人員孫華喜被下滑的串車撞傷。9時02分，張集煤礦調(diào)度所向淮南礦業(yè)集團調(diào)度室報告。10時43分，新華醫(yī)院醫(yī)生確認傷者經(jīng)搶救無效死亡，11時30分，礦調(diào)度向安徽煤礦安全監(jiān)察局淮南監(jiān)察分局報告，并向淮南市應急管理局報告。
(三)應急處置情況
4月2日08時56分，在北一1煤膠帶機巷的701隊隊長楊志紅聞訊后立即趕到軌道下山下平段，看見梭車在三岔門附近脫軌，孫華喜仰面躺在沙箱旁，頭朝皮帶機方向，楊志紅立即向礦調(diào)度所進行了匯報。礦調(diào)度接到電話后立即安排搶救，并通知礦相關領導。楊志紅安排隊里的高勤好、蔡兆意、王懷彬等6人進行搶救，用錨桿和金屬網(wǎng)制作簡易擔架，將傷者抬向井口，升井后送至新華醫(yī)療集團新華醫(yī)院，10時43分，經(jīng)搶救無效死亡。
(四)現(xiàn)場跟班及帶班情況
事故當班井下帶班礦領導為開拓副礦長趙先發(fā)，事故發(fā)生時在西三采區(qū)1615(3)軌道進料聯(lián)巷巡查。開拓七區(qū)井下跟班人員為副區(qū)長秦傳星，事故發(fā)生時在701隊施工的北一1煤軌道下山迎頭巡查。
(一)事故現(xiàn)場勘查情況
1.北一1煤軌道下山巷道斷面為直墻半圓拱，凈寬×凈高=5200mm×4500mm，錨網(wǎng)噴支護。
2.巷道上平段安裝一套SQ-120/132P型無極繩絞車，鋼絲繩直徑φ24.5mm，每鉤斜巷內(nèi)最大打運重量不超過23t，下運允許打運2輛重車，上提允許打運3輛重車；沿巷道頂部布置一套DZ2200 3+2+3型柴油機單軌吊，每鉤斜巷內(nèi)最大打運重量不超過28t。
3.無極繩絞車主繩側(cè)張緊裝置距離上變坡點54m，張緊裝置中部一個輪子被磨出一個豁口，呈新發(fā)痕跡；上口信號硐室至上變坡點7.5m；尾輪距下變坡點12.5m。
4.巷道內(nèi)鋪設30kg/m軌道，軌距900mm；上平段距上變坡點3m處安設有自動復位地擋，上變坡點向下12.5m處和下變坡點向上20m處各安設1道氣動門擋；下口門擋工字鋼損壞變形，被沖擊至下變坡點壓繩輪處，僅留有擋車裝置立柱，連接橫梁的立柱彎曲。
5.上變坡點向下40m處、396m處各有一處斷繩繩頭，繩頭均呈散股狀，鋼絲端頭呈硬脆針尖狀、頸縮現(xiàn)象，繩芯腐朽；斷繩繩頭向后1m處鋼絲繩外表面有斷絲；兩處繩頭端部約3m范圍內(nèi)鋼絲繩均銹蝕。
6.上變坡點向下339m處有淋水點，淋水范圍8m左右。
7.梭車側(cè)立在軌矸三聯(lián)巷向迎頭交叉口巷道人行側(cè)，距下變坡點25.1m處向巷幫側(cè)翻，車尾翹起；梭車前鉤頭距事故車最后一輛的后鉤頭10m；梭車前鉤頭距沙箱5m；梭車底部下行斷繩保護插爪未下墜，上行插爪有下墜跡象。
8.梭車向迎頭方向3輛裝有矸石及雜物的礦車均側(cè)翻，前2輛在軌道與膠帶運輸機之間，后1輛在軌道間；3輛車均有不同程度變形，礦車之間由三環(huán)鏈連接，尾車掛有保險繩；3輛礦車所處位置巷道人行道上擺放有沙箱、3臺開關及視頻終端裝置。沙箱與軌道間有血跡，視頻終端與沙箱間散落有礦燈、自救器、防塵口罩。
9.軌道下山下口門擋和下變坡點之間安裝4臺局部通風機，下變坡點距離局扇吊掛點36m，2臺運行，噪聲較大。
10.下平段從軌矸三聯(lián)巷向迎頭方向軌皮合一布置，皮帶機型號為SSJ800/40kW，經(jīng)由軌矸三聯(lián)巷地槽皮帶機轉(zhuǎn)至北一1煤矸石膠帶機上山出矸；皮帶機與軌道邊間距0.9m，軌道與巷幫間距1.4m；皮帶機驅(qū)動裝置后側(cè)被撞擊后，機頭位移1.5m。
11.上平段與無極繩絞車驅(qū)動輪垂直布置的安全防護欄散落變形。
12.上平段車場三岔門及軌矸三聯(lián)巷門口均安設有聲光報警裝置；打運時下平段距尾輪4.5m處均設置有打運警戒。
13.上口視頻攝像頭安裝在摘掛鉤處，下口視頻攝像頭安裝在躲避硐室門前，絞車司機前方一個視頻監(jiān)視顯示器未接入系統(tǒng)。
無極繩絞車停用期間，尾輪處鋼絲繩長期處于彎曲狀態(tài)且被積水浸泡，造成鋼絲繩彎曲變形，彎曲段鋼絲內(nèi)外整體銹蝕、繩芯腐朽，鋼絲繩韌性及強度下降，從而發(fā)生斷裂。
檢修維護不到位，鋼絲繩檢查未能做到每天一次并全覆蓋，未能及時發(fā)現(xiàn)和處理鋼絲繩嚴重銹蝕的事故隱患。
梭車斷繩保護選擇的是雙向插爪式保護，動作不靈敏，斷繩時未能及時動作。
下平段警戒位置設在斜巷直行方向，距離較短，警戒人員站在正對斜巷的不安全區(qū)域。
打運過程中，鋼絲繩發(fā)生斷裂，串車急速下滑，下口門擋抗沖擊強度不足，未能阻止住下滑車輛。
綜上所述，無極繩絞車在軌道下山打運過程中，嚴重銹蝕的鋼絲繩斷裂，急速下滑的串車沖破下口門擋，將下平段一名警戒人員撞傷致死。
(三)事故類型