二礦區(qū)采礦一工區(qū)謝某溜井墜落死亡事故案例分析
二礦區(qū)采礦一工區(qū)謝某溜井墜落死亡事故案例分析
2013年10月29日10時30分，二礦區(qū)采礦一工區(qū)值班長、鏟運(yùn)機(jī)司機(jī)謝某(男，43歲)在1078分段1#礦石溜井因站在溜井堆礦上撿拾雜物隨礦石下落墜入溜井而導(dǎo)致死亡。
一、事故經(jīng)過：
2013年10月29日7時30分，采礦一工區(qū)當(dāng)班值班長、鏟運(yùn)機(jī)司機(jī)謝某(甲)主持點名排班，排班結(jié)束后，謝某下井到了1058分段Ⅱ盤區(qū)，對現(xiàn)場進(jìn)行了檢查。大約9：20，工區(qū)黨支部書記葉某等三人在1058分段Ⅱ盤區(qū)休息硐室看見謝某手里拿著皮尺走進(jìn)了硐室。9：45左右，工區(qū)接料員張某在1078分段Ⅰ盤區(qū)油料存放點打掃衛(wèi)生時，看見謝某在溜井口礦石堆上撿雜物，進(jìn)出兩次。
10:00左右，1078分段Ⅰ盤區(qū)臺車司機(jī)張某在FA1進(jìn)風(fēng)井岔口遇見謝某，謝某對張某說：“我出去叫鏟運(yùn)機(jī)清底?！闭f完后張某就從采場出來開臺車去熱洗，謝某去2#川進(jìn)行檢查。
10：20左右，謝某從采場出來看見鏟運(yùn)機(jī)司機(jī)楊某，安排他去67#進(jìn)路底清，說完就出去了。隨后楊某駕駛鏟運(yùn)機(jī)對67#進(jìn)路進(jìn)行了清底并將鏟斗內(nèi)礦石倒在了溜井口的堆礦上。在楊某駕駛鏟運(yùn)機(jī)推礦期間，正在油料存放點打掃衛(wèi)生的張某感到煙大比較嗆，于是從油料存放點出來到了食堂，看見謝某在填寫記錄，又到了FA1進(jìn)風(fēng)井口休息，在休息的過程中，他看見鏟運(yùn)機(jī)進(jìn)了四分層。
10:30左右，卡車運(yùn)輸工區(qū)派了兩臺車開始拉1#溜井的礦，拉了4車后，有大塊把漏斗給堵了，卡車運(yùn)輸工區(qū)值班副主任高某向Ⅰ盤區(qū)打了電話。
10：50左右，黨支部書記葉某剛從1058分段上到1078分段Ⅰ盤區(qū)食堂接到電話后，就安排勞務(wù)人員楊某、安全員劉某去找謝某。楊某、劉某就分別到FC盤區(qū)、Ⅰ盤區(qū)、維修硐室等地去找謝某，結(jié)果沒有找到。于是，葉又安排人員到1000米漏斗等處尋找還沒有找到，就對1#漏斗進(jìn)行了處理。
大約12:30左右，工區(qū)又對Ⅰ盤區(qū)、FC盤區(qū)以及1058分段的所有作業(yè)面、假坑道、洗車硐室、維修硐室、變電所等偏僻的地方進(jìn)行尋找，一直到下午兩點多還是沒有找到謝友權(quán)，于是，打電話向礦調(diào)度室進(jìn)行了匯報。15:00左右，礦調(diào)度室接到電話后，立即向礦領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了匯報，同時也向公司安全環(huán)保部進(jìn)行了匯報。礦領(lǐng)導(dǎo)接到報告后，立即召集會議，分析、制定措施，并根據(jù)采礦一工區(qū)現(xiàn)場提供的線索，決定組織人員立即對1#溜井口進(jìn)行挖井，同時擴(kuò)大搜尋范圍，但仍無下落。
10月30日凌晨3點多，礦領(lǐng)導(dǎo)決定采用對1#溜井放礦的放礦的方式找人。7：05左右，當(dāng)放第94車礦時，謝某的身體隨著礦石被放了出來，因重度全身多發(fā)擠壓傷、窒息，已經(jīng)死亡。公安人員對其進(jìn)行了照相和初步尸檢后，并立即將謝友權(quán)送往職工醫(yī)院。
二、事故原因
1、謝某站在溜井對礦上撿拾雜物隨下落的礦石一同墜入溜井是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
2、謝某本人作為工區(qū)值班人員，安全意識淡薄，一個人站在溜井口的堆礦上撿雜物，并且未系安全繩，嚴(yán)重違反《二礦區(qū)溜井安全管理辦法》第十七條第三款第一項“不得單人進(jìn)入溜井周邊區(qū)域?！焙偷谒捻棥皽y查井內(nèi)情況按特殊作業(yè)管理規(guī)定進(jìn)行，確需用肉眼觀察時，系好安全繩。”之規(guī)定，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。
3、工區(qū)對溜井及溜井聯(lián)絡(luò)道管理不到位，嚴(yán)重違反《二礦區(qū)溜井安全管理辦法》第十八條第二款“保持溜井及聯(lián)絡(luò)道周邊區(qū)域暢通，發(fā)現(xiàn)雜物及時清理”之規(guī)定。不但在溜井口堆滿了礦石，還在溜井口外堆了礦石是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。
4、工區(qū)管理人員平時對員工的安全教育、“紅區(qū)”管控落實不夠，謝友權(quán)單人進(jìn)入溜井口且未按規(guī)定系安全繩，嚴(yán)重違反二礦區(qū)相關(guān)安全管理制度和“紅區(qū)”管控相關(guān)規(guī)定，反映出一工區(qū)員工在日常的工作中還存在違章行為，工區(qū)存在明顯的管理漏洞和缺陷是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。
1、根據(jù)事故暴露出的問題召開了專題安全會議，逐項制定了整改措施，要求將會議精神傳達(dá)到每位員工。同時要求各單位舉一反三，從中認(rèn)真吸取教訓(xùn)，狠抓各項安全責(zé)任的落實，對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行查危補(bǔ)漏，堵塞安全管理漏洞，制定預(yù)防預(yù)控措施，確保各項安全管理責(zé)任落實到位，杜絕類似事故的重復(fù)發(fā)生。
2、各單位領(lǐng)導(dǎo)班子要對單人單崗作業(yè)的安全管理要引起高度重視，在崗位設(shè)置上要盡量避免單人單崗作業(yè)，特殊原因或特殊崗位不能避免單人單崗作業(yè)的，要采取針對性的剛性管控措施，防范意外事件發(fā)生;及時了解掌握當(dāng)班下井人員的工作狀況和動態(tài)，確保各層級人員管控到位;加強(qiáng)升、入井人員的安全管控，確保能夠及時了解掌握井下作業(yè)人員的入、升井狀況，確保人員處于可控狀態(tài)。
3、各單位要結(jié)合生產(chǎn)組織特點，高度重視互保聯(lián)保制在安全管理過程中具有的重要作用，嚴(yán)格落實員工聯(lián)?；ケ?、結(jié)互保對子等要求，明確聯(lián)保互保職責(zé)，細(xì)化聯(lián)?；ケ５墓ぷ鳈C(jī)制和流程;進(jìn)一步梳理單人單崗作業(yè)范圍，完善值班人員活動范圍的監(jiān)督機(jī)制，完善管控措施。在日常安全管理過程中，嚴(yán)格遵守并落實“一人作業(yè)，一人監(jiān)護(hù)”的安全管理規(guī)定。
4、各工區(qū)要根據(jù)不同崗位人員的工作職責(zé)，對其工作的三區(qū)范圍進(jìn)行界定和劃分，任何人員不能進(jìn)入職責(zé)范圍以外的區(qū)域，特殊原因需要進(jìn)入的必須采取區(qū)域準(zhǔn)入許可和安全距離控制等有效安全管控措施后方可進(jìn)入。
5、技術(shù)質(zhì)量室負(fù)責(zé)對溜井口安全防護(hù)門的設(shè)計，各單位要根據(jù)設(shè)計自行安裝，必須于11月14日之前安裝到位，并實施上鎖管理，鏟運(yùn)機(jī)出礦時，防護(hù)門必須由鏟運(yùn)機(jī)司機(jī)開啟，出礦結(jié)束后要立即關(guān)閉上鎖，門鎖鑰匙由鏟運(yùn)機(jī)司機(jī)保管。
6、加強(qiáng)職工和外來勞務(wù)人員對“紅區(qū)”管控、保命條款的學(xué)習(xí)和掌握，成立“紅區(qū)”管控、保命條款掌握情況抽查小組，定期不定期在1672平硐刷卡大廳對下井人員進(jìn)行抽考，對“紅區(qū)”管控、保命條款不熟知的員工禁止下井，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行通報和考核。對外單位不熟知的員工，及時送達(dá)工作聯(lián)系函;
7、組織各采礦工區(qū)、掘進(jìn)返修工區(qū)、動力通風(fēng)工區(qū)等領(lǐng)導(dǎo)針對“紅區(qū)”管控措施進(jìn)行了探討，對“紅區(qū)”內(nèi)危險有害因素重新進(jìn)行了識別，對危險有害因素告知和準(zhǔn)入條件的內(nèi)容進(jìn)行修改，決定在分段道盤區(qū)岔口、溜井聯(lián)絡(luò)道、采場各作業(yè)進(jìn)路口分別懸掛相應(yīng)的“危險有害因素告知和準(zhǔn)入條件”警示牌。
8、按照“五階段”安全管控模式的要求，依照《金川集團(tuán)有限公司規(guī)范車間、班組安全管理模式指導(dǎo)意見》，加強(qiáng)各工區(qū)規(guī)范化排班、交接班和各種記錄的規(guī)范填寫。
9、各單位和外來施工隊要加強(qiáng)對員工的安全教育和各項安全管理制度的學(xué)習(xí)，熟悉掌握“紅區(qū)”管控和保命條款，嚴(yán)格執(zhí)行“車動人不動、人動車不動”“人見車避讓、車見人停讓”的相關(guān)規(guī)
四、事故教訓(xùn)
近年來，公司和二礦區(qū)為加強(qiáng)溜井管理，防止事故的發(fā)生，對溜井管理制度進(jìn)行了進(jìn)一步的修訂和完善，制定和出臺了紅區(qū)管控措施與保命條款，要求職工在生產(chǎn)作業(yè)的實際工作中認(rèn)真加以執(zhí)行，而且在安全防護(hù)設(shè)施建設(shè)上也下了很大的功夫，應(yīng)該說，這些規(guī)定和措施只要得到了落實，安全生產(chǎn)是應(yīng)該能夠得到保障的。問題是，這些制度和規(guī)定是否真正得到了落實，連一個有多年井下工作經(jīng)驗的值班長都可以這樣置溜井管理制度與紅區(qū)管控措施于不顧，冒險站在溜井堆礦上撿拾雜物，可想而知，我們在制度建設(shè)上，特別是在執(zhí)行制度上還有很長的路要走，教訓(xùn)深刻。