“6·21”選煤廠地面運輸事故

一、事故經過

2007 年6 月21 日7 時許，寺河礦選煤廠尾煤車間早班人員在會議室召開班前會，值班干部裴某主持會議，副班長李某負責分工。會后當班出勤12 人分別到崗作業(yè)。9 時30 分許，李某安排張某給夜班推煤機(1#、4#、8#)加油。10 時50 分許，在煤山旁檢修的李某發(fā)現(xiàn)8#推煤機(PD320Y—1 型)無人駕駛沿煤山邊緣往護坡上倒，李某發(fā)現(xiàn)后急忙喊叫：煤山邊緣的推煤機快翻了。在3#鏟車上試驗連接銷的車間安全副主任張某聽到后，急忙跑過去，看到8#推煤機右履帶壓到煤山邊緣，左履帶壓到護坡墻上，壓過的護坡墻已坍塌，左履帶板正在打滑。張某從左履帶板一側爬上推煤機，進入駕駛室看到推煤機擋掛在倒擋一擋位置，手油門拉到底(拉至最大油門位置)，張某見狀往左邊拉了一下轉向桿，擋位換成前進擋，將推煤機往煤山下開，行駛約5—6 米時，聽到車輛維護工宋某在機頭旁喊：前面的煤山上躺著一個人。張某把推煤機熄火后下來發(fā)現(xiàn)張某趴在煤山上，腰部以下被煤埋壓，張某叫了幾聲沒有應答，立即向選煤廠控制室進行匯報，救援人員趕到現(xiàn)場，由張某、張某、劉某等人用雨布將張某包住，用該車間的工具車送往寺河礦醫(yī)院搶救，經確認張某已死亡。

二、事故原因

(一)直接原因

推煤機司機張某在油路未暢通的情況下違章起動推煤機后退，并在推煤機停止后退后、發(fā)動機未熄火、擋位未掛至空擋的情況下，又違章離開駕駛室開啟供油閥，推煤機突然起動后退，不慎掉入運行的履帶上，被擠壓、掛傷后，又掉到左履帶外側煤山上，被推煤機鏟板壓軋至死，是造成本次事故發(fā)生的直接原因。

(二)間接原因

1、寺河礦選煤廠尾煤車間安全管理有漏洞，對職工日常安全教育不夠，存在習慣性違章行為；安全技術培訓不到位，職工自保能力差，是造成這起事故發(fā)生的一個主要原因。

2、寺河礦選煤廠尾煤車間制定的《推煤機司機安全技術操作規(guī)程》有漏洞，未明確“在起動前應檢查燃油、機油、傳動油、冷卻水等是否合乎標準”，規(guī)程制定的不完善，也是造成這起事故發(fā)生的另一主要原因。

3、推煤機的發(fā)動機供油閥門設計在駕駛室外，不利于司機操控供油閥門，也是造成這起事故發(fā)生的一個重要原因。

4、寺河礦用工制度不規(guī)范，不利于職工的安全管理和教育，也是造成這起事故發(fā)生的一個重要原因。

5、寺河礦沒有明確對選煤廠的業(yè)務保安部門，安監(jiān)部門監(jiān)督檢查不到位，也是造成這起事故發(fā)生的一個原因。

6、寺河礦領導對職工安全思想教育不夠，也是事故發(fā)生的一個原因。

三、防范措施

1、寺河礦選煤廠要認真吸取事故教訓，立即開展安全生產隱患排查活動，通過嚴格安全管理，來規(guī)范職工的操作行為；通過強化現(xiàn)場管理，加強安全技術操作規(guī)程的落實，完善監(jiān)督檢查機制，來確保操作人員按章作業(yè)，杜絕習慣性違章。

2、寺河礦要進一步規(guī)范勞動用工管理，切實加強安全技術培訓，嚴格持證上崗；搞好安全文化建設，依靠先進文化、先進理念的宣傳和滲透，來提高職工的安全意識，增強職工的自主保安能力。

3、寺河礦要明確對選煤廠安全管理的業(yè)務保安科室，加大對選煤廠的安全管理力度，加強對選煤廠生產現(xiàn)場的安全監(jiān)督檢查，嚴格把關，確保監(jiān)督檢查到位。

4、寺河礦要進一步修訂完善《機電設備操作規(guī)程》和《崗位安全責任制》，規(guī)范職工的操作行為。

5、寺河礦要舉一反三，深刻開展事故反思活動，立即開展一次安全大檢查活動，查違章、查隱患、查規(guī)程、查職工安全培訓情況、查規(guī)章制度落實情況、查勞動用工情況，對查出的問題要逐條落實，不能再用血驗證。

6、建議租賃站牽頭，洗選加工處配合，對集團公司范圍內的推煤機調查、摸底，并與生產廠家聯(lián)系，研究將“發(fā)動機供油閥門改成在駕駛室內操控”的方案，提高設備的安全性能。

7、各單位要認真吸取這起事故教訓，切實加強對洗煤廠的安全管理和監(jiān)督檢查，搞好安全培訓和隱患排查工作，杜絕習慣性違章，防止洗煤廠類似事故再次發(fā)生。