二礦區(qū)采礦一工區(qū)李某高處墜落死亡事故案例分析

2012年2月25日，二礦區(qū)1078分段采礦一工區(qū)輔助班焊工李某(男， 40歲)在對負(fù)責(zé)的作業(yè)區(qū)域進(jìn)行正常巡檢后，墜落于1078分段Ⅱ盤區(qū)2#溜井死亡。

一、事故經(jīng)過

2012年2月25日白班，采礦一工區(qū)排班安排李某等生產(chǎn)輔助人員對工區(qū)所轄的三個盤區(qū)進(jìn)行巡檢，次日上白班參加檢修。排班結(jié)束后，李某按照工區(qū)指令對指定負(fù)責(zé)的作業(yè)區(qū)進(jìn)行了正常巡檢。13：30左右，輔助班其余兩人安全升井。

26日早上，工區(qū)排班點名時發(fā)現(xiàn)李某未參加排班會，輔助班闕某到達(dá)作業(yè)地點后，在輔助班硐室發(fā)現(xiàn)懸掛著李某的工作服及下井卡，立即報告班長劉某，劉某確認(rèn)后隨即向工區(qū)匯報這一情況。工區(qū)接到匯報后打電話詢問其家人進(jìn)行落實，得知李某一夜未歸。工區(qū)即安排人到門禁系統(tǒng)調(diào)閱李某的入、升井記錄，沒有查找到李某的升井記錄。之后到更衣室將其更衣柜撬開，發(fā)現(xiàn)其未更換衣裝。在確認(rèn)李某未更換衣裝后，工區(qū)立即安排進(jìn)行全面搜尋，并將情況向調(diào)度室進(jìn)行了匯報，調(diào)度室隨即向相關(guān)礦領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了匯報。礦領(lǐng)導(dǎo)在接到匯報后隨即作出安排并組織人員下井展開搜尋，重點是在1150水平及其沿途偏僻地段區(qū)域進(jìn)行搜尋，約14:30分，下井組織找人的礦領(lǐng)導(dǎo)會同相關(guān)部門和工區(qū)負(fù)責(zé)人綜合搜尋過的區(qū)域和25～26日采礦一工區(qū)井下放礦情況，初步判斷失蹤人員在盤區(qū)脈外溜井井筒即墜入2#溜井的可能性最大。根據(jù)這一判斷，搜尋人員趕往1000m水平2#出礦運輸?shù)婪诺V漏斗下，按計劃指揮卡車運輸用便于觀察的間歇式點擊電振放礦方式進(jìn)行放礦。先后放了6卡車礦，見到一只膠靴，又放約3卡車礦時，見到另一只膠靴，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)一根腳大拇指，并伴有少量皮膚狀組織，由此判定失蹤人員就在該井中。于是決定停止放礦施救，并于16:30將這一情況向郭礦長匯報。郭礦長分別向市安監(jiān)局、公司安全環(huán)保部、公司生產(chǎn)部和龍首公安分局等部門匯報并協(xié)調(diào)下井車輛。市安監(jiān)局、公司部室領(lǐng)導(dǎo)先后到達(dá)1000m水平2#出礦運輸?shù)垃F(xiàn)場，在聽取了陳副礦長的現(xiàn)場處置情況匯報，并在現(xiàn)場勘察2#溜井1078水平井口和1000m水平井底實際情況后，決定采取放礦從漏斗施救的方案進(jìn)行施救， 26日19:15時左右，漏斗緩緩滑落下一人，經(jīng)采礦一工區(qū)多人確認(rèn)，正是失蹤的李某。隨即送往公司職工醫(yī)院。李春仁因全身伴有多發(fā)性擠傷且傷勢過于嚴(yán)重，確認(rèn)已經(jīng)死亡。

二、事故原因：

1、2012年2月25日采礦一工區(qū)沒有安排李某在2#溜井聯(lián)絡(luò)道的工作任務(wù)，作為井下焊工也沒有在溜井口工作的職責(zé)，推斷李某是在2#溜井聯(lián)絡(luò)道防護(hù)欄關(guān)閉及各類警示、標(biāo)識齊全的情況下誤入2#溜井聯(lián)絡(luò)道是導(dǎo)致發(fā)生墜井事故的直接原因。

2、采礦一工區(qū)沒有嚴(yán)格執(zhí)行公司的溜井管理制度，違反《金川集團(tuán)有限公司礦山溜井安全防護(hù)管理辦法》第12條 “采場溜礦井空井深度保持在10m以內(nèi)”的相關(guān)規(guī)定是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因;

3、從25日李某在井下行走時，攀爬FA1′進(jìn)風(fēng)井井筒的路線來看，嚴(yán)重違反二礦區(qū)相關(guān)安全管理規(guī)定，說明采礦一工區(qū)平時對員工的安全教育不夠，員工在日常的行為當(dāng)中還存在違章行為也是造成事故發(fā)生的重要原因;

4、輔助班班長劉某給李某下達(dá)當(dāng)班生產(chǎn)指令后，對工作落實情況未進(jìn)行確認(rèn)，造成李春仁未按時升井，而延誤了及時尋找和搶救的時間是造成當(dāng)事人死亡的原因;

5、二礦區(qū)升入井門禁系統(tǒng)仍在調(diào)試運營階段，且該系統(tǒng)還未交工，門禁系統(tǒng)超時預(yù)報警告功能不完善，對李某未升井情況，沒有報警，錯過了尋找和搶救的時間也是導(dǎo)致當(dāng)事人未得到及時搶救的原因之一。

6、二礦區(qū)和工區(qū)的相關(guān)規(guī)定中分別為空井深度保持在20m、30m以內(nèi)，不符合公司的相關(guān)管理規(guī)定，制度不完善，存在漏洞是造成事故發(fā)生的間接原因。

7、當(dāng)班作業(yè)人員賈某、闕某沒有嚴(yán)格執(zhí)行二礦區(qū)安全聯(lián)?；ケ?a class="insidelink" target="_blank" title="煤礦管理制度 煤礦安全制度">制度，互相監(jiān)督、互相提醒執(zhí)行不到位，下班時在沒有發(fā)現(xiàn)當(dāng)班人員李某的情況下，就離開了作業(yè)現(xiàn)場，沒有及時尋找和匯報，同時也沒有落實二礦區(qū)當(dāng)班作業(yè)人員同時下井、同時升井的要求也是導(dǎo)致事故發(fā)生的的間接原因。

三、防范措施

1、以事故暴露出的問題整改為內(nèi)容召開專題安全會議，傳達(dá)公司“2.28”會議精神，要求各單位舉一反三，從中認(rèn)真汲取教訓(xùn)，狠抓各項安全責(zé)任的落實。在組織開展對管轄做作業(yè)區(qū)域的安全隱患大排查的同時，研究制定制度建設(shè)、生產(chǎn)組織、安全管理等方面的過硬措施并認(rèn)真落實，堵塞管理漏洞，杜絕類似事故的重復(fù)發(fā)生。

2、各單位對單人單崗作業(yè)的安全管理要引起高度重視，在崗位設(shè)置上盡量避免單人單崗作業(yè)，特殊原因或特殊崗位不能避免單人單崗作業(yè)的，采取針對性的超前管控措施，防范意外事件發(fā)生;按照“誰安排誰負(fù)責(zé)、誰值班誰負(fù)責(zé)”的原則，及時了解掌握當(dāng)班人員的工作狀況和動態(tài)，確保崗位人員管控到位;

3、各單位要高度重視互保聯(lián)保制在安全管理過程中具有的重要作用，嚴(yán)格落實員工聯(lián)保互保、結(jié)互保對子等要求，組織員工重新簽訂《員工聯(lián)?；ケ＝Y(jié)對子》協(xié)議書，并將落實監(jiān)督工作納入各單位常態(tài)化安全管理的過程當(dāng)中。在日常安全管理過程中，要嚴(yán)格遵守并落實“一人作業(yè)，一人監(jiān)護(hù)”的安全管理規(guī)定。對因特殊情況需要單獨作業(yè)的員工，必須在作業(yè)前逐一向配合作業(yè)的另一方、班組長、工區(qū)值班人員申請單獨作業(yè)的項目、內(nèi)容、作業(yè)地點和采取的個人安全保護(hù)(防護(hù))措施、計劃單獨作業(yè)時間等，待工區(qū)值班人員批準(zhǔn)后方可進(jìn)行與申請內(nèi)容相符的單獨作業(yè)。各工區(qū)、科室要進(jìn)一步完善員工入升井管理制度，將人員相對固定的班組或崗位人員同時入井、同井升井的規(guī)定納入制度中并嚴(yán)格落實。

4、各工區(qū)要根據(jù)不同崗位人員的工作職責(zé)，對其工作的三區(qū)范圍進(jìn)行界定和劃分，任何人員不能進(jìn)入職責(zé)范圍以外的區(qū)域，特殊原因需要進(jìn)入的必須采取區(qū)域準(zhǔn)入許可和安全距離控制等有效安全管控措施后方可進(jìn)入。

5、針對人員關(guān)鍵管控環(huán)節(jié)匯報暴露出的問題，二礦區(qū)在目前門禁系統(tǒng)既有功能的情況下，制定了《二礦區(qū)規(guī)范員工各管控節(jié)點信息匯報》措施，并以通知的形式下發(fā)各單位嚴(yán)格執(zhí)行。

6、技術(shù)室負(fù)責(zé)溜井口安全繩的位置設(shè)置、安裝方式等設(shè)計工作，根據(jù)現(xiàn)場實地勘察和對工區(qū)使用要求的調(diào)研結(jié)果優(yōu)化設(shè)計、統(tǒng)籌拿出設(shè)計方案并負(fù)責(zé)施工組織的落實到位。要求在設(shè)計中遵循鏟車卸載時不碰不掛、員工使用時操作方便并能確保使用人的安全等原則。同時在設(shè)計中充分考慮安全繩長度、徑度、材質(zhì)、強(qiáng)度拉力等參數(shù)指標(biāo)能夠滿足安全使用等要求。安全繩安裝后的日常管理由各工區(qū)負(fù)責(zé)。各工區(qū)要制定安全繩的管理細(xì)則和使用辦法等配套制度，并指定專人定期檢查，確保安全防護(hù)繩的完好有效。

7、各單位要糾正過去陳舊的、習(xí)慣性的管理和操作思想，讓員工懂得標(biāo)準(zhǔn)就是紅線，不按標(biāo)施工就是白干，非標(biāo)工程干的再多也沒效益的道理，對不按標(biāo)施工的行為堅決進(jìn)行糾偏并嚴(yán)格考核。安全環(huán)保室要在現(xiàn)有安全標(biāo)準(zhǔn)化樣板盤區(qū)管理的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步結(jié)合公司要求，將預(yù)警機(jī)制與安全標(biāo)準(zhǔn)化檢查、評價和考核相結(jié)合，并實施預(yù)警與通報同步走等辦法加大管理力度，使安全標(biāo)準(zhǔn)化管理措施更得力、管理更有效、成果更顯著，從根本上解決安全標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)過程中部分單位固化效果差，易出現(xiàn)經(jīng)常性反復(fù)等問題。

8、組織安全防護(hù)設(shè)施的專項檢查和為期兩天的安全綜合性大檢查，將查出的問題匯總，在29日下午召開的安全例會上逐條通報，下發(fā)隱患通知單，要求責(zé)任人按限期進(jìn)行整改核銷。

9、責(zé)令采礦一工區(qū)停產(chǎn)整頓，對這起事故進(jìn)行認(rèn)真分析。

四、事故教訓(xùn)

事故的發(fā)生再一次告訴我們，制度是管理行為的準(zhǔn)則，是我們各層級員工必須遵守的行為規(guī)范。如果公司溜井管理制度和二礦區(qū)升入井管理規(guī)定得不到認(rèn)真執(zhí)行，發(fā)生類似事故也是一種必然，而在井下作業(yè)環(huán)境，員工之間如果不能做到相互關(guān)心、相互監(jiān)督、相互提醒，那么，違章違紀(jì)現(xiàn)象也就得不到制止，因此，嚴(yán)格貫徹落實制度在當(dāng)前及今后的安全管理工作中永遠(yuǎn)是第一位的，同時，切實做好現(xiàn)場設(shè)備設(shè)施的本質(zhì)安全化建設(shè)，充分發(fā)揮現(xiàn)有設(shè)備設(shè)施的安全保障作用，這樣，才能確保安全生產(chǎn)。