山西平定古州偉峰煤業(yè)有限公司“3·27”一般機電事故

2018年3月27日19時30分，山西平定古州偉峰煤業(yè)有限公司副斜井井底車場與中央水泵房北通道交叉處發(fā)生一起機電事故，死亡1人。

一、事故經(jīng)過及救援情況

2018年3月27日14:15，機電礦長張某主持召開班前會，參加人員有當(dāng)班的瓦斯員、安全員、當(dāng)班隊長等。班前會上張某強調(diào)了安全注意事項，同時要求掘進隊安排6名工人將中央配電室6號移動變壓器運輸至6#煤移變硐室。14:30掘進隊隊長朱某保組織召開班前會，參加會議的有31人。會上朱某保安排班長郝立兵帶領(lǐng)周某明、龔某華、付某明、王某兵、張某聽跟隨張某運輸移動變壓器，同時交代了需要攜帶的材料和安全注意事項。14:32張某乘坐架空乘人裝置下井，14:46其他人員陸續(xù)乘坐架空乘人裝置下井。15:00張軍和掘進隊郝某兵、龔某華等6人到達中央配電室，6號移動變壓器高壓側(cè)的電源線上一個班已經(jīng)拆除，現(xiàn)場有兩個電工正在拆除低壓側(cè)的負荷線。拆完后，張某具體安排移動變壓器的運行路線、具體工作方法和安全注意事項，開始作業(yè)。作業(yè)人員先將變壓器低壓側(cè)撬起，依次放入四根地滾(鉆桿)循環(huán)人工前移，一直將變壓器推移到了水泵房門口。張軍安排一個人在軌道上掛著5T的倒鏈，向斜上拉移變的高壓側(cè)，高壓側(cè)上到井底車場的軌道上以后，又用另一5T倒鏈拉低壓側(cè)，將移動變壓器移入軌道后擺正，剩余的5個人，一個人在下面看地滾(鉆桿)，還有4人在移變的兩側(cè)，用撬棍支撐著移變防止傾倒，慢慢的將移變上到了軌道上。在調(diào)向過程中，四根地滾(鉆桿)脫落了兩根。此時移變基本擺正，剩余兩根鉆桿各有一端從軌道上脫落，斜搭在軌道上。張某安排將倒鏈拆除，然后和郝某兵、周某明、付某明、王某兵、張某聽研究下一步如何作業(yè)。此時兩根鉆桿對移動變壓器形成主要受力支點，龔某華從中央水泵房北通道口沿軌道大巷東幫往井底車場方向走時，移動變壓器突然失衡，重心偏移側(cè)翻，砸傷龔某華。移動變壓器將龔某華擠在軌道巷東幫墻角，龔某華身下是一堆散亂的鋼絲繩。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場的張某等人利用連接的探水鉆桿、撬棍墊上道木撬動變壓器將龔某華抱出。龔某華神智清醒，只說左腿疼。然后安排把鉤工翟某平向調(diào)度匯報，調(diào)度記錄時間為19時34分。現(xiàn)場人員把龔某華放到了礦車上，當(dāng)班班長郝某兵安排王某兵與龔某華一同升井，然后向掘進隊隊部電話匯報。調(diào)度員馮某旭向值班領(lǐng)導(dǎo)機運副總馬某敏做了匯報。馬某敏向董事會成員胡某享匯報，然后安排采購員張某峰開車將龔某華送至陽泉煤業(yè)(集團)有限責(zé)任公司總醫(yī)院救治。3月27日21時左右就診于陽泉煤業(yè)(集團)有限責(zé)任公司總醫(yī)院急診科，22時左右轉(zhuǎn)入普通病房，23時轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室。3月28日凌晨1：41，龔某華經(jīng)搶救無效宣布死亡。張某峰聯(lián)系殯儀館將死者拉走，張某峰手機沒電了，直至5:50返回到礦上，向總經(jīng)理王某明進行了匯報。

二、事故原因

(一)直接原因

現(xiàn)場人員將移動變壓器調(diào)向移入軌道后，兩根鉆桿各有一端從軌道上脫落，斜搭在軌道上，兩根鉆桿對移動變壓器形成主要受力支點，現(xiàn)場作業(yè)人員經(jīng)過移變時觸碰到鉆桿，移動變壓器失衡，重心偏移側(cè)翻，砸傷現(xiàn)場作業(yè)人員是造成這起事故的直接原因。

(二)間接原因

1.現(xiàn)場管理混亂，跟班礦長、當(dāng)班班長對現(xiàn)場存在的安全隱患認識不足，指揮不力，勞動組織不合理，分工不明，未及時采取有效的防傾倒措施是造成事故的主要原因。

2.安全培訓(xùn)不到位，職工素質(zhì)不高，安全意識淡薄，自保互保意識差，未能充分認識到移動變壓器頭重腳輕極易發(fā)生側(cè)翻的風(fēng)險，是造成事故的主要原因。

3.安全技術(shù)措施針對性不強。制定移動變壓器的安全技術(shù)措施時，未能充分認識移動變壓器頭重腳輕的風(fēng)險，未明確防止移變傾倒的相關(guān)內(nèi)容，是造成事故的重要原因。

4.古州公司對偉峰煤業(yè)安全管理監(jiān)督檢查不力，風(fēng)險管控措施未落到實處，也是造成這起事故的重要原因。

三、防范措施

(一)偉峰煤業(yè)要強化規(guī)程措施的執(zhí)行。認真編制符合實際、切實可行的作業(yè)規(guī)程和有關(guān)措施，重視貫徹學(xué)習(xí)，強化規(guī)程執(zhí)行力度，杜絕不按規(guī)程及措施進行作業(yè)的行為。制定大型設(shè)備運輸安全技術(shù)措施時，要全面評估運輸過程中存在的安全風(fēng)險，防止零打碎敲事故的發(fā)生。

(二)偉峰煤業(yè)要強化現(xiàn)場班組管理。將“關(guān)口前移、重心下移”，以現(xiàn)場為重點，制定班組現(xiàn)場管理措施，完善管理制度，推進精細化管理，提高班組長素質(zhì)，強化班組建設(shè)，有效促進礦井生產(chǎn)。

(三)偉峰煤業(yè)要強化安全風(fēng)險管理教育。強化員工安全風(fēng)險教育，激勵和引導(dǎo)員工樹立安全風(fēng)險意識、熟悉崗位安全風(fēng)險并嚴格按管理標準進行操作，提高煤礦從業(yè)人員技術(shù)素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力，增強安全防范意識，增強自?；ケＤ芰Α?/p>

(四)偉峰煤業(yè)要強化機電設(shè)備管理。高度重視機電運輸管理工作，加強對機電設(shè)備隱患排查、整改和落實，強化重點崗位關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，確保安全生產(chǎn)。

(五)偉峰煤業(yè)要加強對安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，規(guī)范煤礦事故信息上報工作，發(fā)生事故后要嚴格按規(guī)定及時、如實上報，不得遲報、漏報、謊報和瞞報。

(六)山西平定古州煤業(yè)有限公司要認真汲取事故教訓(xùn)，開展警示教育活動，舉一反三，查找安全生產(chǎn)過程中的薄弱環(huán)節(jié)，查缺補漏，切實落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任；切實加強對礦井機電設(shè)備運輸環(huán)節(jié)監(jiān)督檢查，督促所屬煤礦加強職工安全培訓(xùn)工作，杜絕“三違”現(xiàn)象；加強對所屬煤礦的管理和檢查，確保礦井安全生產(chǎn)。