回坡底煤礦“6.25”運(yùn)輸事故案例分析
2007年6月25日15時(shí)，在汾河焦煤公司回坡底礦副斜井井底車場絞車硐室發(fā)生一起絞車運(yùn)輸事故，造成1人死亡。
一、礦井基本情況
回坡底煤礦位于山西省洪洞縣北西部和汾西縣西南部，其行政轄區(qū)大部分為洪洞縣劉家垣鎮(zhèn)，東部部分地區(qū)屬于汾西縣和平鎮(zhèn)，跨洪洞、汾西兩縣，企業(yè)性質(zhì)為股份有限公司。該礦生產(chǎn)能力為110萬噸/年，開采煤層為10#、11#煤層。
二、事故經(jīng)過
2007年6月25日8點(diǎn)班，運(yùn)輸區(qū)出勤21人，其中井底車場3人，西區(qū)6人，井口3人，矸石山坡下1人，矸石山8人。班前會(huì)由運(yùn)輸區(qū)長康某某主持。帶班長郝某某在班前會(huì)結(jié)束后，在井口與上班帶班長陳某某行了交接班，安排小組長郝某某、絞車司機(jī)劉某某(死者)、掛車工張某某三人在井底車場負(fù)責(zé)當(dāng)班工作。小組長郝某某與上班小組長翟某某在井底車場進(jìn)行了交接班后的安全檢查，于7時(shí)10分左右開鉤，進(jìn)行出渣作業(yè)。到8時(shí)30分左右，出了七鉤后停鉤，開始組織井底的文明生產(chǎn)。直到下午14時(shí)50分左右，開一隊(duì)上部車場渣車滿，開一隊(duì)推車工董某某、武某某與井底車場小組長郝某某聯(lián)系，要求向井底車場調(diào)車。由絞車司機(jī)劉某某開車，郝、武、董三人將井底車場11.4KW絞車空繩拉到950風(fēng)門前十字口，掛好車后小組長郝某某打點(diǎn)開車，第一鉤運(yùn)行正常，第二鉤牽引了6米左右時(shí)，董某某聽到劉某某叫了一聲，看到劉某某趴在絞車上，絞車仍在運(yùn)行，隨即趕過來，發(fā)現(xiàn)劉某某頭部被夾在11.4KW絞車滾筒與護(hù)繩板中間，立即將絞車停下，并通知附近的郝、武二人趕快救人。隨后三人將絞車護(hù)繩板卸下，將劉某某拉出，劉某某左臂已斷離，立即用電話分別向礦調(diào)度室、安全科信息站、隊(duì)組進(jìn)行了匯報(bào)。調(diào)度室在接到匯報(bào)后，立即組織搶救;15時(shí)18分劉某某升井后，醫(yī)護(hù)人員對(duì)其進(jìn)行了緊急包扎后送往醫(yī)院搶救，2007年6月26日凌晨3時(shí)搶救無效死亡。
三、事故原因
根據(jù)事故取證與調(diào)查分析，認(rèn)定事故類型屬運(yùn)輸事故，事故性質(zhì)屬責(zé)任事故。
(一)直接原因
絞車司機(jī)劉某某本人違章操作，在滾筒有余繩的情況下，未對(duì)余繩進(jìn)行處理，操作絞車時(shí)站立在絞車側(cè)面，右手控制離合，左手冒險(xiǎn)去撥繩，是造成此次事故的直接原因。
(二)間接原因
1、運(yùn)輸隊(duì)在日常職工培訓(xùn)教育中不到位，平時(shí)對(duì)人員操作不規(guī)范的問題沒有引起足夠的重視，是此次事故發(fā)生的間接原因。
2、當(dāng)班小組長郝某某現(xiàn)場監(jiān)管不到位，也是造成事故的間接原因之一。
四、事故點(diǎn)評(píng)
這是一起典型的因習(xí)慣性違章作業(yè)而造成的死亡事故，規(guī)范職工操作行為應(yīng)在安全管理工作中得到足夠的重視。
1、培訓(xùn)教育、安全管理不到位。事故的發(fā)生反映出隊(duì)組對(duì)職工的培訓(xùn)教育不到位，平時(shí)職工的一些不規(guī)范行為、習(xí)慣性違章行為未能從根本上得到徹底杜絕。事故中絞車司機(jī)在發(fā)現(xiàn)滾筒上有余繩，沒有及時(shí)停車進(jìn)行處理而是一手操作離合手柄，另一手違章冒險(xiǎn)去撥繩，最終造成事故。正因?yàn)樗緳C(jī)意識(shí)不到這種行為的危險(xiǎn)性，也可能正因?yàn)橐郧岸啻瘟?xí)慣性違章時(shí)的僥幸逃脫促使這次違章行為釀成事故。隊(duì)組在安全管理方面要全方位管理，日常工作中去嚴(yán)格要求，要讓職工認(rèn)識(shí)到違章行為的危險(xiǎn)性，后果的嚴(yán)重性，要讓職工清楚該如何去做，要下大力氣去扭轉(zhuǎn)治理職工操作行為中的一些習(xí)慣性違章頑癥，逐步規(guī)范職工行為。
2、未能嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，設(shè)備運(yùn)行前檢查不到位。絞車司機(jī)在運(yùn)行前未認(rèn)真檢查確認(rèn)絞車的完好性，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)滾筒上盤繩亂、出現(xiàn)余繩隱患，結(jié)果在運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)余繩而違章操作造成事故。要求加強(qiáng)日常檢修工作，確保設(shè)備完好性，同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，運(yùn)行設(shè)備前必須檢查確認(rèn)設(shè)備的完好性，堅(jiān)決杜絕設(shè)備帶病運(yùn)行。