吉林省八寶煤礦“3?29”瓦斯爆炸

事故應(yīng)急救援案例

2013年3月29日21時56分，吉林省吉煤集團通化礦業(yè)集團公司八寶煤業(yè)公司(以下簡稱八寶煤礦)發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故，造成36人遇難(企業(yè)瞞報遇難人數(shù)7人，經(jīng)群眾舉報后核實)、12人受傷，直接經(jīng)濟損失4708.9萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，李克強總理、張高麗副總理和楊晶、王勇國務(wù)委員作出重要批示，對做好事故搶險救援、調(diào)查處理、核查瞞報責(zé)任和加強安全生產(chǎn)工作等提出了明確要求。根據(jù)中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要批示要求，國家安全監(jiān)管總局及時派員趕赴事故現(xiàn)場，協(xié)助指導(dǎo)地方開展搶險救援、善后處置等工作，并組織開展了事故調(diào)查的相關(guān)工作。

一、礦井基本情況

(一)礦井概況。

八寶煤礦隸屬于吉林省煤業(yè)集團有限公司(以下簡稱吉煤集團)通化礦業(yè)(集團)有限責(zé)任公司(以下簡稱通化礦業(yè)公司)。吉煤集團是吉林省屬國有獨資企業(yè)，法定代表人為董事長袁玉清。

八寶煤礦為原通化礦務(wù)局砟子煤礦，2004年更名為松樹鎮(zhèn)煤礦八寶采區(qū)，2007年進行改擴建時，更名為吉林八寶煤業(yè)有限責(zé)任公司。該礦工商營業(yè)執(zhí)照、煤炭生產(chǎn)許可證、安全生產(chǎn)許可證、礦長資格證和礦長安全資格證均在有效期內(nèi)，采礦許可證的企業(yè)名稱未變更，仍為通化礦務(wù)局松樹鎮(zhèn)煤礦八寶采區(qū)。

(二)礦井煤層賦存和開采情況。

八寶煤礦有6個可采煤層，煤層自燃傾向性等級均為II類，屬自燃煤層，為高瓦斯礦井，煤塵具有爆炸危險性。

該礦采用立井開拓，共有5個井筒，發(fā)生事故前有5個生產(chǎn)采區(qū)(其中1個綜采區(qū)和4個水采區(qū))。該礦目前最深開拓標高已達到-780米水平，超出采礦許可證許可的-600米水平。

事故發(fā)生在-416采區(qū)-4164東水采工作面上區(qū)段采空區(qū)。-416采區(qū)工作面采用自然垮落法管理頂板，埋管抽放采空區(qū)瓦斯。

(三)生產(chǎn)能力核定情況。

2010年12月，八寶煤礦經(jīng)改擴建竣工后，生產(chǎn)能力由120萬噸/年擴至180萬噸/年。2011年，吉煤集團申請重新核定包括該礦在內(nèi)的7處煤礦生產(chǎn)能力。同年10月，吉林省人民政府召開專題會議，要求省能源局會同相關(guān)部門對吉煤集團申請事項進行重新核定。同年12月，吉林省能源局違反《關(guān)于進一步加強煤礦建設(shè)項目安全管理的通知》(發(fā)改能源〔2010〕709號)“改擴建煤礦項目投產(chǎn)后5年內(nèi)不得通過能力核定來提高生產(chǎn)能力”的規(guī)定，違規(guī)核定批復(fù)該礦生產(chǎn)能力由180萬噸/年提高到300萬噸/年。在事故發(fā)生時，井下有5個采區(qū)、5個采煤工作面、24個掘進工作面。

(四)-416采區(qū)采空區(qū)防滅火管理情況。

八寶煤礦采用采后封閉注惰氣防止煤層自然發(fā)火。由于煤層傾角大(55°左右)，留設(shè)的6米寬區(qū)段隔離煤柱在工作面回采后垮落，導(dǎo)致上下區(qū)段采空區(qū)相通，不能起到有效隔離采空區(qū)的作用;同時-250石門密閉附近巷道壓力大，密閉周邊存在裂隙，導(dǎo)致向采空區(qū)漏風(fēng);該區(qū)域在封閉采空區(qū)后僅注過一次氮氣，未根據(jù)采空區(qū)內(nèi)氧氣含量上升的異常情況及時補充注氮，且沒有采取灌漿措施;該礦采區(qū)防滅火設(shè)計中要求-416采區(qū)回采前要在-380入風(fēng)石門和-315回風(fēng)石門預(yù)先構(gòu)筑防火門，為采區(qū)著火時能夠及時阻斷風(fēng)流、封閉火區(qū)，以防止災(zāi)區(qū)范圍擴大，但該礦回采前未按規(guī)定預(yù)先構(gòu)筑防火門。

(五)瓦斯抽采情況。

該礦為高瓦斯礦井，地面建有永久抽采泵站，抽采泵型號為SKA-720型，功率710千瓦，最大流量570立方米/分。在-416采區(qū)采用回風(fēng)巷埋管抽放采空區(qū)瓦斯。

二、事故發(fā)生及搶險救援經(jīng)過

(一)“3?29”事故發(fā)生及搶險救援經(jīng)過

2013年3月28日16時左右，-416采空區(qū)發(fā)生了爆炸，將-315密閉(1號閉)沖毀，沒有人員傷亡，也未向上級報告。3月29日上午，通風(fēng)隊安排新構(gòu)筑了-315密閉，14時55分，-416采空區(qū)又發(fā)生了爆炸，-416采區(qū)-250石門一氧化碳傳感器出現(xiàn)報警(56ppm)，隨后該采區(qū)撤人。通礦公司總工程師寧連江、副總工程師陳維良接到報告后趕赴八寶煤礦，研究解決方案，決定在救護隊員監(jiān)護下，在-315、東一、東二、東三分層及-380石門施工5處密閉。17時，寧連江、陳維良、八寶煤礦總工程師李德才、調(diào)度主任王仁成、救護中隊長騰顯云帶領(lǐng)救護隊員和工人到-416采區(qū)進行密閉作業(yè)。19時30分，-416采空區(qū)又一次發(fā)生了瓦斯爆炸，將東二分層作業(yè)人員吹倒，所做密閉吹毀，部分人員慌亂撤至井底，其中有6名密閉工堅決拒絕作業(yè)而升井。約21時左右，按井下現(xiàn)場指揮領(lǐng)導(dǎo)安排，救護隊員及工人又陸續(xù)返回進行密閉作業(yè)。21時56分，井下再次發(fā)生了爆炸。22時38分，八寶煤礦分別向吉煤集團和有關(guān)部門匯報了事故情況。

22時40分，通化礦業(yè)集團公司調(diào)度通知公司救護大隊立即前往救援。接到事故電話后，救護大隊副大隊長李文學(xué)立即前往事故礦井并在途中電話通知松樹救護隊、道清救護隊、永安救護隊及六道江救護隊即刻趕赴八寶煤礦救援。23時10分，救護隊開始入井偵察，至30日2時10分，先后搶救遇險人員13人升井(其中1人在醫(yī)院死亡)，發(fā)現(xiàn)28名遇難者。3時15分，救護隊再次入井，主要任務(wù)是搬運遇難人員，在搬運過程中又新發(fā)現(xiàn)2名遇難者，截止6時10分，救護隊共搬運出30名遇難人員遺體。

30日凌晨，吉林省委書記王儒林、省長巴音朝魯、副省長谷春立及有關(guān)部門人員，國家安全監(jiān)管總局副局長、國家煤礦安監(jiān)局局長付建華率工作組趕到事故現(xiàn)場。當時，企業(yè)匯報事故共造成28人死亡、13人受傷，事故搶險救援工作已基本結(jié)束。

30日8時30分，搶險救援指揮部在清查升井的遇險遇難人員時，發(fā)現(xiàn)沒有通礦公司總工程師寧連江等5名人員，救護隊再次入井搜救，13時左右，找到了寧連江等5名遇難人員遺體。

(二)“4?1”事故發(fā)生及搶險救援經(jīng)過

“3?29”事故救援基本結(jié)束后，由于井下火區(qū)沒有得到控制，吉煤集團仍在組織研究封閉火區(qū)方案。30日晚，吉煤集團召集有關(guān)人員研究，決定封閉-416采區(qū)，總局現(xiàn)場工作組同志堅決不同意，否定了吉煤集團封閉-416采區(qū)的決策，同時，救護隊也不予實施;在此情況下，31日吉煤集團召集省內(nèi)各大煤業(yè)公司總工、通風(fēng)副總等10名同志組成專家組，繼續(xù)研究制定了封閉火區(qū)方案(同樣是封閉-416采區(qū))，晚8時，總局工作組同志和吉林省副省長在聽取專家組的匯報會上，鑒于方案確定的封閉區(qū)域太小、實施過程將會再次爆炸而明確否定了該方案，并要求吉煤集團重新聘請省外科研院校企業(yè)等防滅火專家，重新制定方案。決定：在沒有經(jīng)過科學(xué)論證和制定安全可靠的救援方案之前，沒有經(jīng)過省政府領(lǐng)導(dǎo)(谷春立副省長)同意，任何人不能下井作業(yè)。

4月1日7時50分，-250回風(fēng)巷一氧化碳濃度由31日的35ppm增加到75ppm。通礦公司常務(wù)副總經(jīng)理王升宇據(jù)此判斷井下火區(qū)惡化，在沒有報上級批準的情況下，擅自決定派出兩組21人下井，到-400石門和-315石門打風(fēng)障(實際就是實施封閉-416采區(qū)方案)。

9時20分，八寶煤礦副礦長王清發(fā)、安監(jiān)處長王玉波帶領(lǐng)救護隊入井。其中王清發(fā)和調(diào)度副主任胡南帶領(lǐng)松樹救護中隊(中隊長莊緒金及7名隊員)共10人前往-400石門，王玉波和另一調(diào)度副主任于志東帶領(lǐng)永安救護中隊(中隊長劉德寶、書記劉云龍及7名隊員)共11人前往-315石門，分別執(zhí)行打風(fēng)障任務(wù)。

10時12分，-416采空區(qū)再次發(fā)生瓦斯爆炸。10時40分，通礦公司常務(wù)副總經(jīng)理王升宇、副總經(jīng)理李成敏、張玉宏、救護大隊副大隊長李文學(xué)帶領(lǐng)道清救護隊和六道江救護隊入井搜救。至14時，在-400石門外救出4名遇險人員，在-400石門內(nèi)搬運出6名遇難者。在-315石門內(nèi)6米處，發(fā)現(xiàn)1名遇難者(無頭、無右腿)，CO濃度為1985ppm，繼續(xù)前行30米左右，巷道煙霧大、能見度低、堆積雜物多、人員難以通行，搶險救援指揮部決定停止搜救，井下仍有1人遺體未運出、10人下落不明。

約10時30分，通化礦業(yè)集團向吉煤集團董事長袁玉清匯報了事故情況。11時35分，吉煤集團向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門報告了事故情況。事故發(fā)生后，國家安全監(jiān)管總局副局長、國家煤礦安監(jiān)局局長付建華帶領(lǐng)工作組，吉林省省長巴音朝魯、副省長谷春立再次趕赴事故現(xiàn)場指揮搶險救援，并聘請省外專家參與搶險救援。

4月3日8時10分，井下再次發(fā)生爆炸。4月4日15時10分，八寶礦回風(fēng)井口出現(xiàn)帶粘性顆粒的煙塵，搶險救援指揮部立即召集專家進行分析，認為井下火區(qū)已經(jīng)擴大，井下再次發(fā)生爆炸的可能性仍然存在，且下落不明人員已不具備生還條件。經(jīng)省政府組織專家反復(fù)論證，決定采取先滅火后搜尋人員的滅火救援方案，即采取地面注水與井下自然涌水、地面鉆孔注惰性氣體、逐步適時縮風(fēng)減小井下供風(fēng)量相結(jié)合的方法進行滅火。

(三)瞞報事故死亡人數(shù)以及核查情況。

3月30日上午，通化礦業(yè)公司董事長兼總經(jīng)理趙顯文、常務(wù)副總經(jīng)理王升宇和八寶煤礦總經(jīng)理韓成錄先后知道“3?29”事故實際井下當時死亡人數(shù)達到35人的情況下，趙顯文決定隱瞞事故真實死亡人數(shù)，并于當日下午向新聞媒體宣布“3?29”事故造成28人死亡、13人受傷。瞞報經(jīng)過及核查情況如下：

1. 瞞報經(jīng)過。

30日凌晨3時左右，通化礦業(yè)公司副總經(jīng)理李成敏依據(jù)已搜尋到的28具遇難者遺體，向隨后趕到井下的吉煤集團董事長袁玉清報告共發(fā)現(xiàn)28人死亡、13人獲救升井的情況。凌晨4時30分左右，袁玉清據(jù)此向吉林省人民政府領(lǐng)導(dǎo)同志和國家安全監(jiān)管總局工作組報告有關(guān)情況。6時左右，李成敏在井下經(jīng)過反復(fù)勘察核對，發(fā)現(xiàn)前期搜尋到的遇難者遺體中有兩具未被統(tǒng)計，確認此時已搜尋到30具遇難者遺體，隨后向王升宇作了匯報。同時，韓成錄等人經(jīng)核對人數(shù)后發(fā)現(xiàn)井下應(yīng)該有5人還未找到，向趙顯文作了匯報。趙顯文隨即組織人員再次入井搜尋，至13時又找到了5具遇難者遺體。

按照趙顯文的意見，韓成錄等八寶煤礦負責(zé)人選擇容易做通家屬工作的吳非等7人作為瞞報對象。30日20時左右，趙顯文責(zé)成韓成錄想辦法為瞞報的7名遇難人員辦理火化手續(xù)。韓成錄通過中間人張玉蓮，委托當?shù)靥介g經(jīng)營者陳毅造假辦理了7人的死亡證明并火化了尸體。事后，韓成錄將有關(guān)資料交由該礦財務(wù)科與遇難者家屬協(xié)商私了賠償?shù)仁乱恕４送猓咨绞泄簿中叹ш犜趯τ鲭y者遺體尸檢過程中，該局副局長丁倍臣和刑警支隊支隊長金光軍于4月1日知道了事故真實死亡人數(shù)，均未向上級領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門報告。

2.核查情況。

4月5日晚，吉林省前期事故調(diào)查組接到群眾舉報電話，提供了被瞞報的5名死亡人員名單。同時，國家安全監(jiān)管總局也接到了舉報電話，隨即要求吉林省人民政府再次全面核查事故傷亡情況。吉林省人民政府立即組織人員對兩起事故的死亡和受傷人員分別進行核對。6日11時50分，經(jīng)吉林省人民政府核實，確認企業(yè)在“3?29”事故中瞞報死亡人數(shù)7人，實際死亡人數(shù)為36人。

3.其他情況。

經(jīng)進一步調(diào)查，八寶煤礦在2012年還瞞報了5起人員傷亡事故(共死亡6人)，均通過私下向死者家屬賠償和偽造死亡證明的方式進行火化處理。

(四)善后處理情況。

按照國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志的要求，吉林省、白山市人民政府以及吉煤集團、通化礦業(yè)公司認真開展傷員救治、遇難礦工家屬的安撫和賠償工作。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因。

八寶煤礦忽視防滅火管理工作，措施嚴重不落實，-4164東水采工作面上區(qū)段采空區(qū)漏風(fēng)，煤炭自燃發(fā)火，引起采空區(qū)瓦斯爆炸，爆炸產(chǎn)生的沖擊波和大量有毒有害氣體造成人員傷亡。

(二)間接原因。

1.企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，嚴重違章指揮、違規(guī)作業(yè)。

(1)八寶煤礦對井下采空區(qū)的防滅火措施不落實，管理不得力。一是采空區(qū)相通。該礦-416采區(qū)急傾斜煤層的區(qū)段煤柱預(yù)留不合理，開采后即垮落，不能起到有效隔離采空區(qū)的作用，導(dǎo)致上下區(qū)段采空區(qū)相通，向上部的老采空區(qū)漏風(fēng)。二是密閉漏風(fēng)。由于巷道壓力大，造成-250石門密閉出現(xiàn)裂隙，導(dǎo)致漏風(fēng)。三是防滅火措施不落實。沒有采取灌漿措施，僅在封閉采空區(qū)后注過一次氮氣，沒有根據(jù)采空區(qū)內(nèi)氣體變化情況再及時補充注氮，導(dǎo)致注氮效果無法滿足防火要求。四是未設(shè)置防火門。該礦違反《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定，沒有在-416采區(qū)預(yù)先設(shè)置防火門。

(2)八寶煤礦及通化礦業(yè)公司在連續(xù)3次發(fā)生瓦斯爆炸的情況下，違規(guī)施工密閉。一是違反規(guī)程規(guī)定進行應(yīng)急處置。第一次瓦斯爆炸后，該礦在安全隱患未消除的情況下仍冒險組織生產(chǎn)作業(yè);第二次瓦斯爆炸后，該礦才向通化礦業(yè)公司報告。二是處置方案錯誤，違規(guī)施工密閉。通化礦業(yè)公司未制定科學(xué)安全的封閉方案，而是以少影響生產(chǎn)為前提，盡量縮小封閉區(qū)域，在危險區(qū)域內(nèi)施工密閉，且在沒有充分準備施工材料的情況下，安排大量人員同時施工5處密閉，延長了作業(yè)時間，致使人員長時間滯留危險區(qū)。三是施工組織混亂。該礦施工組織混亂無序，未向作業(yè)人員告知作業(yè)場所的危險性。四是強令工人冒險作業(yè)。第三次瓦斯爆炸后，部分工人已經(jīng)逃離危險區(qū)，但現(xiàn)場指揮人員不僅沒有采取措施撤人，而且強令工人返回危險區(qū)域繼續(xù)作業(yè)，并從地面再次調(diào)人入井參加作業(yè)。

(3)通化礦業(yè)公司違抗吉林省人民政府關(guān)于嚴禁一切人員下井作業(yè)的指令，擅自決定并組織人員下井冒險作業(yè)，再次造成重大人員傷亡事故。

(4)吉煤集團對通化礦業(yè)公司的安全管理不力。未認真檢查通化礦業(yè)公司和八寶煤礦的“一通三防”工作，對該礦未嚴格執(zhí)行采空區(qū)防滅火技術(shù)措施的