2018年7月30日14時(shí)6分，吉林江源煤業(yè)有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱江源煤業(yè))-675m東翼回風(fēng)巷開拓工作面，發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失108萬(wàn)元。

7月30日，吉林煤礦安全監(jiān)察局白山監(jiān)察分局、白山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、白山市江源區(qū)政府、白山市江源區(qū)公安局、白山市江源區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局接到江源煤業(yè)事故報(bào)告后趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故搶險(xiǎn)救援和善后處理工作。

7月31日，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《煤礦安全監(jiān)察條例》等法律法規(guī)，依法成立了由吉林煤礦安全監(jiān)察局白山監(jiān)察分局副局長(zhǎng)周瑞新任組長(zhǎng)，白山市江源區(qū)政府、安監(jiān)局、監(jiān)察委、公安局、總工會(huì)等相關(guān)部門人員組成的江源煤業(yè)“7?30”頂板事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則及“四不放過(guò)”的要求，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查，調(diào)查取證和技術(shù)分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故單位、有關(guān)責(zé)任者的處理建議及事故防范措施，經(jīng)事故調(diào)查組共同研究形成了事故調(diào)查報(bào)告，報(bào)告如下：

一、礦井基本情況

(一)礦井概況

江源煤業(yè)隸屬通化礦業(yè)(集團(tuán))有限公司，為省屬國(guó)有重點(diǎn)煤礦，位于吉林省白山市江源區(qū)境內(nèi)。礦井核定生產(chǎn)能力120萬(wàn)噸/年，采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證及工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照均在有效期內(nèi)。

礦井為立井開拓，通風(fēng)方式為中央并列抽出式，高瓦斯礦井，煤質(zhì)為焦煤，煤塵具有爆炸性。全礦現(xiàn)有職工2487名，2018年1至6月原煤產(chǎn)量35.19萬(wàn)噸。

(二)事故發(fā)生地點(diǎn)概況

該礦-675m東翼回風(fēng)巷開拓工作面巖性為白色砂巖，夾雜部分黑色頁(yè)巖，掘進(jìn)方式為放炮掘進(jìn)，巷道為半圓拱形，正頂中心高度3.1米，寬3.6米，采用錨網(wǎng)噴漿支護(hù)，臨時(shí)支護(hù)方式為錨桿上“大拍”(寬0.7米，長(zhǎng)0.8米護(hù)頂鐵板)支護(hù)。接班時(shí)，工作面支護(hù)噴漿到正頭，掛網(wǎng)距工作面正頭留有200mm左右間距。事故發(fā)生時(shí)，事故工作面臨時(shí)支護(hù)已撤下，工作面正頭有2根錨桿未掛錨盤，距工作面正頭1.8米有5根錨桿未掛錨盤。

二、事故經(jīng)過(guò)及搶險(xiǎn)、善后、應(yīng)急評(píng)估等情況

(一)事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

2018年7月30日白班，江源煤業(yè)當(dāng)班出勤514人，由總會(huì)計(jì)師張志清、機(jī)電副總王發(fā)群帶班入井。-675m東翼回風(fēng)巷開拓工作面當(dāng)班出勤6人，由副隊(duì)長(zhǎng)盧希輝召開班前會(huì)議，安排-675m東翼回風(fēng)巷開拓工作面正常掘進(jìn)。7時(shí)50分工人入井，8時(shí)30分到達(dá)-675m東翼回風(fēng)巷開拓工作面。當(dāng)班出勤的6人中劉連豐和楊樹友負(fù)責(zé)打眼，朱少華和孫成文負(fù)責(zé)領(lǐng)釬，楊玉坤和馮祥負(fù)責(zé)輔助零活。班長(zhǎng)劉連豐接班后安排工人正常工作，工作面打眼放炮、排凈炮煙后，班長(zhǎng)劉連豐帶領(lǐng)工人檢查工作面，并用風(fēng)鎬打凈浮石，隨后開始打中心錨桿、并在中心錨桿上上了一個(gè)“大拍”，在后排(距工作面正頭遠(yuǎn)處)一共打了五根錨桿，在前排(距工作面迎頭近處)打了兩根錨桿，以上七根錨桿均未掛錨盤。這時(shí)班長(zhǎng)劉連豐撤下臨時(shí)支護(hù)，安排停止打錨桿眼，準(zhǔn)備開始掛網(wǎng)，在等待工人取錨網(wǎng)期間，劉連豐進(jìn)入空頂區(qū)域，向前排(距工作面迎頭近處)右側(cè)的錨桿眼注錨固劑。14時(shí)6分左右，在場(chǎng)工人聽到“轟隆”一聲，看見距工作面正頭1米處巷道右側(cè)頂部有一塊石頭(長(zhǎng)1.68米、寬0.77至0.52米、厚0.4至0.28米)冒落，將劉連豐砸倒。

(二)事故搶救過(guò)程

在發(fā)現(xiàn)劉連豐被石頭砸倒后，工人朱少華、孫成文、楊樹友上前去救援，將壓住劉連豐腳部的石頭搬開，找了一塊風(fēng)筒布，將劉連豐抬起送往地面搶救。搬運(yùn)到-400m車場(chǎng)時(shí)遇到趕來(lái)救援的救護(hù)隊(duì)，于14時(shí)55分一起將劉連豐送至地面。15時(shí)37分，救護(hù)隊(duì)將劉連豐送至通礦(集團(tuán))公司總醫(yī)院進(jìn)行搶救，16時(shí)15分搶救無(wú)效死亡。

(三)報(bào)告過(guò)程

14時(shí)8分，礦值班調(diào)度接到工人楊玉坤電話，礦井按時(shí)限向白山煤監(jiān)分局、江源區(qū)安監(jiān)局報(bào)告了事故情況。

(四)事故的善后情況

事故發(fā)生后，江源煤業(yè)與遇難人員家屬進(jìn)行協(xié)商，按規(guī)定給予了賠償，妥善安撫遇難礦工家屬，保持了社會(huì)穩(wěn)定。

(五)事故應(yīng)急處置評(píng)估

事故發(fā)生后企業(yè)能夠積極組織搶救，從事故發(fā)生到救援升井，用時(shí)45分鐘，搶救過(guò)程中沒有發(fā)生次生事故。

四、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

作業(yè)人員違章進(jìn)入空頂區(qū)域作業(yè)，頂板巖石冒落將其砸傷致死。

(二)間接原因

1.未認(rèn)真執(zhí)行《-675m東翼回風(fēng)巷開拓作業(yè)規(guī)程》規(guī)定。一是作業(yè)人員未按《-675m東翼回風(fēng)巷開拓作業(yè)規(guī)程》規(guī)定安設(shè)2個(gè)護(hù)頂“大拍”；二是未按規(guī)定的施工順序安設(shè)錨網(wǎng)，造成工作面正頭前有1.8米長(zhǎng)空頂，作業(yè)人員未采取措施進(jìn)行處理。

2.現(xiàn)場(chǎng)帶班領(lǐng)導(dǎo)對(duì)掘進(jìn)工作面支護(hù)重視不夠，未對(duì)支護(hù)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督，礦級(jí)帶班領(lǐng)導(dǎo)未到采掘工作面進(jìn)行巡查。

3.礦井管理人員未有效督促落實(shí)-675m東翼回風(fēng)巷開拓工作面支護(hù)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)管控措施。

4.對(duì)職工的安全教育不夠深入。一是作業(yè)人員安全意識(shí)差，自主保安能力不強(qiáng)，沒有互相制止違章行為；二是對(duì)空頂作業(yè)危害性認(rèn)識(shí)不足，違章進(jìn)入空頂區(qū)域作業(yè)。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定這是一起責(zé)任事故。

(四)事故類別

頂板事故

五、對(duì)事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.劉連豐(死者)，群眾，江源煤業(yè)開拓區(qū)班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)事故當(dāng)班工作面現(xiàn)場(chǎng)管理工作。未按《作業(yè)規(guī)程》規(guī)定安設(shè)2個(gè)護(hù)頂“大拍”，且未按規(guī)定的施工順序打設(shè)錨網(wǎng)，造成工作面正頭前有1.8米長(zhǎng)空頂，違章進(jìn)入空頂區(qū)域作業(yè)，頂板冒落將其砸傷，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)這起事故負(fù)有直接責(zé)任。應(yīng)予以移交司法機(jī)關(guān)處理，鑒于本人已死亡，不再追究其責(zé)任。

2.盧希輝，群眾，江源煤業(yè)開拓區(qū)副隊(duì)長(zhǎng)，事故當(dāng)班帶班副隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)事故當(dāng)班的現(xiàn)場(chǎng)管理工作。在現(xiàn)場(chǎng)帶班期間未對(duì)重點(diǎn)作業(yè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)這起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第(七)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予行政撤職處分。

3.韓正巖，群眾，江源煤業(yè)開拓區(qū)副區(qū)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)日常管理、思想教育、規(guī)程落實(shí)、現(xiàn)場(chǎng)管理等工作。對(duì)工人思想教育不夠，未有效督促《作業(yè)規(guī)程》執(zhí)行，對(duì)這起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第(七)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予行政撤職處分。

4.趙世榮，中共黨員，江源煤業(yè)開拓區(qū)區(qū)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)該區(qū)全面工作。對(duì)工人思想教育不夠，未有效督促落實(shí)雙重預(yù)防機(jī)制，未有效督促《作業(yè)規(guī)程》執(zhí)行，對(duì)這起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第(七)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予行政記大過(guò)處分。

5.馬百安，中共黨員，江源煤業(yè)生產(chǎn)副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)礦井采掘管理、采掘現(xiàn)場(chǎng)隱患排查治理、監(jiān)督區(qū)隊(duì)落實(shí)《作業(yè)規(guī)程》等工作，對(duì)工人思想教育不夠，未有效督促落實(shí)雙重預(yù)防機(jī)制，未有效督促《作業(yè)規(guī)程》執(zhí)行，對(duì)這起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第(七)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予行政記過(guò)處分。

6.張志清，中共黨員，江源煤業(yè)總會(huì)計(jì)師，事故當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)，帶班期間負(fù)責(zé)對(duì)井下重點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行監(jiān)督檢查，制止違章行為等工作。未對(duì)井下采掘作業(yè)地點(diǎn)進(jìn)行巡查，對(duì)這起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第(七)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予行政記過(guò)處分。

7.尹振林，中共黨員，江源煤業(yè)安全副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)全礦隱患排查、安全培訓(xùn)、督促雙重預(yù)防機(jī)制落實(shí)等工作。對(duì)工人思想教育不夠，未有效督促落實(shí)雙重預(yù)防機(jī)制，對(duì)這起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第(七)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予行政記過(guò)處分。

8.王振學(xué)，中共黨員，江源煤業(yè)礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煤礦的全面工作。未有效對(duì)礦井安全管理、職工安全教育、三違整治、雙重預(yù)防機(jī)制等方面進(jìn)行督促落實(shí)，對(duì)這起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第一款第(七)項(xiàng)的規(guī)定，建議給予行政記過(guò)處分，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議處上一年年收入百分之三十的罰款，即罰款45514元(王振學(xué)2017年收入118380元)。

上述人員應(yīng)當(dāng)給予黨紀(jì)處分的，建議有關(guān)黨組織按照干部管理權(quán)限給予相應(yīng)的黨紀(jì)處分。

六、對(duì)江源煤業(yè)行政處罰的建議

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，江源煤業(yè)對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第(一)項(xiàng)的規(guī)定，建議處四十萬(wàn)元的罰款。

七、事故防范和整改措施的建議

1.各級(jí)安全管理人員要認(rèn)真履行工作職責(zé)，吸取事故教訓(xùn)，對(duì)全礦井開展一次隱患大排查，徹底消除安全生產(chǎn)隱患，確保安全生產(chǎn)。

2.各級(jí)人員要加強(qiáng)對(duì)《作業(yè)規(guī)程》的學(xué)習(xí)，掌握各作業(yè)環(huán)節(jié)的操作要求和作業(yè)順序，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員要嚴(yán)格按規(guī)定施工，嚴(yán)禁不按《作業(yè)規(guī)程》施工等“三違”行為。

3.加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，提高管理水平。一是區(qū)、隊(duì)等一線管理人員跟班作業(yè)時(shí)要對(duì)