1.29黑龍江永盛煤礦一氧化碳中毒事故案例分析
事故介紹
2013年1月29日上午10時(shí)30分，黑龍江東寧縣永盛煤礦3名工人入井維護(hù)抽水，行至左二路時(shí)遇到壓氣(氧含量低，一氧化碳高，俗稱壓氣)暈倒。事故發(fā)生后，礦上組織了15人下井搶救，均中毒暈倒。后經(jīng)搶救于2013年1月30日晚陸續(xù)升井。 事故造成12人遇難，8人經(jīng)搶救脫離生命危險(xiǎn)。
東寧縣位于黑龍江省東南部，東與俄羅斯接壤，邊境線長(zhǎng)139公里，南與吉林省汪清縣、琿春市相鄰，是東北亞國(guó)際大通道上重要的交通樞紐。
事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
報(bào)廢礦井火區(qū)(一良煤礦)一氧化碳通過(guò)裂隙滲入永盛煤礦8#下煤層左二平巷第四片盤；由于礦井停風(fēng)，造成井下一氧化碳積聚，作業(yè)人員進(jìn)入左二平巷排水，導(dǎo)致一氧化碳中毒事故發(fā)生。
(二)間接原因
1.煤礦企業(yè)違反有關(guān)安全法律法規(guī)。一是礦井停產(chǎn)期間，不執(zhí)行省政府要求的“六不停”規(guī)定，隨意停風(fēng)。二是礦井采取偽裝手段砌筑密閉，躲避監(jiān)管部門執(zhí)法檢查，私開(kāi)工作面。三是礦井周邊有火區(qū)隱患，沒(méi)有制定有效防范措施。
2.煤礦應(yīng)對(duì)事故搶險(xiǎn)救援措施不力。事故發(fā)生后，煤礦未按《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》要求及時(shí)上報(bào)事故，延誤了最佳救援時(shí)機(jī)；煤礦企業(yè)有關(guān)人員在無(wú)防護(hù)措施的情況下，盲目組織施救，導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大。
3.該礦違反《煤礦礦長(zhǎng)保護(hù)礦工生命安全七條規(guī)定》，煤礦安全管理人員“人、證、崗”不符，實(shí)際管理人員無(wú)證，職工安全培訓(xùn)、教育不到位。
4.煤礦主要管理人員安全意識(shí)淡薄，今年未開(kāi)展事故災(zāi)害應(yīng)急演練，職工應(yīng)急救援常識(shí)缺失，不能有效實(shí)施自救與互救。
5.東寧縣及煤礦監(jiān)管部門在得知永盛煤礦發(fā)生事故后，沒(méi)有按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)將事故上報(bào)省、市有關(guān)部門。
6.東寧縣煤礦監(jiān)管部門監(jiān)管力量薄弱，安全監(jiān)管不到位。一是對(duì)轄區(qū)煤礦的日常監(jiān)管都是由縣和安救護(hù)隊(duì)人員兼職負(fù)責(zé)；二是駐礦安監(jiān)員不嚴(yán)格履行工作職責(zé)，對(duì)該礦違規(guī)打開(kāi)密閉，私開(kāi)工作面制止不力；三是在日常監(jiān)管中沒(méi)有督促永盛煤礦針對(duì)礦井周邊火區(qū)采取防范措施；四是未發(fā)現(xiàn)該礦存在的管理人員人、證、崗不符、私開(kāi)工作面、礦工入井不隨身攜帶自救器、不檢查有害氣體等問(wèn)題；五是東寧縣煤管局監(jiān)控中心對(duì)永盛煤礦監(jiān)控系統(tǒng)一氧化碳報(bào)警與聯(lián)網(wǎng)中斷問(wèn)題，沒(méi)有采取有效措施切實(shí)解決。
7.牡丹江市煤礦監(jiān)管部門未認(rèn)真履行2012年監(jiān)察計(jì)劃，對(duì)永盛煤礦監(jiān)管缺失，未能發(fā)現(xiàn)該礦管理人員“人、證、崗”不符、私開(kāi)工作面、礦工入井不隨身攜帶自救器、不檢查有害氣體等問(wèn)題；市煤礦安全監(jiān)控中心對(duì)永盛煤礦監(jiān)控系統(tǒng)一氧化碳報(bào)警與聯(lián)網(wǎng)中斷問(wèn)題，沒(méi)有采取有效措施加以解決。
(三)事故性質(zhì)
對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理和事故責(zé)任單位的處罰建議
(一)對(duì)事故責(zé)任人的處理建議
建議不再追究責(zé)任人員：
1.李廣印，永盛煤礦主扇工，停風(fēng)2天后，重新開(kāi)啟主扇，在沒(méi)有檢測(cè)礦井有毒有害氣體的情況下，不隨身攜帶自救器，貿(mào)然帶領(lǐng)抽水工人入井，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。
2.趙川山(又名趙富績(jī))，永盛煤礦礦長(zhǎng)(無(wú)證)，負(fù)責(zé)該礦全面工作，該礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任者。擅自指揮人員打開(kāi)密閉，私開(kāi)工作面，對(duì)監(jiān)控系統(tǒng)存在的超限報(bào)警現(xiàn)象，未進(jìn)行處理，事故發(fā)生后不及時(shí)上報(bào)事故，違章指揮、盲目施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。
建議移交司法機(jī)關(guān)處理的責(zé)任人員：
1.殷振發(fā)，永盛煤礦投資人，聘用不具備礦長(zhǎng)資格人員管理煤礦，事故發(fā)生后不及時(shí)上報(bào)事故，盲目組織施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任。建議移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
2.高波，中共黨員，永盛煤礦投資人，聘用不具備礦長(zhǎng)資格人員管理煤礦，事故發(fā)生后不及時(shí)上報(bào)事故，盲目組織施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任。建議移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
3.吳剛，東寧縣煤炭生產(chǎn)安全監(jiān)督管理局永盛煤礦駐礦安監(jiān)員兼東寧縣煤炭局和安救護(hù)隊(duì)隊(duì)員，負(fù)責(zé)該礦日常監(jiān)管工作。不嚴(yán)格履行工作職責(zé)，對(duì)永盛煤礦私開(kāi)工作面制止不力，對(duì)作業(yè)人員入井不隨身攜帶自救器、不檢測(cè)礦井有毒有害氣體現(xiàn)象，不報(bào)告，不制止，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
4.劉汝會(huì)，中共黨員，東寧縣煤炭局和安救護(hù)隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)，協(xié)助分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)轄區(qū)煤礦日常監(jiān)管工作。在對(duì)永盛煤礦日常檢查時(shí)，未發(fā)現(xiàn)該礦存在的管理人員人、證、崗不符、私開(kāi)工作面等問(wèn)題，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。鑒于檢察機(jī)關(guān)已對(duì)其立案，待司法機(jī)關(guān)依法處理后，再給予相應(yīng)的黨政紀(jì)處分。
5.季德彬，中共黨員，東寧縣煤炭局和安救護(hù)隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)，協(xié)助分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)轄區(qū)煤礦日常監(jiān)管工作。在對(duì)永盛煤礦日常檢查時(shí)，未發(fā)現(xiàn)該礦存在的管理人員人、證、崗不符、私開(kāi)工作面等問(wèn)題，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。鑒于檢察機(jī)關(guān)已對(duì)其立案，待司法機(jī)關(guān)依法處理后，再給予相應(yīng)的黨政紀(jì)處分。
6.王林岐，中共黨員，東寧縣煤炭生產(chǎn)安全監(jiān)督管理局副局長(zhǎng)，負(fù)責(zé)東寧縣老黑山區(qū)域煤礦(含永盛煤礦)日常監(jiān)管工作。作為分管領(lǐng)導(dǎo)，在對(duì)永盛煤礦日常檢查時(shí)，未發(fā)現(xiàn)該礦存在的管理人員人、證、崗不符、私開(kāi)工作面等問(wèn)題，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。鑒于檢察機(jī)關(guān)已對(duì)其立案，待司法機(jī)關(guān)依法處理后，再給予相應(yīng)的黨政紀(jì)處分。
上述人員待司法機(jī)關(guān)依法處理后，再給予相應(yīng)的黨政紀(jì)處分。
建議給予相關(guān)處罰的責(zé)任人員：
1.李宗志，永盛煤礦安全礦長(zhǎng)(持有礦長(zhǎng)證)，負(fù)責(zé)該礦安全工作，由于礦井放假，事故發(fā)生前已離崗。疏于安全管理，對(duì)作業(yè)人員長(zhǎng)期入井不隨身攜帶自救器、不檢測(cè)礦井有毒有害氣體行為放任失察，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任。建議撤銷其礦長(zhǎng)資格證、礦長(zhǎng)安全資格證，終身不得再擔(dān)任任何煤礦的法定代表人或礦長(zhǎng)，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條，對(duì)其處以人民幣9999元罰款。
2.張海彬，永盛煤礦技術(shù)負(fù)責(zé)人(無(wú)證)，負(fù)責(zé)該礦技術(shù)工作。由于礦井放假，事故發(fā)生前已離崗。技術(shù)管理不力，對(duì)該礦存在私開(kāi)工作面、違規(guī)作業(yè)及“一通三防”管理不到位的問(wèn)題不制止、不改正，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條，對(duì)其處以人民幣9999元罰款。
3.張明寶，永盛煤礦機(jī)電礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)該礦機(jī)電工作。由于礦井放假，事故發(fā)生前已離崗。當(dāng)班工作安排不力，沒(méi)有針對(duì)主扇恢復(fù)通風(fēng)后入井抽水作業(yè)做出相應(yīng)的安全防范措施，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任。建議撤銷其(機(jī)電礦長(zhǎng))安全資格證，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條，對(duì)其處以人民幣9999元罰款。
4.柴方勇，永盛煤礦生產(chǎn)礦長(zhǎng)(掛名)，不在本礦工作，為煤礦提供相應(yīng)資格證明，使煤礦取得合法生產(chǎn)資格，實(shí)際未履行職責(zé)。建議撤銷其(生產(chǎn)礦長(zhǎng))安全資格證，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條，對(duì)其處以人民幣9999元罰款。
5.樸基龍，永盛煤礦安全礦長(zhǎng)(掛名)，為煤礦提供相應(yīng)資格證明，使煤礦取得合法生產(chǎn)資格，實(shí)際未履行職責(zé)。建議撤銷其(安全礦長(zhǎng))安全資格證，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條，對(duì)其處以人民幣9999元罰款。
建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分的責(zé)任人員：
1.張?jiān)茋?guó)，東寧縣煤炭生產(chǎn)安全監(jiān)督管理局監(jiān)控中心主任，負(fù)責(zé)東寧縣所屬煤礦瓦斯監(jiān)控工作。對(duì)永盛煤礦監(jiān)控系統(tǒng)一氧化碳報(bào)警與聯(lián)網(wǎng)中斷問(wèn)題，沒(méi)有采取有效措施切實(shí)解決，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政撤職處分。
2.宋濤，中共黨員，東寧縣煤炭生產(chǎn)安全監(jiān)督管理局局長(zhǎng)，負(fù)責(zé)縣煤炭局全面工作。對(duì)縣煤管局監(jiān)管人員監(jiān)管不力和縣監(jiān)控中心履職不到位等問(wèn)題失察，在事故發(fā)生后，未及時(shí)向上級(jí)相關(guān)部門報(bào)告事故，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過(guò)處分。
3.張富廣，東寧縣副縣長(zhǎng)，分管全縣煤礦安全生產(chǎn)工作。對(duì)煤礦安全監(jiān)管人員工作不盡職、煤礦救護(hù)隊(duì)員與駐礦監(jiān)督員互相兼職，非專職，救護(hù)隊(duì)缺乏演練等情況失察，得知事故后，未及時(shí)向上級(jí)相關(guān)部門報(bào)告事故，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政警告處分。
4.鐘銳，中共黨員，牡丹江市煤炭生產(chǎn)安全監(jiān)督管理局監(jiān)控中心主任，負(fù)責(zé)全市煤礦瓦斯監(jiān)控工作。對(duì)永盛煤礦監(jiān)控系統(tǒng)一氧化碳報(bào)警與聯(lián)網(wǎng)中斷問(wèn)題，沒(méi)有采取有效措施切實(shí)解決，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過(guò)處分。
5.陳建宏，中共黨員，牡丹江市煤炭生產(chǎn)安全監(jiān)督管理局監(jiān)管二科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全市煤礦日常監(jiān)管工作。未嚴(yán)格履行2012年監(jiān)察計(jì)劃，對(duì)永盛煤礦日常監(jiān)管不力，未發(fā)現(xiàn)該礦存在的管理人員人、證、崗不符，私開(kāi)工作面等問(wèn)題，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政警告處分。