二礦區(qū)“11.21”火災(zāi)中毒29人死亡事故

1984年11月21日晚8時至9時，二礦區(qū)1300中段35行至37行，因電纜短路，造成重大火災(zāi)，致使29人一氧化碳中毒死亡，燒毀木支護(hù)巷道376米，混凝土預(yù)制塊巷道128米，充填管道576米以及設(shè)備、電纜，加上善后處理費(fèi)用等，直接經(jīng)濟(jì)損失十五萬三千四百余元。

一、事故經(jīng)過

1984年11月21日，二礦區(qū)東主井減速機(jī)因制造質(zhì)量發(fā)生事故在停產(chǎn)檢修十二天后恢復(fù)生產(chǎn)。當(dāng)日21時至21時20分，井下1250中段礦倉、老虎口、皮帶等崗位先后向礦調(diào)度室電話匯報井下煙大，與此同時，井下調(diào)度員高某也向調(diào)度室匯報井下煙大，可能是1300巷道著火，礦調(diào)度員及時向礦領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了匯報。21時40分，礦長在讓調(diào)度員通知井下作業(yè)人員撤離，并叫工區(qū)負(fù)責(zé)人組織搶救的同時，通知在井下組織復(fù)產(chǎn)工作的副礦長蔡士鵬等人組織人員從西部電梯井去1300滅火，并安排人員撤離。在通過調(diào)度向井下傳達(dá)指令的同時，宋礦長坐臺指揮，礦領(lǐng)導(dǎo)高、張分別在井下1250中段及平硐指揮人員撤離。到22時40分，小夜班下井的306人中有276人脫險撤離，1250中段東部30名職工被濃煙封住，未能撤離。22時47分，礦調(diào)度向公司總調(diào)進(jìn)行了匯報，公司領(lǐng)導(dǎo)接到報告后立即停止正在召開的黨委常委會議，趕赴二礦同礦領(lǐng)導(dǎo)一起分工負(fù)責(zé)，組織搶救。同時，組織醫(yī)護(hù)人員到井下就地救護(hù)，同時調(diào)動各單位20臺消防車參加救援。在救援中，由于一氧化碳濃度過高，多次沖入現(xiàn)場救援的搶險隊員被迫退回。

22日凌晨1時30分，公司向蘭州公司等上級匯報，并向鄰近的三個煤礦和兩個駐軍單位請求支援，同時火勢再繼續(xù)蔓延。22日8時，由公司和金昌市共同成立了由市領(lǐng)導(dǎo)和公司領(lǐng)導(dǎo)參加的搶救組，到中午12時救出的6名職工中有5名職工已經(jīng)犧牲。下午14時，九條嶺煤礦救護(hù)隊趕到現(xiàn)場參加救援，到23日12時15分，將井下遇難的24名職工全部救出，直到29日19時，井下火災(zāi)才全部撲滅。

二、事故原因

(一)起火原因：

1、根據(jù)火災(zāi)風(fēng)流路線、火勢蔓延方向及現(xiàn)場殘留支護(hù)的燃燒狀態(tài)分析，起火部位在36行川脈道與1號材料道交叉區(qū)域;

2、現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)變電所配電盤上的高低壓保險絲分別熔斷兩項(xiàng)，說明線路中發(fā)生過短路;

3、在電纜著火處為木棚支護(hù)地段，有木材、電纜、橡膠管、充填管等可燃物，但當(dāng)事作業(yè)人員提前下班，缺乏防范措施，不能及時發(fā)現(xiàn)和制止火情;

4、發(fā)火點(diǎn)正位于1300中段的金鳳巷道內(nèi)，火情容易迅速蔓延。

5、現(xiàn)場管理、定置管理不到位，致使木材、電纜、橡膠管等可燃物沒有按照安全間距架設(shè)和堆放，以致發(fā)生火情時，容易擴(kuò)大火勢。

(二)人員死亡原因

1、正在施工的基建遺留的41行正式回風(fēng)井并未建成，井下通風(fēng)系統(tǒng)不夠完善。1300中段著火時，主扇正在抽風(fēng)，火勢蔓延，飲起了1300至1350回風(fēng)井木支護(hù)著火，天井燃燒，巖石冒落，阻塞風(fēng)流，迫使大量濃煙延充填井壓入各采場及1250中段各川脈、延脈道。致使1250中段未撤離的作業(yè)人員煙氣中毒過量死亡。

2、 干部和工人經(jīng)驗(yàn)不足，對礦山防火重視不夠，二十一日晚井下作業(yè)人員對煙氣與炮煙缺乏辨別能力，有的作業(yè)人員缺乏對風(fēng)流方向的辨識能力，撤離時迷失方向，不能盡快脫離險區(qū)。

3、對事故發(fā)現(xiàn)晚，有沒有救護(hù)措施，不能在最短時間內(nèi)有效搶救遇難者脫險。

4、二礦區(qū)對職工的安全教育與技能培訓(xùn)不到位，職工缺乏發(fā)生火災(zāi)時的應(yīng)急避險知識、應(yīng)急逃生技能和應(yīng)急救援常識，在遇到突發(fā)事故時不能有效進(jìn)行自救和互救。

三、防范措施

1、各級領(lǐng)導(dǎo)從這次事故中吸取教訓(xùn)，牢固樹立安全第一的思想，嚴(yán)格貫徹落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，提高預(yù)防火災(zāi)事故的認(rèn)識。立即進(jìn)行全框安全整頓，進(jìn)行安全生產(chǎn)大檢查，采取有效措施政治火災(zāi)事故的發(fā)生。

2、加強(qiáng)礦山電力系統(tǒng)的管理和對井下電力系統(tǒng)安全保護(hù)的研究，按安全規(guī)程敷設(shè)和保護(hù)電纜，在礦山中斷生產(chǎn)時，切斷動力電源，并建立井下值班巡邏制度，以防患于未然。

3、完善井下通風(fēng)系統(tǒng)，37行半以東的五個采場增設(shè)局部通風(fēng)裝置。

4、加強(qiáng)對職工井下救火和自救知識的教育，提高對火煙和炮煙的識別和自救能力。

5、每年編制采掘計劃時，同時編制防止火災(zāi)、防險處險計劃，加強(qiáng)井下防火管理。

6、建議公司成立礦山救護(hù)隊，配備足夠的井下救護(hù)設(shè)施。規(guī)定專門的火災(zāi)信號，當(dāng)井下發(fā)生火災(zāi)時，能通知各作業(yè)地點(diǎn)的所有人員及時撤離危險區(qū)。

四、事故教訓(xùn)

11.21事故教訓(xùn)是慘痛的，這起重大傷亡事故的發(fā)生主要是電力線路短路引燃周邊可燃物造成的，而造成重大人員死亡的原因則又是因?yàn)槁毠げ徽莆站聭?yīng)急逃生路線和逃生技能導(dǎo)致的結(jié)果。可見，加強(qiáng)日常的井下安全用電、電氣設(shè)施和物料的定置管理是多么的重要。對這些問題，在沒有事故發(fā)生的時候，一些職工往往忽視它，認(rèn)為我們在現(xiàn)場管理、安全用電管理等方面是否有些小題大做。殊不知，一些重大事故往往就是因?yàn)橐恍┬〉膯栴}或大家看不見的問題引發(fā)或產(chǎn)生的，它所產(chǎn)生的后果十分嚴(yán)重，11.21事故就充分說明了這一點(diǎn)。因此，我們在安全管理上，，必須加強(qiáng)日常的現(xiàn)場管理，不放過任何一點(diǎn)安全隱患，特別是電力設(shè)施和定置管理工作，從源頭上杜絕火災(zāi)事故的發(fā)生;同時，加強(qiáng)對職工的安全教育，特別是加強(qiáng)對職工應(yīng)急逃生知識的培訓(xùn)和逃生技能的訓(xùn)練，使職工面對突發(fā)情況時，能夠自行采取措施，贏得逃生的機(jī)會，從而有效維護(hù)職工的生命安全。