遼寧省阜新市阜新萬達礦業(yè)有限公司“10·18”水害事故(較大涉險)調查報告

2017年10月18日11時50分許，遼寧省阜新市清河門區(qū)阜新萬達礦業(yè)有限公司(以下簡稱萬達礦業(yè)公司)發(fā)生一起水害事故(較大涉險)。事故發(fā)生當班，99人入井作業(yè)， 其中：14人自行脫險， 83人被救生還，2人死亡，直接經濟損失521萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務院高度重視，習近平總書記，李克強總理，馬凱副總理，楊晶、郭聲琨、王勇國務委員做出重要批示，要求采取措施全力科學施救，查明事故原因，依法依規(guī)嚴肅追責，并就強化安全監(jiān)管工作提出要求。國家安監(jiān)總局局長王玉普，副局長、國家煤監(jiān)局局長黃玉治，時任省長陳求發(fā)連夜趕赴事故現(xiàn)場指導搶險救援。國家安監(jiān)總局副局長、國家安全生產應急救援指揮中心主任孫華山，國家煤監(jiān)局副局長宋元明率工作組實地查看險情，完善救援方案，指導搶險救援;省委常委、省總工會主席關志鷗，副省長冮瑞，副省長、省公安廳長王大偉、省政協(xié)副主席薛恒率相關部門人員到達事故現(xiàn)場全力組織搶險救援。

鑒于萬達礦業(yè)公司采礦行為屬違法盜采國家資源，10月20日，按照遼寧省人民政府的要求，遼寧省公安廳和阜新市人民政府先期成立了“10·20”案件專案組(以下簡稱專案組)開展案件偵辦工作。專案組查清了萬達礦業(yè)公司違反政府停產指令、超層越界違法盜采國家資源事實，對萬達礦業(yè)公司相關責任人采取了司法強制措施。

10月25日，國務院安委會辦公室對萬達礦業(yè)公司“10·18”水害事故(較大涉險)掛牌督辦,要求提級調查。10月29日，依據(jù)《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《煤礦安全監(jiān)察條例》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，經遼寧省人民政府批準，遼寧煤礦安全監(jiān)察局會同遼寧省安全生產監(jiān)督管理局、遼寧省煤礦安全監(jiān)督管理局、遼寧省監(jiān)察廳、遼寧省公安廳、遼寧省總工會和阜新市人民政府等相關單位成立了萬達礦業(yè)“10·18”水害事故(較大涉險)調查組(以下簡稱事故調查組)。事故調查組下設技術組、管理組、責任追究組和綜合組，聘請5名專家組成專家組參與事故調查。遼寧省人民檢察院應邀派員參加事故調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，對有關責任人員和責任單位提出了處理建議，針對事故暴露出來的問題,提出了事故防范措施和整改建議,形成了事故調查報告。

一、事故企業(yè)相關情況

(一)萬達礦業(yè)公司基本情況。

萬達礦業(yè)公司系阜新市清河門區(qū)轄區(qū)內民營企業(yè)，始建于1991年，1992年投產，礦井核定生產能力6萬噸/年。2017年，萬達礦業(yè)公司被列為阜新市淘汰退出煤礦。

萬達礦業(yè)公司井田面積0.7 km2，北部與已關閉的原阜新礦業(yè)集團清河門煤礦相鄰，西部與已關閉的新發(fā)煤礦相鄰。礦井主要受老空積水、地表水和裂隙水威脅，正常涌水量7～8m3/h，最大涌水量10m3/h。礦井為低瓦斯礦井。

開拓方式為立井開拓，共有5座井筒。老主井、老風井、梯子間井3座井筒位于同一工業(yè)廣場(稱之為老院)；新主井(2015年新建井筒)、新風井(萬達礦業(yè)公司與阜新礦區(qū)清河門多種經營公司違規(guī)簽訂協(xié)議，違規(guī)托管原清河門煤礦的南風井，未經煤礦安全監(jiān)管監(jiān)察部門同意，系擅自違法改造利用的南風井)2座井筒在同一工業(yè)廣場(稱之為新院)。老院與新院都建有圍墻，兩院相距500m左右。

通風方式為混合式，通風方法為抽出式。老主井、梯子間井、新主井入風，新、老風井回風。新風井安設1臺FBCDZ-№15/2×55對旋軸流通風機，擔負主要回風任務;老風井安裝1臺FBDZ-№12.5/2×22型對旋軸流通風機和1臺FBDZ-№14/2×45型對旋軸流通風機，1臺使用，1臺備用。礦井總進風量1000m3/min，總回風量1100m3/min。

采用走向長壁后退式采煤方法，高檔普采(單滾筒采煤機)采煤工藝，單體液壓支柱、∏鋼支護。煤巷使用綜合機械化掘進機掘進，巖巷使用二氧化碳致裂器(火藥收繳后)爆破落巖，錨桿、錨索、金屬網(wǎng)聯(lián)合支護。

提升運輸系統(tǒng)：新主井采用箕斗提升，為主提升井;新風井采用罐籠提升，用于下料和升降人員；老主井采用罐籠提升，用作提煤、下料、提矸、升降人員。

通信聯(lián)絡系統(tǒng)：調度室設置了HJD型自動程控交換機，井下各采掘地點、皮帶機頭、車場均設置了通訊電話，電話機型號為KTH129。電話線自新主井入井，沿一盲斜皮帶下山、軌道下山、二盲斜皮帶道、四組六上山、四組六采區(qū)皮帶下山至各采、掘工作面。

供電系統(tǒng)：新院和老院各設置2座變電所。老院電源接自阜新市清河門區(qū)供電公司清河門變電所清西線、清六線，雙回路供電；新院電源除接自阜新市清河門區(qū)供電公司清河門變電所清西線、清六線，還接有阜新礦業(yè)集團供電分公司清河門煤礦立井變電所的雙回路供電電源，共四個回路供電。

壓風系統(tǒng)：壓風機房位于新院，共有2臺螺桿式空氣壓縮機，排氣量均為20m3/min，工作壓力0.8MPa，1臺使用，1臺備用。主干管路為108mm鐵管，從新主井入井，沿一盲斜皮帶下山、二盲斜皮帶道、四組六上山、四組六采區(qū)皮帶下山敷設；支管選用51mm鐵管和1寸高壓膠管，接至各采掘工作面。

排水系統(tǒng)：合法生產區(qū)域設有2級排水系統(tǒng);違法生產區(qū)域沒有排水系統(tǒng)，將積水直接排至原清河門煤礦老空區(qū)，即一盲斜積水由四組二探煤巷排入老空區(qū)，二盲斜和四組六采區(qū)積水由四組四泄水道排入老空區(qū)。

(二)證照情況。

采礦許可證由遼寧省國土資源廳頒發(fā)，證號：C2100002013031120129156，有效期至2017年10月25日。

營業(yè)執(zhí)照由阜新市工商行政管理局頒發(fā)，統(tǒng)一社會信用代碼：91210900095183857K，有效期至2044年3月18日。

安全生產許可證由遼寧煤礦安全監(jiān)察局頒發(fā)，證號：(遼)MK安許證字〔2015093143〕,有效期至2018年12月29日。2017年2月16日，遼西監(jiān)察分局按照淘汰退出煤礦的相關要求，對該安全生產許可證予以暫扣。

礦長安全資格證由遼寧省煤炭工業(yè)管理局頒發(fā)，證號：210902196808092517，有效期至2018年11月16日。

(三)組織機構。

2017年5月11日之前，法定代表人、礦長張春雷全面負責萬達礦業(yè)公司生產經營管理工作。5月11日，張春雷病故后，其妻黃桂敏接任法定代表人，全面負責生產經營管理工作;礦長樊樹慈(無任命文件，5月底到任)負責全礦安全生產工作;生產礦長張?zhí)m彬負責生產組織管理工作。全礦沒有技術負責人，沒有設置安全管理機構和防治水管理機構。

(四)淘汰退出情況。

按照國務院和遼寧省化解煤炭過剩產能相關工作要求，阜新市制定了2017年化解煤炭過剩產能實施方案，方案明確各縣(區(qū))人民政府是實施落后產能煤礦淘汰退出工作的責任主體，淘汰退出時限為5月底。萬達礦業(yè)公司屬于方案確定的落后產能煤礦，為淘汰退出煤礦之一。

關于化解煤炭過剩產能的相關工作，各縣(區(qū))人民政府以正式文件形式向阜新市人民政府進行了承諾。清河門區(qū)人民政府承諾在5月30日前完成淘汰退出工作。清河門區(qū)委、區(qū)人民政府對淘汰退出工作實行縣級領導干部牽頭包保，萬達礦業(yè)公司淘汰退出包保負責人為時任分管生產安全的副區(qū)長、現(xiàn)任區(qū)政法委書記趙寶權，工作人員是區(qū)煤炭工業(yè)管理局安監(jiān)科張乃久、孫利。

至事故發(fā)生前，除萬達礦業(yè)公司等3處煤礦因涉及中鋼集團項目問題未按期限淘汰退出，阜新市其余被列為淘汰退出的煤礦全部按照規(guī)定時限關閉。

(五)民用爆破物品使用情況。

2017年1月9日，接到清河門區(qū)人民政府停產指令后，阜新市公安局清河門區(qū)分局治安大隊到萬達礦業(yè)公司清點火藥、雷管，核查臺帳，將火藥和未拆箱的6000發(fā)雷管退庫，已拆箱的2100發(fā)雷管原地封存。5月2日，將封存的雷管按報廢雷管收繳，運至阜蒙縣趙大板火藥庫。在此之后，萬達礦業(yè)公司開始購買二氧化碳致裂器，使用二氧化碳致裂器進行井下煤巖爆破作業(yè)。

(六)供電情況。

2017年4月26日，清河門區(qū)人民政府召開了全區(qū)淘汰退出煤礦工作會議，要求供電部門對于被列入淘汰退出名單的煤礦實施停限電。阜新市清河門區(qū)供電公司參加了會議。阜新礦業(yè)集團供電分公司未接到會議通知，沒有參加會議，沒有實施停限電，繼續(xù)向萬達礦業(yè)公司正常供電，月平均供電量20萬度左右。

(七)逃避政府監(jiān)管和違法生產情況。

2016年10月23日，張春雷與阜新礦區(qū)清河門多種經營公司違規(guī)簽訂托管協(xié)議，托管原清河門煤礦南風井，通過清理井筒淤泥，開掘巷道，于2016年12月，擅自將南風井(即新風井)與新主井貫通構成系統(tǒng)，作業(yè)人員由新風井入井。萬達礦業(yè)公司為進一步掩蓋違法生產、逃避政府監(jiān)管，在新院周圍砌筑圍墻，同時將原南風井圍墻拆除，圈入萬達礦業(yè)公司新院圍墻內。

2017年2月，萬達礦業(yè)公司將老院的調度室、礦燈房、學習室、會議室搬遷至新院，新院大門和老院的調度室、礦燈房、學習室全部鎖閉。政府監(jiān)管部門來礦檢查時，張?zhí)m彬將檢查人員領至老院，向檢查人員謊稱：礦井處于停產狀態(tài)，只有他和門衛(wèi)在礦看守，新院沒有人員，新院大門無法打開，制造無人作業(yè)、無法生產的假象。

2017年1月8日政府下達停產指令前，萬達礦業(yè)公司采取地面提供假圖紙、匯報假情況，井下砌筑假封閉墻、設置迎檢面等方式欺騙政府監(jiān)管部門，超層越界違法盜采國家資源;政府下達停產指令后，萬達礦業(yè)公司利用井下四組六上山下部車場附近設置的400噸容量煤倉，儲存白班生產的煤炭，夜間提升至地面，采取直接裝車外運不落地方式掩蓋違法生產。

萬達礦業(yè)公司盜采區(qū)域生產系統(tǒng)于2016年10月構成，位于原清河門煤礦工業(yè)廣場煤柱四組六煤層內。至事故時，共形成了5個采煤工作面，正在掘送3個掘進工作面。采煤工作面傾斜長度均為60m，采高全部為2.2m。南一、南二、北一3個采煤工作面已回采結束：南一采煤工作面走向長度90m，回采65m；南二采煤工作面走向長度90m，回采60m；北一采煤工作面走向長度220m，回采160m。正在回采南三、北二2個采煤工作面：南三采煤工作面走向長度90m，已回采45m；北二采煤工作面走向長度210m，已回采130m。北三回風順槽已掘送320m;北三運輸順槽已掘送150m;煤倉探煤巷道已掘送100m。

(八)煤礦盯守情況。

2017年初，遼寧省人民政府要求派專人盯守停產煤礦和淘汰退出煤礦，不準生產。盯守萬達礦業(yè)公司人員為阜新市清河門區(qū)煤炭工業(yè)管理局張乃久、孫利。

10月18日9時30分，清河門區(qū)煤炭工業(yè)管理局局長李志廣召開全體監(jiān)管人員會議，強調所有盯守人員必須到礦，不準煤礦組織人員入井作業(yè)，確保十九大召開期間煤礦不發(fā)生事故。11時左右，張乃久、孫利先到萬達礦業(yè)公司老院，發(fā)現(xiàn)沒有人員，隨后到新院調度室，向樊樹慈、張?zhí)m彬和調度員任慶國傳達了停產要求，并詢問是否有人入井。當了解到有人入井后，張乃久、孫利沒有核實井下人員作業(yè)情況，只是提出撤人要求，并未向上級匯報，未采取有效撤人措施，也未監(jiān)督人員升井。隨后在樊樹慈、張?zhí)m彬陪同下去礦食堂用餐。餐后，張?zhí)m彬返回調度室。

二、事故基本情況

(一)事故區(qū)域情況。

事故發(fā)生在超層越界違法盜采區(qū)域，突水地點在四組三探煤斜巷磚混封閉墻處。

2016年6月，萬達礦業(yè)公司由四組六上山中部掘送四組三探煤斜巷和四組三探煤平巷，采用錨桿、金屬網(wǎng)聯(lián)合支護，斜巷長80m，坡度12-13°，平巷長80m。

四組三探煤平巷上幫與舊巷間有2m煤柱，施工探眼時曾打透。為防止瓦斯涌入，萬達礦業(yè)公司于2016年9月下旬共施工2道封閉墻，第一道封閉墻位于四組三探煤平巷內，木板結構，距離四組三探煤平巷與四組三探煤斜巷間岔口5m；第二道封閉墻位于四組三探煤斜巷內，磚混結構，寬240mm。兩道封閉墻間距55m。

10月16日，跟班礦長兼掘進隊長孫剛發(fā)現(xiàn)四組六上山底板滲水，張?zhí)m彬和孫剛查看后，沒有查出原因。

10月17日，四組六上山底板滲水量增大，張?zhí)m彬和通風礦長揣奎軍再次現(xiàn)場勘查，發(fā)現(xiàn)水是由四組三探煤斜巷滲出，便安排人員在巷道下口處砌筑蓄水池，計劃通過管路引至皮帶機尾水倉。至事故發(fā)生時，蓄水池砌筑工作沒有完成。

(二)事故發(fā)生經過。

10月18日6時30分，樊樹慈主持召開生產會，張?zhí)m彬安排當班工作，調度員任慶國、機電礦長楊長勝、通風礦長揣奎軍、跟班礦長彭士春、掘進一隊隊長黃曉志、掘進二隊隊長裴煥起、跟班礦長兼掘進三隊隊長孫剛、采煤隊隊長郭建峰、皮帶隊隊長韓立志等人參加。7時30分左右，各作業(yè)人員在隊長、跟班礦長等帶領下陸續(xù)入井，到達作業(yè)地點后開始工作。井下人員分布為：四組六皮帶下山清貨24人，四組六皮帶下山翻修12人，南三回順翻修7人，采區(qū)回風道中部清貨6人，北三回順翻修8人，北三運順掘進工作面9人，煤倉探煤巷道掘進工作面8人，二盲斜皮帶道下部車場挖水溝2人、敷設管路8人，四組六采區(qū)上部車場運料4人，井下還有電鉗工2人、把鉤工1人、瓦檢員4人、跟班礦長3人、機電礦長1人。

11時50分許，在二盲斜皮帶道下部車場作業(yè)的薛樹元、李志新聽到從四組三探煤斜巷方向傳出“嘭”的一響，隨后又傳出更大的一聲響，并看到從斜坡上下來黑煙，薛樹元、李志新隨即向井口方向奔跑，并喊叫沿途作業(yè)的12名作業(yè)人員撤退，這14人順利安全脫險。北二運輸順槽拉門口處的跟班礦長彭士春聽到響聲后，感覺風量有變化，跑到四組六采區(qū)上部車場查看情況，發(fā)現(xiàn)突水災情后，立即向調度員任慶國報告井下發(fā)生透水了。

三、事故應急救援情況

(一)事故信息報告及應急響應。

10月18日11時57分，調度員任慶國接到彭士春電話匯報后，任慶國讓彭士春打開壓風管路閥門開始供風，向在調度室的張?zhí)m彬匯報后，又電話指揮彭士春將各處所有被困人員帶至四組六采區(qū)上部車場。張?zhí)m彬隨即向樊樹慈電話匯報，半小時后，樊樹慈到礦后向黃桂敏電話匯報;13時10分，黃桂敏到礦。

12時40分，張乃久、孫利到調度室，萬達礦業(yè)公司匯報發(fā)生了事故，有人員被困。12時47分，張乃久向李志廣匯報。李志廣于13時20分到達調度室，了解情況后，與萬達礦業(yè)公司人員一起開始購買水泵、電纜、管線，組織救援。14時23分，李志廣向清河門區(qū)分管生產安全副區(qū)長高洪升匯報了事