2017年11月21日15時(shí)，貴州國(guó)源礦業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司(以下簡(jiǎn)稱國(guó)源公司)水城縣化樂(lè)鄉(xiāng)錦源煤礦(以下簡(jiǎn)稱錦源煤礦)1211采面運(yùn)輸巷發(fā)生一起較大窒息事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失434.4萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，六盤水市副市長(zhǎng)何樞、李恒超立即率員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指揮搶險(xiǎn)救援工作；貴州煤礦安全監(jiān)察局也派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援工作。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，成立了由貴州煤礦安監(jiān)局水城監(jiān)察分局牽頭，六盤水市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、監(jiān)察局、能源局、公安局、總工會(huì)等單位部門相關(guān)人員為成員，并邀請(qǐng)六盤水市人民檢察院參加的錦源煤礦“11.21”事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，對(duì)事故展開(kāi)全面調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證和技術(shù)鑒定分析，查明了事故經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議及防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

(一)公司概況。

國(guó)源公司成立于2010年11月8日，安全生產(chǎn)許可證證號(hào)(黔)MK安許證字〔1526〕，經(jīng)濟(jì)類型為其他有限責(zé)任公司，股份構(gòu)成為西藏潤(rùn)達(dá)能源有限公司占股60%、自然人金都占股40%。下屬錦源煤礦等19家煤礦，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力840萬(wàn)噸/年。國(guó)源公司設(shè)置有安全監(jiān)察部、總工辦、通防部、機(jī)運(yùn)部、地測(cè)部等11個(gè)管理部門對(duì)下屬煤礦的生產(chǎn)、安全等工作進(jìn)行管理。

國(guó)源公司對(duì)停產(chǎn)礦井未安排包保，只要求對(duì)其通風(fēng)、排水情況每月檢查一次。2017年以來(lái)國(guó)源公司對(duì)錦源煤礦有記錄的檢查分別為6月1日和9月19日，均未提出監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)不能正常使用、甲烷檢測(cè)儀器未定期檢驗(yàn)等問(wèn)題。

(二)煤礦概況。

錦源煤礦位于貴州省六盤水市水城縣化樂(lè)鎮(zhèn)，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力30萬(wàn)噸/年，屬煤與瓦斯突出礦井。其股份構(gòu)成為國(guó)源公司占股80%、自然人何維和張正袍分別占股10%。采礦許可證證號(hào)為C5200002011111120120279，有效期至2017年11月；安全生產(chǎn)許可證號(hào)(黔)MK安許可證字〔1218〕，有效至2016年8月8日。該礦2014年11月19日停產(chǎn)，至事故發(fā)生。

錦源煤礦采用斜井開(kāi)拓，中央并列式通風(fēng)。停產(chǎn)前布置有1211、1504兩個(gè)采煤工作面，暗主斜井、暗副斜井兩個(gè)掘進(jìn)工作面。

事故發(fā)生前，錦源煤礦留守人員有生產(chǎn)副礦長(zhǎng)吳建湘(代行礦長(zhǎng)職責(zé))、機(jī)電副礦長(zhǎng)雷舉友、安全員3人、瓦檢員3人、電工1人、鉗工2人及調(diào)度員2人等共計(jì)13人。留守人員每天分3個(gè)班入井排水及巡查，每個(gè)班安排瓦檢員和安全員各1名，其中，停產(chǎn)期間機(jī)電方面的問(wèn)題由機(jī)電副礦長(zhǎng)和電鉗工負(fù)責(zé)處理。

(三)事故區(qū)域情況。

1211采面布置在2號(hào)煤層中，2013年11月形成并開(kāi)始回采，2013年12月28日回采過(guò)程中遇到斷層，為甩開(kāi)斷層，在運(yùn)輸巷開(kāi)口往里320米處調(diào)整方位另掘了一段1211運(yùn)輸巷。新掘巷道長(zhǎng)284米，采用錨網(wǎng)噴支護(hù)，凈斷面6平方米。新掘巷道貫通后，未回采過(guò)，距運(yùn)輸巷開(kāi)口450米處到采面下出口形成了落差約6米的凹形巷道，煤礦在巷道最低處安設(shè)了一臺(tái)潛水泵排水。

(四)煤礦停產(chǎn)期間的管理情況。

停產(chǎn)期間，礦制定多份安全技術(shù)措施，2017年9月10日制定的《錦源煤礦停產(chǎn)期間專項(xiàng)安全措施》報(bào)經(jīng)國(guó)源公司批復(fù)。該《安全措施》規(guī)定“1、礦井監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)必須保持正常運(yùn)行；2、機(jī)電設(shè)備檢修必須按機(jī)電設(shè)備檢修操作規(guī)程執(zhí)行，嚴(yán)禁帶電作業(yè)，同時(shí)有瓦斯檢查員現(xiàn)場(chǎng)檢查瓦斯，嚴(yán)禁瓦斯超限作業(yè)”。

經(jīng)調(diào)查，2017年以來(lái)，未按規(guī)定對(duì)甲烷檢測(cè)儀器進(jìn)行檢驗(yàn)，煤礦現(xiàn)有的光學(xué)甲烷檢測(cè)儀已經(jīng)不能使用、便攜式甲烷檢測(cè)報(bào)警儀所測(cè)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)。在日常入井抽水和巡查中，僅瓦檢員攜帶一臺(tái)未檢驗(yàn)的便攜式甲烷檢測(cè)報(bào)警儀；2017年4月份左右，安全監(jiān)控系統(tǒng)完全不能使用直至事故發(fā)生。

二、水城縣化樂(lè)鎮(zhèn)人民政府日常監(jiān)管情況

水城縣安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室10月30日轉(zhuǎn)發(fā)《省安委會(huì)辦公室轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)務(wù)院安委辦關(guān)于切實(shí)落安全生產(chǎn)責(zé)任堅(jiān)決防范遏制煤礦重特大事故的通知》的通知(水安辦通〔2017〕86號(hào))，將錦源煤礦的安全監(jiān)管主體由水城縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局調(diào)整為水城縣化樂(lè)鎮(zhèn)人民政府。

化樂(lè)鎮(zhèn)黨政辦于2017年11月1日收到該文件，11月2日交由分管安全的副鎮(zhèn)長(zhǎng)李玉龍，李玉龍請(qǐng)示鎮(zhèn)長(zhǎng)孔維新同意后，確定盯守錦源煤礦的鎮(zhèn)級(jí)領(lǐng)導(dǎo)為副鎮(zhèn)長(zhǎng)尚芳(女)，并上報(bào)水城縣安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室。但未將盯守的具體內(nèi)容告知并將該文件送給尚芳。

在調(diào)查中，化樂(lè)鎮(zhèn)的黨委書記張德華及鎮(zhèn)長(zhǎng)孔維新均不清楚水安辦通〔2017〕86號(hào)文件的具體內(nèi)容。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及搶險(xiǎn)救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2017年11月19日，1211采面運(yùn)輸巷的潛水泵損壞，機(jī)電副礦長(zhǎng)雷舉友安排瓦檢員及安全員入井巡查時(shí)不要到1211采面去，由電鉗工負(fù)責(zé)1211采面巡查工作。

11月21日9時(shí)50分，負(fù)責(zé)巡查1211采面的鉗工何秀全升井后向礦調(diào)度員林玉團(tuán)匯報(bào)，1211采面運(yùn)輸巷最低處水封棚了。10時(shí)左右，雷舉友帶領(lǐng)電工代順銀，鉗工何秀全、蔡通入井更換1211采面運(yùn)輸巷的潛水泵。12時(shí)20分，4人升井吃飯。

13時(shí)左右4人未攜帶任何瓦斯檢測(cè)設(shè)備再次入井更換水泵，直到16時(shí)30分，林玉團(tuán)未接到4人的工作匯報(bào)，也未見(jiàn)人升井，便安排4點(diǎn)班的瓦檢員吉學(xué)華和安全員李龍兵入井查看，在1211采面運(yùn)輸巷開(kāi)口處，發(fā)現(xiàn)運(yùn)輸巷沒(méi)有進(jìn)風(fēng)，懷疑可能出事了，便電話向林玉團(tuán)匯報(bào)，19時(shí)8分，林玉團(tuán)電話向生產(chǎn)副礦長(zhǎng)吳建湘匯報(bào)了情況。

(二)事故報(bào)告經(jīng)過(guò)。

2017年11月21日19時(shí)，礦調(diào)度員林玉團(tuán)接到安全員李龍兵懷疑機(jī)電副礦長(zhǎng)雷舉友等4人可能出事的電話。19時(shí)8分林玉團(tuán)將此情況向在水礦技校學(xué)習(xí)的生產(chǎn)副礦長(zhǎng)吳建湘進(jìn)行電話匯報(bào)。吳建湘接到匯報(bào)后，在回礦的路上，向國(guó)源公司進(jìn)行匯報(bào)；22時(shí)42分向水城能安礦山救護(hù)有限公司打了召請(qǐng)電話。22時(shí)43分水城能安礦山救護(hù)有限公司向化樂(lè)鎮(zhèn)人民政府匯報(bào)。接報(bào)后，有關(guān)部門均按要求進(jìn)行了匯報(bào)。

(三)搶險(xiǎn)救援經(jīng)過(guò)及善后情況。

2017年21日22時(shí)42分，水城能安礦山救護(hù)有限公司接到錦源煤礦生產(chǎn)副礦長(zhǎng)吳建湘召請(qǐng)電話，于23時(shí)20分到達(dá)錦源煤礦，23時(shí)40分入井偵查并搜救，22日0時(shí)10分，偵查到1211運(yùn)輸巷，巷內(nèi)處于無(wú)風(fēng)狀態(tài)。22日3時(shí)左右在距1211采面運(yùn)輸巷開(kāi)口450米處分發(fā)現(xiàn)遇難者代順銀、何秀全、蔡通，460米處發(fā)現(xiàn)遇難者雷舉友。4名遇難人員于10時(shí)30分被運(yùn)送出井，搶險(xiǎn)救援工作結(jié)束。

水城能安礦山救護(hù)有限公司在搜救過(guò)程中急于救援，所測(cè)氣體參數(shù)不全。22日16時(shí)30分，按搶險(xiǎn)指揮部安排，六枝工礦(集團(tuán))有限責(zé)任公司救護(hù)大隊(duì)、貴州貴能投資股份有限公司貴能救護(hù)隊(duì)、水城能安礦山救護(hù)有限公司聯(lián)合入井進(jìn)行勘查，未發(fā)現(xiàn)巷道有被破壞的跡象，并重新測(cè)定了相關(guān)氣體參數(shù)。在3人遇難處測(cè)定的氣體濃度分別為瓦斯35%、二氧化碳1%、一氧化碳0、氧氣濃度10%、溫度21℃，在1人遇難處測(cè)定的氣體濃度分別為瓦斯45%、二氧化碳2%、一氧化碳0、氧氣濃度5%、溫度22℃。

四、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因。

作業(yè)人員在未進(jìn)行氣體檢測(cè)，也未采取安全措施的情況下，進(jìn)入瓦斯積聚的1211采面運(yùn)輸巷作業(yè)，因氧氣含量不足窒息死亡，導(dǎo)致事故發(fā)生。

(二)間接原因。

1、1211采面運(yùn)輸巷因排水工作管理不到位，水淹巷道造成通風(fēng)不暢，導(dǎo)致瓦斯積聚。

2、錦源煤礦停產(chǎn)期間安全管理工作不落實(shí)。未健全停產(chǎn)期間的管理制度和措施，值守安全管理混亂；安全監(jiān)控系統(tǒng)長(zhǎng)期不能正常使用，入井人員未按照規(guī)定攜帶便攜式甲烷檢測(cè)報(bào)警儀、檢測(cè)作業(yè)點(diǎn)氣體。

3、國(guó)源公司安全檢查工作流于形式。未按規(guī)定對(duì)所屬停產(chǎn)礦井進(jìn)行檢查，檢查次數(shù)達(dá)不到規(guī)定要求；今年以來(lái)對(duì)錦源煤礦僅有的兩次有記錄中，均未提出監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)不能正常使用、甲烷檢測(cè)儀器未定期檢驗(yàn)等隱患。

4、化樂(lè)鎮(zhèn)黨委、政府未履行安全監(jiān)管主體責(zé)任。在接到水城縣關(guān)于停產(chǎn)(建)礦井監(jiān)管主體轉(zhuǎn)移的文件后，未立即傳達(dá)并貫徹落實(shí)到位，造成對(duì)錦源煤礦安全監(jiān)管缺位。

(三)事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，國(guó)源公司錦源煤礦“11·21”較大窒息事故為一起責(zé)任事故。

五、對(duì)事故單位及責(zé)任人的處理建議

(一)建議給予行政處罰人員。

1、雷舉友，錦源煤礦機(jī)電副礦長(zhǎng)。未進(jìn)行氣體檢測(cè)的情況下，違章指揮職工進(jìn)入通風(fēng)不暢的巷道內(nèi)更換水泵，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

2、吳建湘，錦源煤礦生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，停產(chǎn)值守期間代行礦長(zhǎng)職責(zé)。未健全停產(chǎn)期間的管理制度和措施并落實(shí)到位；對(duì)監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)不能正常使用、甲烷檢測(cè)儀器未定期檢驗(yàn)等隱患未及時(shí)組織整改。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第(一)、(五)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第(二)項(xiàng)的規(guī)定，建議處4萬(wàn)元的罰款，并依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)管理人員資格證(證號(hào)：第521A201410344號(hào))。

3、聶新亮，中共黨員，國(guó)源公司安全監(jiān)察部副部長(zhǎng)，主持安全監(jiān)察部工作。在對(duì)錦源煤礦的兩次檢查過(guò)程中，未制定檢查方案，且未指出其監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)不能正常使用、甲烷檢測(cè)儀器未定期檢驗(yàn)等問(wèn)題。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，違反《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.9萬(wàn)元的罰款。

4、張忠德，中共黨員，國(guó)源公司安全副總經(jīng)理。對(duì)安全監(jiān)察部未認(rèn)履行職責(zé)失察，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。違反《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.9萬(wàn)元的罰款。

5、趙彥青，中共黨員，國(guó)源公司總經(jīng)理。未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十一條第二、三款，建議給予撤職處分，且五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人。

(二)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員。

6、李玉龍，中共黨員，化樂(lè)鎮(zhèn)科技副鎮(zhèn)長(zhǎng)，分管安全生產(chǎn)工作。未嚴(yán)格按水安辦通〔2017〕86號(hào)文件的要求，安排、組織好對(duì)錦源煤礦的盯守工作，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議同意水城縣在事故發(fā)生后免去其科技副鎮(zhèn)長(zhǎng)職務(wù)并給予降低崗位等級(jí)的處分。

7、孔維新，化樂(lè)鎮(zhèn)黨委副書記，化樂(lè)鎮(zhèn)鎮(zhèn)長(zhǎng)。對(duì)分管安全副鎮(zhèn)長(zhǎng)匯報(bào)的工作重視不夠，未及時(shí)掌握長(zhǎng)期停產(chǎn)礦井的監(jiān)管主體調(diào)整到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，造成監(jiān)管缺位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議同