輝縣市龍?zhí)锩簶I(yè)有限公司程村礦井“3·10”機械傷害事故調(diào)查報告
輝縣市龍?zhí)锩簶I(yè)有限公司
程村礦井“3·10”機械傷害事故調(diào)查報告
2019年3月10日23時35分，輝縣市龍?zhí)锩簶I(yè)有限公司程村礦井(以下簡稱程村礦井)18061綜采工作面回風順槽發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失94.7萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，2019年3月11日，河南煤礦安全監(jiān)察局豫北監(jiān)察分局會同輝縣市監(jiān)察委員會、公安局、應急管理局、礦產(chǎn)資源管理局、總工會成立了輝縣市龍?zhí)锩簶I(yè)有限公司程村礦井“3·10”機械傷害事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照 “科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、礦井基本情況
(一)礦井概況
輝縣市龍?zhí)锩簶I(yè)有限公司程村礦井隸屬于輝縣市龍?zhí)锩簶I(yè)有限公司；輝縣市龍?zhí)锩簶I(yè)有限公司成立于2006年4月，股份制企業(yè)，由深圳市潛龍實業(yè)集團有限公司控股。
程村礦井位于河南省輝縣市薄壁鎮(zhèn)，井田面積13.38平方公里。2008年10月建成投產(chǎn)，設計生產(chǎn)能力45萬噸/年，核定生產(chǎn)能力80萬噸/年。所采煤層為二1煤，剩余可采儲量1766.72萬噸，服務年限17年。
礦井為低瓦斯礦井，立井單水平開拓，開采方法為走向長壁后退式開采、全部垮落法管理頂板。水文地質(zhì)條件為極復雜類型，煤塵無爆炸危險性，煤層不易自燃。
該礦證照齊全有效，為正常生產(chǎn)礦井。設置有調(diào)度室、技術(shù)科、通風科、安監(jiān)科、機電科、地測科、職防科等職能科室，配備有礦長、技術(shù)礦長(總工程師)及生產(chǎn)、安全、機電副礦長和生產(chǎn)、安全、機電、地測副總工程師等安全生產(chǎn)管理人員；“五職”礦長均已經(jīng)考核合格。
事故發(fā)生時，礦井布置有1個采煤工作面即18061綜采工作面，沒有掘進工作面。另有2個恢復水淹地區(qū)作業(yè)地點，分別為集中膠帶下山清淤點和16軌道下山清淤點。
(二)事故地點情況
事故發(fā)生在18061綜采工作面回風順槽統(tǒng)尺914.8m的超前支護替棚作業(yè)點。
1.18061綜采工作面概況
18061綜采工作面位于18采區(qū)中部，煤層平均厚度3.2m,直接頂為泥巖，直接底為泥巖、砂質(zhì)泥巖，采用走向長壁后退式綜合機械化采煤工藝、全部垮落法管理頂板。進風順槽走向長1290m，回風順槽長1215m，切眼長159m。順槽原支護為U36型鋼半圓拱棚，寬4500mm、高3150mm。進風順槽超前支護段采用ZQL2×5000/22/45型巷道超前支護液壓支架和ZQH2×3400/24/34型巷道超前支護裝置進行支護，回風順槽超前支護段采用型號為ZTZ20000/21/42型端頭液壓支架和ZQH2×3400/24/34型巷道超前支護裝置進行支護。
工作面自2018年11月底開始回采，截至事故發(fā)生時，18061綜采工作面回采至進風順槽統(tǒng)尺1045.7m、回風順槽統(tǒng)尺970m處。
2.施工設計和技術(shù)要求
為滿足采煤工作面超前支護需要，保證足夠的行人、運輸、設備維護運行空間，須將進、回風順槽巷道斷面進行擴大?！?8061綜采工作面作業(yè)規(guī)程》及《18061綜采工作面進、回風順槽補充(替棚)安全技術(shù)措施》規(guī)定：在距采煤工作面50余米處將原有半圓拱形巷道擴刷成矩形巷道，巷道規(guī)格為寬4500mm、高3500mm，并將原來的U36型鋼半圓拱棚支護替換成錨網(wǎng)支護；施工順序為：原U型鋼支護拆除→巷道擴刷→錨網(wǎng)支護。工作面打錨桿、錨索安全技術(shù)措施第7條要求“打眼前，先檢查鉆機的零部件是否齊全完好”；第13條要求如果巷道過高“使用錨桿鉆機在架板上打眼時，必須作到：固定鉆機，使用鐵絲或溜子鏈將鉆機固定牢固；架板上下不準重疊作業(yè)，風鉆下不準站人”；第17條要求“必須架設安全、牢固、可靠的工作臺，架板必須用鐵絲捆綁成一個整體”。登高作業(yè)注意事項第3條要求“必須架設安全、牢固、可靠的工作臺”“工作臺架板采用厚度不小于40mm的硬木板，兩側(cè)跨過腳架橫桿長度不少于300mm，并用鐵絲將其綁扎牢固，工作臺上嚴禁存放物料”；第7條要求“工作平臺上所有工具、材料嚴防掉落，工作平臺下方嚴禁人員作業(yè)”。
施工使用的錨桿鉆機型號為MQT-130/3.2Ⅲ型，《MQT-130/3.2氣動錨桿(錨索)鉆機使用說明書》顯示整機最大高度3600mm，最小高度1437mm，由支腿、操縱臂和回轉(zhuǎn)器三大部分組成。支腿由外缸筒和三級氣缸組成，下部裝有提手和頂錐(見圖一)，作業(yè)時頂錐頂住地面。安全指引強調(diào)“嚴禁在鉆機下墊軟的物質(zhì)及木料等”。使用前的準備要求：“使用前有關(guān)人員要認真學習《MQT-130/3.2氣動錨桿(錨索)鉆機使用說明書》，掌握錨桿鉆機的性能、結(jié)構(gòu)及操作方法”“時刻要注意，要保持錨桿(錨索)鉆機處于完好狀態(tài)”“建立錨桿(錨索)鉆機操作責任制，由專人操作”。
圖一：MQT-130/3.2Ⅲ型氣動錨桿(錨索)鉆機
3.安全措施要求的現(xiàn)場落實
18061綜采工作面回風順槽擴修處頂幫煤巖破碎，巷道頂幫片冒致使巷寬5380mm、高4000mm，超過巷道設計規(guī)格和錨桿鉆機最大高度。鑒于此，施工地點架設了工作平臺。由于《18061綜采工作面回采作業(yè)規(guī)程》和《18061綜采工作面進、回風順槽補充(替棚)安全技術(shù)措施》未對工作平臺架設做出具體要求，現(xiàn)場作業(yè)人員就依習慣在巷道下幫側(cè)沿巷道方向用3道溜子鏈將一根?100mm鋼管分別吊掛在未被替換的U型棚梁、頂板錨桿或錨索上作為腳架橫桿，用巷道上幫側(cè)排水管作為另一端腳架橫桿。腳架橫桿上排鋪5塊木架板作為工作平臺，每塊架板長3100～4000mm,寬300～380mm，厚度50mm，架板之間留有0-350mm空隙，架板兩端用雙股?2.6mm鐵絲纏繞固定在腳架橫桿上。整個平臺高度1.85m左右。
由于礦井未制定錨桿鉆機操作規(guī)程和鉆機操作人員崗位責任制，也未組織人員按照《MQT-130/3.2氣動錨桿(錨索)鉆機使用說明書》要求進行培訓，現(xiàn)場作業(yè)人員自行進行鉆機操作。如果巷道不發(fā)生片冒，鉆機就架在巷道底板上，作業(yè)人員就在平臺上操作。當巷道片冒超高，如果搭設平臺的架板到巷道的高度能滿足鉆桿加上鉆機的最小高度要求，就架設在所搭設的平臺的架板上，用鐵鏈穿過鉆機提手將鉆機與架板捆到一起(見圖二)；如果搭設平臺的架板到巷道的高度不能滿足鉆桿加上鉆機的最小高度，就用鐵鏈拴住鉆機下面提手，用鋼釬穿過鐵鏈上端，將鋼釬橫擔在兩塊架板上，鉆機吊在兩塊架板之間的縫隙間(見圖三)。
圖二：錨桿鉆機架板上支設示意圖
圖三：錨桿鉆機架板間支設示意圖
二、事故經(jīng)過、搶救與報告
(一)事故經(jīng)過
2019年3月10日14時30分，綜采隊隊長劉關(guān)龍組織召開班前會，班長周銀亮安排副班長武小海帶領(lǐng)牛嚴光、吳小亮、栗鵬舉、張保興、秦次肥、李永軍6人到18061回風順槽擴錨3棚，并將落煤清理干凈。
16時40分許，武小海等人到達施工地點，隨后對人員進行了分工：由張保興、栗鵬舉帶領(lǐng)秦次肥負責巷道上幫側(cè)，吳小亮、牛嚴光帶領(lǐng)李永軍負責巷道下幫側(cè)工作。在替棚作業(yè)過程中，張保興、栗鵬舉、吳小亮、牛嚴光負責搭設工作平臺、拆棚、擴刷巷道、打錨桿、掛網(wǎng)，秦次肥、李永軍負責運送物料、清理落煤和遞料。在人行道一側(cè)作業(yè)的李永軍同時負責防止人員從平臺下經(jīng)過的警戒工作。張保興、栗鵬舉、吳小亮、牛嚴光架設工作平臺，架設平臺過程中，秦次肥、李永軍將錨桿、托盤、網(wǎng)等相關(guān)物料運送到作業(yè)地點附近。17時10分左右，工作平臺架設完成。因替棚地點上幫煤體較硬，擴刷巷道時需要進行爆破，同時回風順槽第37#鉆場也需爆破拆除注漿管路，17時23分至18時22分，分別對上述兩個地點進行爆破作業(yè)。爆破結(jié)束后，牛嚴光、吳小亮、栗鵬舉、張保興到平臺上進行替棚、擴刷巷道和錨網(wǎng)支護，武小海進行監(jiān)督指導。秦次肥、李永軍負責清煤遞料。在進行錨網(wǎng)支護前，張保興、栗鵬舉對錨桿鉆機進行了檢查，確認完好。
因工作平臺影響巷道下幫U36型鋼棚柱腿摘除，21時30分左右，牛嚴光將架板下幫側(cè)固定架板的鐵絲解開，并將架板進行挪移，柱腿摘除后牛嚴光、吳小亮均未重新對架板進行固定，武小海也未提出整改要求。
23時30分左右，回風順槽作業(yè)地點第3架棚梁已拆除，棚腿尚未拆掉。此時巷道頂部已擴刷完成并進行了錨網(wǎng)支護，巷道下幫頂部所有錨桿已打好并掛網(wǎng)連網(wǎng)，僅剩前排下幫肩窩處錨桿未上托盤。
期間，張保興、栗鵬舉打好頂部錨桿，將錨桿鉆機平放后發(fā)現(xiàn)固定鉆機提手的螺絲和尖錐丟失，提手無法固定；武小海發(fā)現(xiàn)后，將提手掛到了作業(yè)地點附近的連接梁上。
約23時35分，牛嚴光、吳小亮發(fā)現(xiàn)前排下幫肩窩處金屬網(wǎng)未貼緊巖面，錨桿托盤和緊固螺絲安裝不上，2人就隨手把錨桿鉆機斜支在平臺第一塊架板上頂壓金屬網(wǎng)片，吳小亮負責操縱鉆機，牛嚴光負責扶鉆。使用鉆機前，牛嚴光、吳小亮發(fā)現(xiàn)鉆機已沒有提手及尖錐，但認為只是頂一下金屬網(wǎng)，未對鉆機固定。這期間，武小海、張保興、栗鵬舉均在平臺上，秦次肥在皮帶里側(cè)清煤，李永軍在平臺后人行道側(cè)進行警戒。當鉆機將金屬網(wǎng)頂壓基本到位時，吳小亮開始釋放錨桿鉆機氣缸內(nèi)氣體準備收起鉆機時，錨桿鉆機失穩(wěn)，從第一塊與第二塊架板縫隙間滑落，與此同時鉆機支腿內(nèi)三節(jié)氣缸在殘余高壓氣體作用下彈出，擊中擅自進入平臺下方清煤作業(yè)的李永軍頭部。
事故當班，班長周銀亮分別在17時許、20時許，跟班隊長韓金成分別在18時左右、21時30分左右，安監(jiān)員郭衛(wèi)星分別在大約17時、20時，帶班礦領(lǐng)導、生產(chǎn)副總工程師勾院喜在21時30分左右到18061綜采工作面回風順槽替棚作業(yè)地點進行巡查，均未發(fā)現(xiàn)平臺架設不牢固、架板未按規(guī)定捆扎等問題。
(二)事故搶救情況
事故發(fā)生后，武小海立刻通過信號語音通訊裝置通知周邊人員過來救援，該隊跟班副隊長韓金成到達事故現(xiàn)場后，立刻安排人員將李永軍運出，并于23時44分向調(diào)度室匯報“18061綜采工作面回風順槽有人員受傷”。調(diào)度室立即向值班副礦長郭玉明等有關(guān)礦領(lǐng)導進行了匯報，并安排公司救護車到井口待命。李永軍升井后，立即被送往新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院進行搶救。3月11日1時05分，李永軍經(jīng)搶救無效死亡。
(三)事故報告情況
23時45分，礦長羅學軍接到郭玉明電話，說18061綜采工作面回風順槽替棚處錨桿機脫落砸傷一名工人。11日1時20分，羅學軍趕到礦上，2時左右得知李永軍搶救無效死亡。
羅學軍認為既然已經(jīng)錯過上報時限，遂決定等天亮上班后再報告。11日7時，程村煤礦向輝縣市礦產(chǎn)資源管理局報告事故；7時09分，向河南煤礦安全監(jiān)察局豫北監(jiān)察分局進行報告。
三、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
工作平臺架板捆扎不牢固，使用錨桿鉆機頂網(wǎng)作業(yè)過程中，未按規(guī)定對鉆機進行固定，鉆機失穩(wěn)打滑掉落、支腿在機體內(nèi)殘余高壓氣體作用下彈出，擊中平臺下方清煤作業(yè)的李永軍頭部。
(二)間接原因
1.施工人員違章作業(yè)。工作平臺架設不牢固，鐵絲捆綁只能防止架板一端翹起而不能防止水平方向滑動；作業(yè)人員班中將固定平臺架板的鐵絲去掉后未重新捆扎，架板中間縫隙較大；使用無尖錐和提手的錨桿鉆機頂網(wǎng)作業(yè)，且未采取防滑措施；工作平臺上下重疊作業(yè)。
2.技術(shù)管理不到位。作業(yè)規(guī)程及技術(shù)措施操作性不強，對工作平臺架設、錨桿鉆機固定及掛網(wǎng)作業(yè)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)沒有具體規(guī)定；違反《MQT-130/3.2氣動錨桿(錨索)鉆機使用說明書》要求使用木板架設工作平臺且未采取防滑措施。
3.安全管理不到位。礦井未制定錨桿鉆機操作規(guī)程和鉆機操作人員崗位責任制；安全管理人員未對工作平臺架設、鉆機頂網(wǎng)作業(yè)等風險進行辨識管控；安全監(jiān)督檢查不到位，未能發(fā)現(xiàn)糾正作業(yè)人員解開固定架板鐵絲行為，未制止工人使用無尖錐和提手的錨桿鉆機頂網(wǎng)作業(yè)。
4.安全教育培訓不到位。礦井未對錨桿鉆機操作人員進行專門培訓；由于作業(yè)規(guī)程及技術(shù)措施缺少具體規(guī)定，作業(yè)人員僅憑經(jīng)驗習慣進行平臺架設、錨桿鉆機操作和掛網(wǎng)作業(yè)等；職工安全意識淡薄，自保互保能力差，相關(guān)人員違章進入平臺下方，工作平臺上下重疊作業(yè)等違章行為未提醒提示。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查分析認定,輝縣市龍?zhí)锩簶I(yè)有限公司程村礦井“3·10”機械傷害事故是一起責任事故。
五、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議
(一)對有關(guān)責任人員的處理建議