山西渾源百川煤業(yè)有限公司（露天煤礦）“6.24”一般邊坡滑坡事故調(diào)查報(bào)告
山西渾源百川煤業(yè)有限公司(露天煤礦)“6.24”一般邊坡滑坡事故調(diào)查報(bào)告
(摘要)
2018 年 6 月 24 日 20 時(shí) 30 分左右，山西渾源百川煤業(yè)有限公司刁窩采區(qū)發(fā)生一起邊坡滑坡事故，造成 2 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 479 萬元。
事故發(fā)生后，礦方未上報(bào)有關(guān)部門，后被網(wǎng)絡(luò)媒體披露。大同市政府監(jiān)測到網(wǎng)絡(luò)輿情后，市委市政府高度重視，市委書記、 市長立即做出了重要批示和指示。常務(wù)副市長薛明耀，副市長尚 建軍、荊虎以及市直有關(guān)部門主要負(fù)責(zé)人等連夜召開緊急會(huì)議， 成立了“事件”處置領(lǐng)導(dǎo)小組，分析研判輿情，研究制定方案， 隨后立即趕赴現(xiàn)場，代表市委市政府對“事件”開展全面核查。
7 月 9 日，初步確定死亡 2 人，一臺(tái)挖掘機(jī)和一部自卸車被埋，認(rèn)定此事故屬企業(yè)瞞報(bào)事故。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，7 月 10 日，山西煤礦安全監(jiān)察局大同監(jiān)察分局組織市、縣兩級煤炭工業(yè)局、公安局、總工會(huì)等單位，成立了事故聯(lián)合調(diào)查組，邀請市、縣兩級監(jiān)察委員會(huì)派員參加。為保證事故調(diào)查順利開展，大同市人民政府派副秘書長李建貴帶隊(duì)成立督導(dǎo)組對事故調(diào)查工作進(jìn)行全程督導(dǎo)。此次調(diào)查還聘請了專家協(xié)助。
事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過現(xiàn)場勘察清理、調(diào)查取證、技術(shù)認(rèn)定及綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，以及防范和整改措施。
一、事故單位基本情況
(一)山西渾源百川煤業(yè)有限公司(主體企業(yè))概況
山西渾源百川煤業(yè)有限公司(以下簡稱為百川煤業(yè)主體公司)為渾源縣政府控股的國有地方煤炭企業(yè)(股比占 51%)。
下轄五座煤礦，分別為：
山西渾源百川煤業(yè)有限公司(煤礦)、
山西渾源東邦露天煤業(yè)有限責(zé)任公司、
山西渾源金岷煤業(yè)有限責(zé)任公司、
山西渾源瑞風(fēng)煤業(yè)有限責(zé)任公司、
山西渾源恒山陽光煤業(yè)有限責(zé)任公司。
百川煤業(yè)主體公司設(shè)董事長兼總經(jīng)理 1 人，總支副書記 1 人，分管安全、財(cái)務(wù)、銷售副總經(jīng)理各 1 人，總工程師 1 人。
下設(shè)技術(shù)科、安全科、培訓(xùn)科、應(yīng)急救援科、駐礦五人小組、稽查隊(duì)、辦公室、黨辦、財(cái)務(wù)科、生態(tài)科 10 個(gè)科室。
(二)山西渾源百川煤業(yè)有限公司(煤礦)概況
山西渾源百川煤業(yè)有限公司(以下簡稱為百川煤礦)為國有地方煤礦，由渾源縣國有資產(chǎn)管理中心、渾源縣勝達(dá)礦業(yè)投資有限公司、渾源縣祥源礦業(yè)發(fā)展有限公司、山西富卓能源有限公司共同出資 10000 萬元組建的有限責(zé)任公司。
(其中渾源縣國有資產(chǎn)管理中心出資 5100 萬元，擁有公司 51%的股份；
渾源縣勝達(dá)礦業(yè)投資有限公司出資 3247 萬元，擁有公司 32.47%股份；
渾源縣祥源礦業(yè)發(fā)展有限公司出資 1117 萬元，擁有公司 11.17%股份，
山西富卓能源有限公司出資 536 萬元，擁有公司 5.36%股份)。
該礦位于大同市渾源縣東南 15 公里，黃花灘鄉(xiāng)大西溝村南，北距大同市區(qū) 85 公里，東南距靈丘縣城 70 公里，屬資源兼并重組整合礦井。根據(jù)山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合工作領(lǐng)導(dǎo)組辦公室晉煤重組辦發(fā)〔2009〕6 號(hào)文件《渾源縣煤礦企業(yè)兼并重組整合方案的批復(fù)》，由原山西恒山百川煤業(yè)有限責(zé)任公司、原山西恒山興源煤業(yè)有限責(zé)任公司、原山西渾源古磁窯煤礦有限責(zé)任公司、原山西渾源刁窩煤礦有限責(zé)任公司及周邊空白資源進(jìn)行重組整合而成。
《采礦許可證》批準(zhǔn)一、二兩個(gè)礦區(qū)，井田面積 33.6574 平方公里，保有儲(chǔ)量 3.34 億噸。事故發(fā)生在一礦區(qū)刁窩采區(qū)，一礦區(qū)井田面積 18.3549 平方公里，批準(zhǔn)開采 4 號(hào)、5 號(hào)煤層，保有儲(chǔ)量14860 萬噸，可采儲(chǔ)量 11270 萬噸，開采方式為露天開采。
按照山西省煤炭廳批復(fù)的初步設(shè)計(jì),礦田內(nèi)劃分六個(gè)采區(qū)，采區(qū)按序號(hào)順序開采，三四五采區(qū)間均采用緩幫方式進(jìn)行接續(xù)。
六個(gè)采區(qū)分別為：首采區(qū)官王鋪采區(qū)，二采區(qū)古磁窯采區(qū)、三采區(qū)二畝灣采區(qū)，四采區(qū)、五采區(qū)為刁窩采區(qū)，六采區(qū)劉官莊采區(qū)。
六個(gè)采區(qū)中，官王鋪采區(qū)、刁窩采區(qū)、劉官莊采區(qū)由渾源縣勝達(dá)礦業(yè)投資有限公司開采，二畝灣采區(qū)由渾源縣祥源礦業(yè)發(fā)展有限公司開采，古磁窯采區(qū)由渾源縣富卓礦業(yè)發(fā)展有限公司開采。
現(xiàn)同時(shí)開采官王鋪采區(qū)、二畝灣采區(qū)、古磁窯采區(qū)和刁窩采區(qū)，其中刁窩采區(qū)由四、五兩個(gè)采區(qū)合并為一個(gè)采區(qū)進(jìn)行開采。
礦井煤層自燃傾向性等級為容易自燃煤層，煤塵具有爆炸性，礦井水文地質(zhì)類型中等。設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力 300 萬噸/年，服務(wù)年限 34.15 年。2010 年 10 月 15 日開工建設(shè)，2013 年 6 月投產(chǎn)。
百川煤礦設(shè)礦長 1 人，生產(chǎn)副礦長 1 人，總工程師 1 人，其工資由百川煤業(yè)主體公司支付。
渾源縣勝達(dá)礦業(yè)投資有限公司、渾源縣祥源礦業(yè)發(fā)展有限公司、渾源縣富卓礦業(yè)發(fā)展有限公司在各自負(fù)責(zé)開采的采區(qū)設(shè)置安全副礦長 1 人，機(jī)電副礦長 1 人，工區(qū)經(jīng)理1 人，現(xiàn)場主管 1 人，人員由股東方推薦，百川煤業(yè)主體公司任命，負(fù)責(zé)各自開采范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作，其工資由各股東方支付。
下設(shè)職能科室與百川煤業(yè)主體公司為一套人馬，同時(shí)代表主體公司兼顧對其他煤礦的安全管理職能。
各采區(qū)均采用外包模式進(jìn)行生產(chǎn)，由股東方派駐安全副礦長1 人，機(jī)電副礦長 1 人，工區(qū)經(jīng)理 1 人，現(xiàn)場主管 1 人，負(fù)責(zé)安排采剝計(jì)劃、監(jiān)督檢查和管理工程質(zhì)量及安全工作。
工程承包方負(fù)責(zé)在股東方指定范圍內(nèi)按照股東方制定的采剝計(jì)劃進(jìn)行采剝作業(yè)。
施工機(jī)械及人員安全由工程承包方負(fù)責(zé)。
(三)渾源縣勝達(dá)礦業(yè)投資有限公司概況
2006 年，在由山西省政府組織參與的“珠洽會(huì)”上，渾源縣委縣政府與山西中匯大地礦業(yè)有限公司(簡稱中匯公司)達(dá)成戰(zhàn)略合作協(xié)議開始進(jìn)入渾源， 2008 年作為出資方參與了山西渾源恒山百川煤業(yè)有限責(zé)任公司(原渾源縣果子園三號(hào)井白家梁煤礦)的改制工作，并于同年收購了山西渾源刁窩煤礦有限責(zé)任公司(原刁窩煤礦)。
2009 年山西省實(shí)行煤礦企業(yè)兼并重組整合后，中匯公司成為百川煤礦的股東之一，持有 32.47%的股權(quán)。2013 年中匯公司在渾源縣工商局注冊成立全資子公司“渾源縣勝達(dá)礦業(yè)投資有限公司”(以下簡稱勝達(dá)公司)，并將持有的百川煤礦 32.47%的股權(quán)進(jìn)行相應(yīng)劃轉(zhuǎn)，實(shí)際行使對首采區(qū)和刁窩采區(qū)的經(jīng)營管理權(quán)。
勝達(dá)公司作為甲方與乙方浙江省衢州市邁拓機(jī)械工程有限公司簽訂施工承包合同，甲方負(fù)責(zé)安排采剝計(jì)劃、監(jiān)督檢查和管理工程質(zhì)量及安全工作。乙方負(fù)責(zé)在甲方指定范圍內(nèi)按照甲方制定的采剝計(jì)劃進(jìn)行采剝作業(yè)。施工機(jī)械及人員安全由工程承包方負(fù)責(zé)。合同于 2017 年 12 月 31 日到期，合同到期后未簽訂新的承包合同，雙方口頭約定暫按 2017 年施工承包合同相關(guān)條款由乙方繼續(xù)進(jìn)行施工。
(四)礦井證照情況
《采礦許可證》證號(hào)：C1400002009111220043009，有效期限從 2012 年 11 月 10 日至 2032 年 11 月 10 日；
《安全生產(chǎn)許可證》編號(hào)：(晉)MK 安許證字〔2016〕D109Y1，有效期限從 2016 年 7 月 4 日至 2019 年 7 月 3 日；
《營業(yè)執(zhí)照》:統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91140000586171033M,法定代表人馬飛,營業(yè)期限為長期。
(五)礦井生產(chǎn)系統(tǒng)
1、采裝系統(tǒng)：
2.運(yùn)輸系統(tǒng)：
3.排土系統(tǒng)：采用卡車和推土機(jī)排土,初期外排,后期過渡到內(nèi)排。
4.邊坡參數(shù)：
5.防排水系統(tǒng)：
(六)事故發(fā)生地點(diǎn)基本情況
發(fā)生事故的刁窩采區(qū)分成一工區(qū)和五工區(qū)進(jìn)行開采作業(yè)，事故滑坡區(qū)域位于五工區(qū)西幫,滑體體積約 680m3,滑體南北向長約29m,高約14m，滑體平均厚度約 7m，邊坡高度84m。
(一)百川煤業(yè)主體公司安全管理情況
百川煤業(yè)主體公司在下屬各礦首采區(qū)派駐駐礦人員，每周五天 24 小時(shí)盯守，公司安全、技術(shù)部門每月對各采區(qū)例行巡查一次。
刁窩采區(qū)安排在 6 月 25 日巡查，巡查時(shí)發(fā)現(xiàn)有滑坡地段，詢問采區(qū)負(fù)責(zé)人，告知無人員傷亡，僅損壞一臺(tái)挖掘機(jī)，巡查人員下達(dá)“安全隱患排查治理表”，并將情況匯報(bào)公司。
(二)安全監(jiān)管部門履職情況
渾源縣煤炭工業(yè)管理局對煤礦的監(jiān)管，主要是由局安全監(jiān)管科人員日常監(jiān)管、糾察隊(duì)人員巡查監(jiān)管、縣政府“五人小組”日常檢查三部分組成。
2017 年 8 月 11 日縣煤管局下發(fā)了《關(guān)于責(zé)令全縣煤礦停止采剝作業(yè)進(jìn)行生態(tài)修復(fù)的通知》(渾政煤字〔2017〕48 號(hào))，責(zé)令各煤礦停產(chǎn)，至今未進(jìn)行復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收。
為了加強(qiáng)對煤礦企業(yè)的安全管理，2018 年 4 月 23 日下發(fā)了《關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)煤礦管理、規(guī)范煤礦生產(chǎn)建設(shè)行為的通知》(渾政煤字〔2018〕118 號(hào))，2018 年 6 月 4 日下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)煤礦管理 嚴(yán)格規(guī)范煤礦開采秩序的通知》(渾政煤字〔2018〕34 號(hào))，2018 年 7 月 9 日下發(fā)了《關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)全縣礦山企業(yè)安全工作的通知》(渾安監(jiān)字〔2018〕18 號(hào))。
安全監(jiān)管科按照執(zhí)法計(jì)劃，每月對全縣煤礦進(jìn)行一次檢查和隱患排查，今年共對百川煤礦檢查、排查 4 次，共查出隱患 22條；“五人小組”今年上半年對百川煤礦檢查 18 次，共查出隱患 18 條。
針對百川煤礦違法違規(guī)生產(chǎn)的行為，渾源縣煤炭工業(yè)管理局于 2018 年 3 月 29 日下達(dá)了責(zé)令礦井停產(chǎn)整頓，罰款人民幣1 4 9 . 9 9 萬 元 ， 對 礦 長 潘 永 旺 罰 款 8 萬 元 的 行 政 處 罰 。
三、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2018 年 6 月 24 日 18 時(shí)左右，刁窩采區(qū)施工方現(xiàn)場管理員江來、陳明洪接替上班工作進(jìn)行現(xiàn)場管理指揮。
當(dāng)時(shí)現(xiàn)場共有 6臺(tái)挖掘機(jī)各配備 3-4 輛自卸車工作，西邊坡處(發(fā)生事故地點(diǎn))有一臺(tái)因故障停止工作的修理排水渠的挖掘機(jī)(編號(hào) 1550 號(hào)，上午 10 時(shí)左右損壞，司機(jī)陳全興)。
約 20 時(shí) 30 分左右，西邊坡突然垮落，將一臺(tái)挖掘機(jī)和一輛 正在裝車的自卸車掩埋，停在旁邊的故障挖掘機(jī)被砸中右后尾部。
此時(shí)，江來正在從項(xiàng)目部辦完事回工地的半路上，聽到對講 機(jī)說西邊坡山體滑坡了。迅速趕到出事現(xiàn)場，先指揮其它挖掘機(jī) 和自卸車全部撤出工地，然后來到靠近滑坡的地方查看，發(fā)現(xiàn)一 臺(tái)挖掘機(jī)(1550 號(hào))被砸到右后尾部，另一臺(tái)挖掘機(jī)(1520 號(hào)) 和一輛自卸車(1522 號(hào))被壓在滑坡的石頭里面，馬上給施工 隊(duì)生產(chǎn)、安全負(fù)責(zé)人張行美打電話匯報(bào)。張行美接到事故報(bào)告后，立即和技術(shù)員江訓(xùn)福開車來到現(xiàn)場，隨后接到事故匯報(bào)的采區(qū)項(xiàng)目經(jīng)理翁祖友、安全生產(chǎn)副隊(duì)長陳明洪、勝達(dá)公司生產(chǎn)經(jīng)理林龍海、勝達(dá)公司刁窩采區(qū)生產(chǎn)經(jīng)理王連龍等趕到現(xiàn)場。
(二)搶險(xiǎn)救援情況
相關(guān)人員到達(dá)現(xiàn)場后，王連龍安排在事故現(xiàn)場周圍設(shè)置警戒，張行美安排江來調(diào)來三臺(tái)挖掘機(jī)和兩臺(tái)炮錘挖掘機(jī)開始救援。
大約 23 時(shí)左右，找到挖掘機(jī)司機(jī)，25 日 0 時(shí)左右找到自卸車司機(jī)。
兩名被埋的人員找到后，林龍海、王連龍、張行美商量，最后林龍海決定將挖開的事故現(xiàn)場回填。
隨后，張行美安排挖掘機(jī)把挖出的土石填回原處，將挖出的挖掘機(jī)和自卸車掩埋。
第二天將另一臺(tái)被砸壞的故障挖掘機(jī)拖離現(xiàn)場。
7 月 9 日，邊坡滑坡事故被核實(shí)后，為了進(jìn)一步確認(rèn)傷亡人數(shù)，經(jīng)事故核查組研究，決定清理挖掘垮塌的土石方，并成立事故現(xiàn)場處置指揮部。
在現(xiàn)場搭建帳篷 3 頂，調(diào)來消防車輛 2 輛，從電力部門調(diào)來大型發(fā)電機(jī) 2 臺(tái)，安排電視臺(tái)記者全程拍攝，調(diào)來移動(dòng)通信信號(hào)車到達(dá)現(xiàn)場，確保通信暢通。
7 月 10 日，市委常委、常務(wù)副市長薛明耀,市政府副秘書長李建貴，大同煤監(jiān)分局、市安監(jiān)局、市煤炭局、渾源縣委縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)到達(dá)事故現(xiàn)場，研究制定排險(xiǎn)方案，在平朔露天煤礦專家的指導(dǎo)下，于下午 18 時(shí)開始組織挖掘清理工作。
期間，省委常委、市委書記張吉福對事故調(diào)查及