2018年1月31日18時(shí)56分，位于貴州省六盤水市鐘山區(qū)的首鋼水城鋼鐵(集團(tuán))有限責(zé)任公司能源公司富余煤氣發(fā)電站發(fā)生一起煤氣中毒事故，造成9人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約846萬元。

事故發(fā)生后，國務(wù)院高度重視，副總理劉延?xùn)|，國務(wù)委員王勇分別作出重要指示，要求全力救治傷員，做好遇難者親屬安撫工作，查明事故原因，追究責(zé)任人責(zé)任，強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任制，保障人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。貴州省委書記孫志剛，省長諶貽琴，常務(wù)副省長李再勇，副省長、公安廳廳長郭瑞民等領(lǐng)導(dǎo)也作出了批示。國家安全監(jiān)管總局四司司長馬銳，貴州省安全監(jiān)管局副局長葉文邦、貴州省國資委副主任朱繼民多次帶隊(duì)到現(xiàn)場督促指導(dǎo)事故查處工作。六盤水市委書記王忠，市長李剛，副市長何樞、李恒超等領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)六盤水市安全監(jiān)管局、鐘山區(qū)人民政府等有關(guān)單位負(fù)責(zé)同志立即趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)的規(guī)定，經(jīng)六盤水市人民政府同意，成立由市安全監(jiān)管局牽頭，市監(jiān)察委、市公安局、市總工會、市經(jīng)濟(jì)和信息化委、市能源局、市人力資源和社會保障局、市市場監(jiān)管局等單位有關(guān)人員組成的水鋼能源公司“1·31”煤氣中毒事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，事故調(diào)查組聘請中鋼集團(tuán)武漢安全環(huán)保研究院、貴州省勞動保護(hù)科學(xué)技術(shù)研究院的5名冶金煤氣專家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取證、現(xiàn)場測試和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見。同時(shí)，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

(一)事故單位基本情況

1.首鋼水城鋼鐵(集團(tuán))有限責(zé)任公司(以下簡稱水鋼集團(tuán)公司)，統(tǒng)一社會信用代碼91520200214409696J，類型有限責(zé)任公司(國有控股)，注冊地址貴州省六盤水市鐘山區(qū)巴西中路，法定代表人王建偉，注冊資本34.1395億元，屬于首鋼集團(tuán)控股企業(yè)。水鋼集團(tuán)公司始建于1966年，設(shè)置安全環(huán)保部、機(jī)動部、生產(chǎn)運(yùn)輸部、能源公司、煉鐵廠等32個部室和二級單位，在崗職工8900人，資產(chǎn)總額125億元。以鋼鐵制造業(yè)為主，集采礦、煤焦化、進(jìn)出口貿(mào)易、汽車運(yùn)輸、機(jī)械加工、建筑安裝、水泥生產(chǎn)、電力生產(chǎn)等多種配套產(chǎn)業(yè)于一體的國有大型鋼鐵聯(lián)合企業(yè)。年生產(chǎn)能力350萬噸鋼，主要設(shè)備有1350m3的三高爐、2500m3的四高爐、100t的轉(zhuǎn)爐3座，高速線材生產(chǎn)線2套，小型棒材連續(xù)軋機(jī)3套，6萬千瓦的9#富余煤氣發(fā)電機(jī)組。

2.首鋼水城鋼鐵(集團(tuán))有限責(zé)任公司能源公司(以下簡稱能源公司)于2016年4月由原水電(氧氣)廠與動力廠合并而成，系水鋼集團(tuán)公司下屬二級單位，實(shí)行“四統(tǒng)一”管理，即：人力資源、財(cái)務(wù)、物資、生產(chǎn)調(diào)度由水鋼集團(tuán)公司統(tǒng)一管理，無獨(dú)立營業(yè)執(zhí)照。負(fù)責(zé)水鋼集團(tuán)公司生產(chǎn)能源介質(zhì)的供給，主要有氧氣、氮?dú)狻鍤?、高爐鼓風(fēng)、余熱發(fā)電、中壓蒸汽、低壓蒸汽、壓縮空氣、高爐煤氣、焦?fàn)t煤氣、轉(zhuǎn)爐煤氣、軟水、除鹽水等能源產(chǎn)品,包含熱力車間、汽機(jī)車間、化學(xué)車間、燃?xì)廛囬g、鼓風(fēng)工段、干熄焦發(fā)電站、富余煤氣發(fā)電站、煤氣防護(hù)站、大河車間、供水車間、供電車間、制氧車間。

3.首鋼水城鋼鐵(集團(tuán))有限責(zé)任公司能源公司富余煤氣發(fā)電站(以下簡稱富余煤氣發(fā)電站)于2010年11月立項(xiàng)，經(jīng)環(huán)評、安評、設(shè)計(jì)、施工后，于2012年6月30日首次并網(wǎng)試運(yùn)行，于2013年8月竣工驗(yàn)收。

主要設(shè)備：1×240t/h高溫高壓煤氣鍋爐、1×60MW高溫高壓凝汽式汽輪機(jī)、1×65MW發(fā)電機(jī)。

連接9#鍋爐的高爐煤氣主管道隔斷裝置設(shè)有DN2400mm電動三偏心蝶閥(以下簡稱蝶閥)、3000mmU型水封(承受壓力為29.4kpa)。

富余煤氣發(fā)電站為能源公司下屬單位，無獨(dú)立營業(yè)執(zhí)照。設(shè)有發(fā)電站站長1人，兼職安全員1人，職工24人。

4.江西江鍋熱能動力設(shè)備有限責(zé)任公司(以下簡稱江鍋公司)，成立于2001年8月，統(tǒng)一社會信用代碼913601007277

84846M,類型有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，注冊地址江西省南昌市青云譜區(qū)青云譜佛塔路69號，法定代表人涂永紅，注冊資本600萬元，經(jīng)營范圍A級鍋爐部件(鍋筒、膜式水冷壁除外)生產(chǎn)、銷售；鍛件、金屬沖壓件、汽車配件、化工設(shè)備、冶金設(shè)備、礦山機(jī)械配件的制造、銷售。

(二)高爐煤氣管網(wǎng)系統(tǒng)的平衡情況

水鋼集團(tuán)公司高爐煤氣管網(wǎng)主要劃分為氣源端和用戶端。

氣源端主要有三高爐(容積為1350m3，煤氣發(fā)生量為30萬m3/h)、四高爐(容積為2500m3，煤氣發(fā)生量為40萬m3/h)。正常情況下，兩座高爐的煤氣發(fā)生總量為70萬m3/h。

用戶端為：

三高爐配套的熱風(fēng)爐，煤氣消耗量為12萬m3/h；

四高爐配套的熱風(fēng)爐，煤氣消耗量為18萬m3/h；

焦化廠3#焦?fàn)t、4#焦?fàn)t，總煤氣消耗量為12萬m3/h；

經(jīng)混合站加壓后輸送到博宏摳罐，煤氣消耗量為1萬m3/h。

能源公司1#至9#富余煤氣鍋爐的煤氣消耗量為27萬m3/h(其中，9#鍋爐的煤氣消耗量為20.4萬m3/h)。

正常情況下，氣源端的煤氣發(fā)生總量為70萬m3/h，用戶端的煤氣消耗總量亦為70萬m3/h，系統(tǒng)處于相對平衡狀態(tài)。

通常情況下，管網(wǎng)系統(tǒng)內(nèi)部煤氣量及煤氣壓力的波動，主要由兩座煤氣柜(15萬m3高爐煤氣柜，16.5萬m3高爐煤氣柜)進(jìn)行“呼吸式”調(diào)節(jié)。

如果管網(wǎng)系統(tǒng)內(nèi)煤氣量及壓力均突增的情況，主要通過兩座放散塔(三高爐比肖夫除塵器放散塔設(shè)計(jì)放散量6萬m3/h，四高爐布袋除塵器放散塔設(shè)計(jì)放散量19萬m3/h)進(jìn)行對空燃燒放散調(diào)節(jié)。

(三)事故當(dāng)天高爐煤氣管網(wǎng)系統(tǒng)的實(shí)際運(yùn)行情況

1月31日，三高爐正常生產(chǎn)，四高爐按計(jì)劃于當(dāng)天中午12時(shí)休風(fēng)作降料面準(zhǔn)備工作。18時(shí)，四高爐逐步恢復(fù)風(fēng)量進(jìn)行降料面操作，煤氣發(fā)生量逐步恢復(fù)。

1月31日18時(shí)50分，三高爐、四高爐煤氣發(fā)生總量為66萬m3/h。而當(dāng)時(shí)煤氣用戶端的四高爐熱風(fēng)爐停用(正常使用時(shí)，煤氣消耗量為18萬m3/h)，9#鍋爐正在停爐檢修(正常使用時(shí)，煤氣消耗量為20.4萬m3/h)，即大約有38.4萬m3/h富余煤氣沒有負(fù)荷，而此時(shí)兩座高爐煤氣柜已處于高位運(yùn)行狀態(tài)，進(jìn)氣閥關(guān)閉，不再具有“呼吸式”調(diào)節(jié)功能。三高爐、四高爐兩座煤氣放散塔的實(shí)際放散量只有10萬m3/h。此時(shí)，管網(wǎng)系統(tǒng)內(nèi)還有約28.4萬m3/h的富余煤氣沒有負(fù)荷，因而，煤氣壓力繼續(xù)突增。

(四)施工前期準(zhǔn)備

2018年1月3日，富余煤氣發(fā)電站運(yùn)行中的9#鍋爐穩(wěn)燃柱局部垮塌，按水鋼集團(tuán)公司規(guī)定，報(bào)水鋼集團(tuán)公司機(jī)動部申請外委施工。

1月17日，經(jīng)水鋼集團(tuán)公司交易中心招標(biāo)，江鍋公司中標(biāo)。

1月18日，水鋼集團(tuán)公司與江鍋公司簽訂《能源公司9#鍋爐穩(wěn)燃柱外委修復(fù)項(xiàng)目》承攬合同，工期為2018年1月23日至2018年2月3日。

1月20日，富余煤氣發(fā)電站按計(jì)劃停運(yùn)。

1月22日，江鍋公司辦理能源公司9#鍋爐穩(wěn)燃柱外委修復(fù)項(xiàng)目的施工方案、開工報(bào)告、安全管理協(xié)議、安全措施申報(bào)表、受限空間安全作業(yè)證等相關(guān)票據(jù)。

1月23日，江鍋公司馬用兵、楊秉六、付杰、徐后明、楊先章、王代樹6人進(jìn)場，富余煤氣發(fā)電站對施工人員進(jìn)行安全告知并考試，進(jìn)行施工前準(zhǔn)備。

1月24日至26日，施工人員完成穩(wěn)燃柱拆除及清理工作。

1月27日至30日，因天氣凝凍砌筑用的耐火磚未運(yùn)抵現(xiàn)場，期間未施工。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

1月31日9時(shí)，耐火磚運(yùn)抵富余煤氣發(fā)電站，馬用兵組織楊秉六、付杰、徐后明、楊先章、王代樹，雇傭岳學(xué)明、王永康和陳有會(女)卸耐火磚。

12時(shí)左右，在能源公司生產(chǎn)保供室設(shè)備組岳萬強(qiáng)，能源公司生產(chǎn)保供室安全組劉沂、王亮，富余煤氣發(fā)電站當(dāng)班班長楊朝舉的監(jiān)護(hù)下，楊秉六、付杰、徐后明、陳有會(女)、岳學(xué)明、楊先章6人進(jìn)入9#鍋爐爐膛內(nèi)砌筑穩(wěn)燃柱，馬用兵、王代樹、王永康3人從地面將耐火磚搬運(yùn)到爐膛內(nèi)。

15時(shí)左右，楊先章因家中有事先行離開施工現(xiàn)場。

17時(shí)40分，能源公司生產(chǎn)保供室安全組劉沂向安全組組長鄭珺檑匯報(bào)施工方需要加班(辦理的當(dāng)天作業(yè)票施工時(shí)間至22時(shí))，鄭珺檑要求，安全組現(xiàn)場必須留一人監(jiān)護(hù)。經(jīng)劉沂和王亮商議，現(xiàn)場留下安全組劉沂監(jiān)護(hù)。

18時(shí)，四高爐逐步恢復(fù)風(fēng)量進(jìn)行降料面操作。

18時(shí)左右，岳萬強(qiáng)檢查施工質(zhì)量，看到穩(wěn)燃柱砌筑高度為1米，要求施工方砌筑到1.5米即停止當(dāng)天施工。

18時(shí)04分，富余煤氣發(fā)電站連接9#鍋爐的高爐煤氣主管道蝶閥前壓力為11kpa。

18時(shí)20分，富余煤氣發(fā)電站站長高輝、岳萬強(qiáng)、劉沂安排楊朝舉、富余煤氣發(fā)電站當(dāng)班人員曹勇進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)后，離開施工現(xiàn)場外出吃飯。

18時(shí)26分，四高爐TRT煤氣主管壓力為17.4kpa，四高爐放散塔逐步打開，開始放散。

18時(shí)35分，富余煤氣發(fā)電站連接9#鍋爐的高爐煤氣主管道蝶閥前壓力表(量程為20kpa)超量程。

18時(shí)40分，由于三高爐放散塔操作電腦無放散歷史趨勢記錄，根據(jù)值班記錄，三高爐放散塔全量放散。

18時(shí)42分，能源公司調(diào)度室向煉鐵廠運(yùn)行值班室聯(lián)系，要求四高爐熱風(fēng)爐使用煤氣。

18時(shí)46分,15萬m3高爐煤氣柜儲氣量已達(dá)高位，為13萬m3，進(jìn)氣口關(guān)閉。

18時(shí)47分，能源公司調(diào)度室向煉鐵廠運(yùn)行值班室聯(lián)系，要求四高爐不要加風(fēng)。

18時(shí)54分，四高爐放散塔放散量為4.29萬m3/h。

18時(shí)54分，三高爐TRT煤氣主管壓力表(量程為30kpa)超量程。

18時(shí)56分，爐外搬運(yùn)耐火磚的馬用兵感到異常，立即電話聯(lián)系富余煤氣發(fā)電站負(fù)責(zé)人高輝，“現(xiàn)場有煤氣，快停爐”。此時(shí)，事故已經(jīng)發(fā)生。

(二)事故信息報(bào)告情況

1月31日19時(shí)06分，高輝向能源公司調(diào)度室報(bào)告事故情況。

19時(shí)07分，能源公司調(diào)度室向能源公司總經(jīng)理、煤氣防護(hù)站等相關(guān)人員報(bào)告事故情況。

19時(shí)21分，能源公司調(diào)度室向水鋼集團(tuán)公司總調(diào)度、水鋼集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告事故情況。

19時(shí)35分，水鋼集團(tuán)公司通過電話向市政府請求救援。

23時(shí)28分，鐘山區(qū)安全監(jiān)管局接到水鋼集團(tuán)公司事故信息報(bào)告。

23時(shí)59分，六盤水市安全監(jiān)管局接到鐘山區(qū)安全監(jiān)管局事故信息報(bào)告。

2月1日1時(shí)02分，六盤水市安全監(jiān)管局向貴州省安全監(jiān)管局報(bào)送事故信息。

7時(shí)32分，鐘山區(qū)安全監(jiān)管局接到水鋼集團(tuán)公司事故終報(bào)。

7時(shí)42分，六盤水市安全監(jiān)管局接到鐘山區(qū)安全監(jiān)管局事故信息終報(bào)。

8時(shí)15分，六盤水市安全監(jiān)管局向貴州省安全監(jiān)管局報(bào)送事故信息終報(bào)。

事故發(fā)生后，水鋼集團(tuán)公司未按規(guī)定向當(dāng)?shù)乜h級安全監(jiān)管部門報(bào)告事故相關(guān)信息。

(三)事故救援和善后處置情況

事故發(fā)生后，六盤水市委市政府主要負(fù)責(zé)人立即趕赴事故現(xiàn)場進(jìn)行事故處置，同時(shí)要求能源公司立即開展泄漏煤氣排查整治工作，派出精干力量，及時(shí)排除險(xiǎn)情，防止發(fā)生其他次生事故。六盤水市安全監(jiān)管局、鐘山區(qū)人民政府等單位負(fù)責(zé)人立即趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故救援和處置工作，前往醫(yī)院探望慰問傷員。

水鋼集團(tuán)公司黨委書記、董事長王建偉，總經(jīng)理張新建等公司負(fù)責(zé)人趕往事故現(xiàn)場組織搶險(xiǎn)救援，能源公司煤氣防護(hù)站、水鋼總醫(yī)院等救援隊(duì)伍相繼趕到事故現(xiàn)場參與搶險(xiǎn)救援，救援人員從9#鍋爐東、西兩側(cè)進(jìn)行搜救。

救援人員在富余煤氣發(fā)電站變頻室附近發(fā)現(xiàn)1名中毒人員，在東側(cè)大門發(fā)現(xiàn)1名中毒人員，在東側(cè)檢修平臺下發(fā)現(xiàn)1名中毒人員，在東側(cè)檢修平臺上發(fā)現(xiàn)4名中毒人員，在爐膛內(nèi)發(fā)現(xiàn)4名中毒人員，救援人員多次對現(xiàn)場搜救，未發(fā)現(xiàn)其他中毒人員。1月31日20時(shí)51分，11名中毒人員先后送到水鋼總醫(yī)院進(jìn)行治療，至此，搶險(xiǎn)救援工作結(jié)束。截止2月8日，9名死者家屬均得到撫慰和補(bǔ)償，2名傷者得到全力救治。

(四)事故傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況

事故共造成11人傷亡。截止2月1日1時(shí)59分，9名中毒人員經(jīng)搶救無