遼寧省阜新礦業(yè)集團(tuán)恒大煤業(yè)有限責(zé)任公司“11·26”重大煤塵爆燃事故案例分析

2014年11月26日2時(shí)34分，遼寧省阜新礦業(yè)集團(tuán)恒大煤業(yè)有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱恒大公司)5336綜放工作面發(fā)生一起重大煤塵爆燃事故，共造成28人死亡，50人受傷(其中：事故報(bào)告期后，經(jīng)全力搶救醫(yī)治無效死亡1人)，事故直接經(jīng)濟(jì)損失6668.16萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，李克強(qiáng)總理、馬凱副總理、楊晶和王勇國務(wù)委員作出重要批示，對(duì)事故搶險(xiǎn)、傷員救治、善后處置、調(diào)查處理和加強(qiáng)安全生產(chǎn)等工作提出了明確要求。國家安全監(jiān)管總局楊棟梁局長、王德學(xué)副局長作出具體安排，國家煤礦安監(jiān)局李萬疆副局長率工作組趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，傳達(dá)中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要批示，指導(dǎo)事故救援工作。

省委書記王珉、省長李希接到事故報(bào)告后，第一時(shí)間對(duì)相關(guān)工作進(jìn)行部署。省長李希、副省長譚作鈞和潘利國率相關(guān)部門負(fù)責(zé)人趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故搶險(xiǎn)救援、傷員救治及善后處理等工作。

11月26日，按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《煤礦安全監(jiān)察條例》和遼寧省政府相關(guān)規(guī)定，遼寧煤監(jiān)局會(huì)同省安監(jiān)局、省煤管局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會(huì)和阜新市政府成立阜新礦業(yè)集團(tuán)恒大煤業(yè)有限責(zé)任公司“11?26”重大煤塵爆燃事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，遼寧省人民檢察院應(yīng)邀派員參加，同時(shí)聘請(qǐng)6名煤礦安全生產(chǎn)領(lǐng)域?qū)＜医M成專家組，參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過井下現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和專家論證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，針對(duì)事故暴露出的問題，提出了事故防范措施。

一、事故單位概況

(一)阜新礦業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司概況

阜新礦業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱阜礦集團(tuán))前身為阜新礦務(wù)局，始建于1949年1月，2002年6月改制為阜礦集團(tuán)，省屬國有企業(yè)，其中本埠生產(chǎn)煤礦6處，核定生產(chǎn)能力990萬噸/年。

(二)恒大公司概況

恒大公司位于阜新市海州區(qū)境內(nèi)，隸屬于阜礦集團(tuán)。1978年建井，1987年投產(chǎn)，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力120萬噸/年，2009年核定生產(chǎn)能力為150萬噸/年。

恒大公司井田南北走向長3.70km，東西傾斜寬2.65km，面積10.81km2。含煤地層為白堊系下統(tǒng)阜新組，自下而上共沉積高德層群、太平層群、中間層群、孫家灣層群、水泉層群等五大層群，有20個(gè)可采煤層。

恒大公司2012年度瓦斯等級(jí)鑒定結(jié)果為煤與瓦斯突出礦井。2014年，礦井測(cè)定絕對(duì)瓦斯涌出量182.28m3/min，相對(duì)瓦斯涌出量63.56m3/t?，F(xiàn)開采煤層是太下煤層，為非突出煤層，原始瓦斯含量6.91 m3/min。太下煤層屬Ⅰ類容易自燃煤層，揮發(fā)份為37.8%，自然發(fā)火期3～6個(gè)月。煤塵爆炸指數(shù)41.52%，具有爆炸性。礦井具有沖擊地壓危險(xiǎn)。

礦井采用立井單水平開拓，現(xiàn)生產(chǎn)水平為-650米水平，有三個(gè)立井，通風(fēng)方式為中央并列與對(duì)角混合式，通風(fēng)方法為抽出式。主要通風(fēng)機(jī)型號(hào)為GAF-28-14-2，礦井總?cè)腼L(fēng)量15033 m3/min，總回風(fēng)量15338 m3/min。

礦井南北兩翼開采，現(xiàn)有2個(gè)采區(qū)，布置2個(gè)采煤工作面和4個(gè)掘進(jìn)工作面。即南翼126采區(qū)1361綜采工作面、126改造皮帶道掘進(jìn)工作面(半煤巖)、1361瓦斯道掘進(jìn)工作面(巖掘)和126改造風(fēng)道掘進(jìn)工作面(巖掘)；北翼153采區(qū)5336綜放工作面和5338回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面(煤掘)。

礦井建有地面固定抽采泵站3座、井下移動(dòng)抽放泵站2座，共有抽采泵17臺(tái)，總抽采能力4910m3/min。

礦井安裝了KJ2000N安全監(jiān)控系統(tǒng)、KJ128A井下人員定位系統(tǒng)、緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)、壓風(fēng)自救系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)和通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)，安全避險(xiǎn)六大系統(tǒng)齊全。

礦井裝備健全的綜合防塵供水系統(tǒng)，水源分別取自地面凈化儲(chǔ)水池(800m3×2)，井下有230m3/h的供水水源。通過Φ219主干、Φ159分干、Φ108支干管路將水輸送到各消(防)塵地點(diǎn)，水量充足，分、支干管路每50m設(shè)置一個(gè)三通閥門，用于巷道消塵。

(三)恒大公司證照情況

1.采礦許可證由遼寧省國土資源廳頒發(fā)，證號(hào)：C2100002010041120060751，有效期至2015年12月6日。

2.安全生產(chǎn)許可證由遼寧煤礦安全監(jiān)察局頒發(fā)，編號(hào)：(遼)MK安許證字〔20130205〕，有效期至2016年12月29日。

3.營業(yè)執(zhí)照由阜新市工商行政管理局頒發(fā)，注冊(cè)號(hào)：210900004009805，有效期至2015年12月6日。

4.礦長李慶剛的安全資格證由遼寧省煤炭工業(yè)管理局頒發(fā)，證書編號(hào)：第13021010911281號(hào)，有效期至2015年12月31日。

恒大公司證照齊全有效。

(四)事故地點(diǎn)概況

事故發(fā)生地點(diǎn)為5336綜放工作面。該工作面走向390m，傾向180m，開采的煤層為太下2、3層，煤層厚度7.6～10.6m，平均厚度8.66 m，煤層傾角3°～10°。

該工作面回風(fēng)順槽設(shè)計(jì)凈斷面積17.25m2，運(yùn)輸順槽設(shè)計(jì)凈斷面積15.16m2。設(shè)有專用瓦斯道，設(shè)計(jì)凈斷面積6.1m2。采用錨桿+錨索+鋼筋梯+金屬網(wǎng)聯(lián)合支護(hù)。

該工作面使用111臺(tái)ZF9360-22/35型液壓支架支護(hù)，上、下部各使用4臺(tái)ZF9360-23/37排頭支架進(jìn)行支護(hù)，下端頭使用3臺(tái)ZFT25260-23/37端頭支架配合單體π型鋼梁支護(hù)，上端頭使用單體π型鋼梁支護(hù)。

采煤工藝為走向長壁后退式，綜采放頂煤，全部垮落法管理頂板，MG300/700-WD型采煤機(jī)雙向割煤，截深0.6m，SGZ-764/630(36S)、SGZ8-764/630(69S) 型刮板運(yùn)輸機(jī)運(yùn)煤，采煤高度3.2m，放煤高度5.46m，采放比1：1.71,日推進(jìn)度為1.8m。

該工作面入風(fēng)量1420 m3/min，采用局部通風(fēng)機(jī)進(jìn)行均壓通風(fēng)，回風(fēng)風(fēng)量2100 m3/min，絕對(duì)瓦斯涌出量48.09 m3/min，抽采量33.39 m3/min，風(fēng)排瓦斯量14.7 m3/min，抽采率69.43%。

該工作面采用綜合防塵措施，即實(shí)施注水預(yù)先濕潤煤體、風(fēng)流凈化、轉(zhuǎn)載點(diǎn)噴霧、采煤機(jī)內(nèi)外噴霧、架間噴霧、定期沖洗煤幫等防塵措施。入風(fēng)、回風(fēng)順槽按規(guī)定設(shè)有隔爆設(shè)施。

該工作面2014年9月3日開始回采，截止11月25日已回采151.5 m。

二、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

事故發(fā)生當(dāng)班，5336工作面區(qū)域共有綜采一隊(duì)、綜維一隊(duì)、綜維二隊(duì)、大修一隊(duì)四個(gè)單位作業(yè)。

11月25日21時(shí)，綜采一隊(duì)跟班副隊(duì)長葛文新組織召開班前會(huì)，當(dāng)班出勤34人，其中29人在工作面采煤，5人在運(yùn)輸順槽輔助工作，主要任務(wù)是接上班從61#液壓支架向上采煤，然后做缺口向下開采，回采1.5個(gè)循環(huán)進(jìn)度。

綜維一隊(duì)當(dāng)班出勤15人，其中：5人在5336綜放工作面運(yùn)輸順槽進(jìn)行超前支護(hù)和文明生產(chǎn)，10人在153軌道下山維修；綜維二隊(duì)當(dāng)班出勤20人，其中：8人在5336綜放工作面清掃浮煤、打炮眼，12人在5336綜放工作面回風(fēng)順槽維修巷道；大修一隊(duì)當(dāng)班出勤10人，在5336綜放工作面回風(fēng)順槽維修巷道。

在此區(qū)域作業(yè)的還有通風(fēng)區(qū)、質(zhì)檢大隊(duì)、調(diào)運(yùn)隊(duì)等單位9人。巷修副總工程師蔣力在此區(qū)域帶班。

上述89人于22時(shí)后陸續(xù)到達(dá)5336綜放工作面及相關(guān)作業(yè)地點(diǎn)，開始工作。

26日2時(shí)36分，5336綜放工作面瓦檢員劉大國向礦調(diào)度匯報(bào)“5336工作面沖出一股火流，發(fā)生事故了！快來救人”。

(二)事故搶救經(jīng)過

得到事故信息后，礦調(diào)度立即向礦領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。2時(shí)38分恒大公司經(jīng)理李慶剛、總工程師周萬起趕到調(diào)度室，隨后恒大公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)相繼趕到調(diào)度室，了解情況后，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立了地面和井下救災(zāi)指揮部。2時(shí)42分向阜礦集團(tuán)調(diào)度室進(jìn)行了匯報(bào)。阜礦集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)接到事故匯報(bào)后，陸續(xù)趕到恒大公司救災(zāi)指揮部，安排搶險(xiǎn)救援工作，并向有關(guān)部門進(jìn)行匯報(bào)。

恒大公司救災(zāi)指揮部成立后，當(dāng)即安排南翼井下值班副總工程師韓葉、高云鵬帶領(lǐng)采煤二隊(duì)、掘進(jìn)一隊(duì)、掘進(jìn)二隊(duì)、掘進(jìn)三隊(duì)等共計(jì)72人，趕赴事故地點(diǎn)進(jìn)行搶救。救援人員到達(dá)5336綜放工作面回風(fēng)順槽、運(yùn)輸順槽外，遇到從災(zāi)區(qū)撤出的自救、互救受傷人員，立即將受傷人員運(yùn)送至副井井口。

2時(shí)40分，恒大公司救護(hù)隊(duì)接到救災(zāi)指揮部命令，于3時(shí)25分，到達(dá)5336綜放工作面回風(fēng)順槽材料道，發(fā)現(xiàn)兩道風(fēng)門損壞，設(shè)置臨時(shí)風(fēng)門，恢復(fù)工作面通風(fēng)系統(tǒng)。

2時(shí)56分，阜礦集團(tuán)救護(hù)大隊(duì)值班室接到報(bào)警電話，3時(shí)15分，趕到恒大公司救災(zāi)指揮部，隨即入井。3時(shí)51分，到達(dá)工作面運(yùn)輸順槽，沿運(yùn)輸順槽進(jìn)行探查至回風(fēng)順槽材料道臨時(shí)風(fēng)門處，共發(fā)現(xiàn)遇難人員24人，受傷人員8人。隨后與其他增援救護(hù)隊(duì)將受傷人員陸續(xù)運(yùn)至副井井底，交付其他救護(hù)人員升井，最后將遇難的24人運(yùn)出災(zāi)區(qū)。

6時(shí)06分，現(xiàn)場(chǎng)救援工作結(jié)束。

事故區(qū)域內(nèi)共89人，其中：遇難28人(其中2人在送往醫(yī)院途中死亡，2人醫(yī)治無效死亡)，受傷50人，安全升井11人。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

5336綜放工作面72#～76#支架處在處理片冒的大塊煤巖體時(shí)，違章放“糊炮”爆破大塊煤巖，揚(yáng)起的煤塵達(dá)到爆燃濃度，放炮引起煤塵爆燃。

(二)管理原因

1.恒大公司綜采一隊(duì)違章指揮和違章作業(yè)，阜礦集團(tuán)以及恒大公司相關(guān)安全措施、安全管理和教育培訓(xùn)不到位，是事故發(fā)生的主要原因。

(1)違章指揮，違章作業(yè)。現(xiàn)場(chǎng)管理人員違章指揮，作業(yè)人員違章放“糊炮”爆破大塊煤巖，違反了《煤礦安全規(guī)程》第三百二十八條嚴(yán)禁裸露爆破的規(guī)定和《5336綜放工作面作業(yè)規(guī)程》(以下簡(jiǎn)稱《作業(yè)規(guī)程》)嚴(yán)禁放“糊炮”、“明炮”處理大塊的規(guī)定。

(2)超定員多地點(diǎn)違規(guī)作業(yè)。事故當(dāng)班，綜采一隊(duì)、綜維一隊(duì)、綜維二隊(duì)、大修一隊(duì)等隊(duì)伍在事故區(qū)域多地點(diǎn)同時(shí)作業(yè)，5336綜放工作面作業(yè)人數(shù)超過規(guī)定，違反了該礦《作業(yè)規(guī)程》關(guān)于采煤工作面人數(shù)不超過25人和省煤管局《關(guān)于簡(jiǎn)化生產(chǎn)系統(tǒng)提高勞動(dòng)效率嚴(yán)格控制井下作業(yè)人員的通知》(遼煤生產(chǎn)〔2006〕242號(hào))關(guān)于采煤工作面小班作業(yè)人數(shù)不超29人的規(guī)定；恒大公司生產(chǎn)及安全管理人員未采取有效措施予以制止。

(3)安全措施不落實(shí)。2014年3月，阜礦集團(tuán)制定下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)采煤工作面放炮管理的有關(guān)規(guī)定的通知》(阜礦生字〔2014〕36號(hào))，對(duì)采煤工作面放炮作業(yè)提出嚴(yán)格明確的要求，但現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未按規(guī)定執(zhí)行，安全監(jiān)督管理人員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止。

(4)技術(shù)管理不到位。《作業(yè)規(guī)程》編制不嚴(yán)謹(jǐn)、不細(xì)致；審查、審批作業(yè)規(guī)程工程技術(shù)管理人員不認(rèn)真，沒有發(fā)現(xiàn)存在的問題，把關(guān)不嚴(yán)格；《作業(yè)規(guī)程》貫徹落實(shí)流于形式。

(5)安全教育培訓(xùn)不到位。阜礦集團(tuán)和恒大公司對(duì)干部職工安全教育培訓(xùn)重視不夠，員工