2014年11月27日3時52分，六盤水市盤縣松河鄉(xiāng)松林煤礦發(fā)生一起重大瓦斯爆炸事故，造成11人死亡、8人受傷，直接經(jīng)濟損失3003.2萬元。

事故發(fā)生后，國務院副總理馬凱、國務委員王勇；國家安全監(jiān)管總局局長楊棟梁、貴州省委書記趙克志及省長陳敏爾等領(lǐng)導立即對事故救援和善后處理等工作作出了重要批示；貴州省、六盤水市、盤縣政府及相關(guān)部門負責人立即趕赴現(xiàn)場傳達國家和省領(lǐng)導的重要批示精神，指導并組織搶險救援和善后處理工作；國家煤礦安監(jiān)局副局長宋元明、貴州省副省長王江平率有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場指導救援、善后處理和事故調(diào)查工作。

11月27日，按照國家有關(guān)規(guī)定，成立了以貴州煤礦安監(jiān)局、省安全監(jiān)管局局長李尚寬為組長，貴州煤礦安監(jiān)局總工程師趙九利、省監(jiān)察廳副廳長申楚、六盤水市政府副市長陳華為副組長，貴州煤礦安監(jiān)局、省安全監(jiān)管局、監(jiān)察廳、公安廳、總工會、能源局、六盤水市人民政府和相關(guān)部門有關(guān)人員為成員的事故調(diào)查組，并邀請省、市檢察院參加，同時聘請有關(guān)專家對事故發(fā)生的直接原因進行鑒定。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和技術(shù)鑒定分析，查明了事故經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議及防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

(一)礦井概況。

松林煤礦隸屬于貴州吉龍投資有限公司(以下簡稱吉龍公司)，位于貴州省盤縣松河鄉(xiāng)，為證(照)齊全、設計生產(chǎn)能力30萬噸/年的生產(chǎn)礦井，屬煤與瓦斯突出礦井。吉龍公司下屬共有8處煤礦，設計生產(chǎn)能力216萬噸/年。

松林煤礦礦井范圍內(nèi)有可采煤層和局部可采煤層15層，事故發(fā)生在17號煤層，該煤層的原始瓦斯含量為21.61立方米/噸。

礦井采用斜井、平硐聯(lián)合開拓，并列抽出式通風，礦井主井進風2252立方米/分鐘，副井進風893立方米/分鐘，總回風量為3465立方米/分鐘。原煤運輸采用刮板運輸機及膠帶輸送機運輸，設備材料用礦車及專用材料車運輸。

(二)越界、多面組織生產(chǎn)情況。

事故發(fā)生時，煤礦實際布置有1705、1202、21202、218034個采煤工作面，6號層運輸下山、5號層回風下山和1705工作面改造巷等3個掘進工作面；其中1705采面、1202采面下段、6號層運輸下山、5號層回風下山等區(qū)域均已超出礦界。21202采面、21803采面、1705工作面改造巷等采掘面不上圖、相關(guān)的傳感器數(shù)據(jù)不上傳，有關(guān)部門檢查時，采用臨時密閉不上圖的頭面；通過縮短井筒、壓縮采空區(qū)比例等方式，使礦井“三圖”(采掘工程平面圖、通風系統(tǒng)圖、井上下對照圖)上顯示的作業(yè)區(qū)域不越界。

(三)事故區(qū)域及事故點簡況。

事故發(fā)生在1705工作面改造巷，該巷是因為1705采面下出口前方有一條落差2.2米斜交正斷層，擬掘1705工作面改造巷避開斷層。設計凈斷面為6平方米，梯形棚支護，采用炮掘工藝，刮板運輸機運輸。10月29日開始施工，由1705采面運輸巷開口掘進，至事故時已掘進62米(向上掘進40米穿過斷層后沿斷層向下掘進了22米)。開口掘進按設計要求采用炮掘，在過斷層后因煤質(zhì)松軟改用風鎬、手鎬掘進。

二、事故發(fā)生及搶險救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過。

11月27日零點班，由值班礦領(lǐng)導劉永健主持召開生產(chǎn)調(diào)度會，安排103人到1705采面及1705工作面改造巷等7個作業(yè)點作業(yè)，其中1705采面及1705工作面改造巷共27人。

凌晨1點30分左右，井下1705采面區(qū)域(即：1705工作面改造巷、1705采面)停電。1705工作面改造巷當班6名支護工到達作業(yè)點發(fā)現(xiàn)1705工作面改造巷局部通風機停電，不能作業(yè)后升井；采煤隊負責人和安全員到運輸巷外面查找停電原因，此時在1705采面區(qū)域的人員為19人。此后，機電隊長帶領(lǐng)3名電工檢查停電的原因，查明1703監(jiān)控分站漏電，甩開分站電源后，約3時50分恢復送電。3時52分，發(fā)生瓦斯爆炸。

(二)事故信息上報情況。

2014年11月27日3時55分，1705采面T0瓦斯超限達4%，監(jiān)控員彭志香向當班調(diào)度員繆買德匯報瓦斯超限，繆買德打電話到井下詢問，知道發(fā)生事故，立即通知井下撤人；4時15分左右，礦長劉永健、松河鄉(xiāng)副鄉(xiāng)長嚴彬，安監(jiān)站站長黃照碧、駐礦員劉昌才接到瓦斯超限報警信息后，分別趕到礦調(diào)度室，知道井下出事后，均未向相關(guān)部門報告，而是下井核實情況；5時30分左右嚴彬、黃照碧、劉昌才3人升井，并由礦總經(jīng)理楊昌獻向縣安監(jiān)局分管股長顧世雄，分管局長包繼明匯報事故。

7時30分，松河鄉(xiāng)政府書面向盤縣安監(jiān)局報告“松林煤礦井下發(fā)生局部瓦斯爆炸，造成6人死亡，傷亡情況正在進一步核實”，盤縣安監(jiān)局將該情況向六盤水市安監(jiān)局報告。

9時3分，貴州煤礦安監(jiān)局水城監(jiān)察分局書面向省安全監(jiān)管局報告“盤縣松河鄉(xiāng)松林煤礦1705回采工作面發(fā)生一起事故(初步了解為瓦斯爆炸事故)，造成6人死亡”；10時6分，六盤水市安監(jiān)局向貴州省安監(jiān)局書面上報“松林煤礦井下發(fā)生局部瓦斯爆炸，造成6人死亡，傷亡情況正在進一步核實”。

9時40分，貴州省安全監(jiān)管局以較大涉險事故專報將“六盤水市盤縣松河鄉(xiāng)松林煤礦1705回采工作面發(fā)生一起瓦斯爆炸事故，初步核查，造成6人死亡”上報國家安全監(jiān)管總局；14時，盤縣安全監(jiān)管局經(jīng)現(xiàn)場核實，井下死亡人數(shù)為11人，并向市安全監(jiān)管局進行了報告；14時20分，六盤水市安全監(jiān)管局應急救援中心書面向貴州省安全監(jiān)管局調(diào)度值班室匯報了死亡人數(shù)為11人的情況；14時40分，貴州省安全監(jiān)管局將該事故造成11人死亡的情況上報國家安全監(jiān)管總局。

(三)事故救援情況。

事故發(fā)生后，約4時10分左右，礦長劉永健、安全礦長何石金、總工程師鄧紹清及生產(chǎn)副礦長楊昌偉先后趕到礦調(diào)度室，立即要求落實停電撤人；何石金、鄧紹清及楊昌偉3人隨即帶著礦兼職救護隊員下井救援。

4時15分左右，松河鄉(xiāng)副鄉(xiāng)長嚴彬、安監(jiān)站站長黃照碧、駐礦員劉昌才3人趕到現(xiàn)場，并入井了解情況。

何石金等人在1705工作面改造巷開口處發(fā)現(xiàn)6名遇難人員，準備進入1705工作面改造巷時因瓦斯過高，無法進入；于是通過開口處沿1705運輸巷、采面、回風巷搜索，陸續(xù)發(fā)現(xiàn)4名遇難人員和9名傷員，并把傷員送到地面。此后，在井下其它巷道進行了搜索，未發(fā)現(xiàn)傷亡人員。

盤縣救護隊和盤江煤電公司救護大隊接到事故報告后，分別于7時30分和11時39分入井偵察并參加搶險救援，盤江煤電公司救護大隊搜索進入1705工作面改造巷，確定無傷亡人員，至此，確定事故造成11人死亡(其中1人送醫(yī)院途中死亡)，8人受傷；16時30分，最后一名遇難人員被搬運出井，搶險救援結(jié)束。

三、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因。

因井下監(jiān)控分站電源漏電造成1705工作面區(qū)域停電，1705工作面改造巷停風、瓦斯積聚；恢復送電后，采取“一風吹”的方式將1705工作面改造巷內(nèi)積聚的高濃度瓦斯壓出；誤啟動1705改造巷開口往里4米位置閑置的風機，變形葉片運轉(zhuǎn)產(chǎn)生摩擦火花，造成瓦斯爆炸。

(二)間接原因。

1.松林煤礦。

(1)局部通風、機電管理混亂。①1705工作面改造巷局部通風機未采用“三專兩閉鎖”供電，未實現(xiàn)“雙風機雙電源”，1705采面區(qū)域停電后，造成1705工作面改造巷局部通風機停電，瓦斯超限后不能實現(xiàn)瓦斯電閉鎖。②事故當班，1705采面區(qū)域停電，未按規(guī)定將作業(yè)人員撤至安全區(qū)域。③1705工作面改造巷掘進工作面與1705采面違反規(guī)定同時作業(yè)，未實現(xiàn)專用回風。④停送電制度不落實，在未檢查送電區(qū)域瓦斯的情況下，井下人員隨意送電。

(2)安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)弄虛作假。故意將1705工作面改造巷等隱瞞頭面的甲烷傳感器數(shù)據(jù)不上傳；且1705采面回風流的T1甲烷傳感器用塑料袋包住，導致安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)不能反映真實情況。

(3)蓄意隱瞞越界、多面非法組織生產(chǎn)。①多面組織生產(chǎn)。事故發(fā)生前，井下實際布置有4個采面和3個掘進工作面，其中，1705采面、1202采面下段及3個掘進工作面均處于礦界之外。②蓄意隱瞞非法生產(chǎn)行為。煤礦采取部分采、掘工作面不上圖、不提供生產(chǎn)管理記錄，有關(guān)部門檢查時，采用臨時密閉不上圖的頭面等來逃避監(jiān)管。③圖紙造假、圖實嚴重不符，掩蓋其越界非法生產(chǎn)行為。

(4)安全管理制度不落實。①礦級領(lǐng)導帶班下井制度不執(zhí)行。煤礦企業(yè)負責人和生產(chǎn)經(jīng)營管理人員未按規(guī)定輪流帶班下井，安排6名專職人員代替“五職”礦長帶班下井；②事故報告制度不落實。事故發(fā)生后，未按有關(guān)規(guī)定要求及時、如實報告事故。

2.吉龍公司。

(1)安全管理不到位。未建立健全相應的管理制度，公司內(nèi)設機構(gòu)人員嚴重不足，未配備安全、機電、生產(chǎn)副總經(jīng)理，公司安全監(jiān)察部、生產(chǎn)技術(shù)部等業(yè)務部室等只有1名負責人，無專業(yè)技術(shù)人員。

(2)對所屬礦井監(jiān)管不到位。未定期對所屬煤礦安全生產(chǎn)狀況進行檢查，也未召開相應的安全生產(chǎn)專題會議；對所屬煤礦的重大安全技術(shù)措施等未按規(guī)定審批，對所屬煤礦違法違規(guī)行為失察。

(3)“六打六治”等專項行動不落實。對“六打六治”及“查大系統(tǒng)、除大隱患、防大事故”等專項行動雖下發(fā)了文件，但未真正采取措施督促所屬煤礦開展專項行動，以至于松林煤礦長期非法違法組織生產(chǎn)。

3.貴州豐順礦山安全生產(chǎn)技術(shù)咨詢服務有限公司。

對松林煤礦開展煤礦儲量動態(tài)監(jiān)測及測繪工作，長期不入井實測，伙同煤礦弄虛作假，采用虛假的測繪資料報送盤縣國土資源局，造成煤礦越界非法生產(chǎn)的情況未及時被發(fā)現(xiàn)。

4.縣、鄉(xiāng)兩級政府和縣相關(guān)部門。

(1)松河鄉(xiāng)屬地監(jiān)管不到位。①對煤礦井下存在越界、多面組織生產(chǎn)等重大隱患失察。②檢查中發(fā)現(xiàn)煤礦存在的隱患，跟蹤落實不到位。

(2)盤縣國土資源管理局及松河國土資源所對越界盜采打擊不力。①未對儲量動態(tài)監(jiān)測工作的中介機構(gòu)進行有效管理，致使其監(jiān)測結(jié)果失真；對其提交的儲量動態(tài)監(jiān)測資料，未認真進行審查，導致煤礦越界開采長期存在。②發(fā)現(xiàn)松林煤礦出現(xiàn)越界后，未認真進行核查，作出了該礦未越界開采的錯誤結(jié)論。③落實整改六盤水市紀委、監(jiān)察局提出“煤礦儲量動態(tài)監(jiān)測監(jiān)管需加強”的意見，僅下發(fā)了整改落實的文件，但未采取有效措施加強儲量動態(tài)監(jiān)測工作。④松河國土資源所未按照縣國土資源局《關(guān)于進一步加強煤礦儲量動態(tài)監(jiān)管有關(guān)問題的通知》的要求，派人全程參與中介機構(gòu)對煤礦的監(jiān)測工作。

(3)盤縣安全監(jiān)管局(執(zhí)法局)、松河鄉(xiāng)安監(jiān)站煤礦日常監(jiān)管不到位。①在發(fā)現(xiàn)煤礦存在圖實不符等問題后，未督促煤礦整改到位。②對重大安全隱患跟蹤落實不到位，對檢查出的“1705采面改造巷掘進未實現(xiàn)“雙風機、雙電源”、“供風，存在串聯(lián)通風”等隱患，未督促煤礦整改到位。③縣安監(jiān)局未按省、市規(guī)定要求，安排駐礦員實時駐礦，并對其進行有效管理。

(4)盤縣煤炭局行業(yè)管理工作弱化，直接監(jiān)管工作不到位。①未采取有效措施，督促松林煤礦嚴格按上報備案的年度生產(chǎn)計劃進行采、掘作業(yè)。②對煤礦的技術(shù)服務指導和煤炭行政執(zhí)法工作弱化，未監(jiān)督煤炭企業(yè)執(zhí)行煤炭行業(yè)法律、