北宿煤礦1#副井北勾墜井事故案例分析

一、事故時間:1991年2月8日中班13時47分

二、事故地點:1#副井北勾

三、事故經(jīng)過

2月8日13時40分(在礦規(guī)定的13時～13時50分為1#副井絞車日檢時間)，因一水平底車場需更換推車機鋼絲繩，大同工工長唐榮冉到絞車房提出走勾送人下井的要求，后又到上井口與信號工王春南聯(lián)系，均得到同意。大同工陳克順和巷修工張仁義進入罐內(nèi)并放好罐簾，王春南就發(fā)出了四響行車信號(時間為13時45分)。此刻絞車尚未啟動。上井口安監(jiān)員顧克新看到罐內(nèi)已進入2人，井口又有3人準備乘罐。便從井口西側(cè)過來與信號工王春南聯(lián)系，要求再進幾人，王春南同意后立即打了停車信號，隨即井口3人進罐。顧放行的7人相繼進罐。走在前面的蒲彬章等4人已進入罐內(nèi)，在后邊的張甫新托起罐簾，李子忠和公茂富分別從張兩側(cè)進罐，李剛剛進入罐內(nèi)尚未站穩(wěn)，公的頭部已伸入罐內(nèi)身體傾斜的情況下，罐籠開始下行，致使李、公二人墜入井底身亡。(時間是13時47分)

四、原因分析

1、直接原因

⑴信號工王春南在把勾工不在現(xiàn)場和礦規(guī)定的絞車日檢時間內(nèi)不正常提人的情況下，擅自同意走勾升降人員，且發(fā)出行車信號后，又同意井口安監(jiān)員顧克新提出的再進幾人要求。雖又發(fā)出停車信號(但未正確發(fā)出停車信號)而面部沒有轉(zhuǎn)向操作臺，沒有集中精力目視井口罐籠，也沒有做到手不離停止按鈕，致使絞車啟動。罐籠下行時未能立即發(fā)出緊急停車信號，是造成此次事故的直接原因。

⑵絞車操作司機王達在聽到行車信號后未立即開車，后由于精力不集中沒有聽到停車鈴聲，便繼續(xù)啟動絞車，也是造成此次事故的直接原因。

2、主要原因

⑴監(jiān)護司機孫成柱聽到行車信號后，又聽到一聲鈴響?，認為是催車信號未提醒開車司機，是造成此次事故的主要原因。

⑵井口安監(jiān)員顧克新在把勾工不在現(xiàn)場和礦規(guī)定的絞車日常檢修時間內(nèi)不準提升非檢修人員的規(guī)定情況下，既不制止乘罐下人，還擅自與信號工聯(lián)系再進幾人，他的違章行為是造成此次事故的主要原因。

⑶當班把勾工鄒大柱、張衡懷，嚴重違反勞動紀律，擅自脫崗，不進行現(xiàn)場交接班，造成上井口無人把勾。

3、重要原因

⑴井口安全門與罐籠是聯(lián)動的，未實現(xiàn)與信號系統(tǒng)的電氣閉鎖。這就造成了安全門在信號發(fā)出前不能關閉，在升降人員時起不到保護作用。

⑵對崗位工的安全教育和業(yè)務技術培訓不夠，部分崗位工技術素質(zhì)差，責任心不強。

⑶安全第一的思想樹立的不牢，現(xiàn)場管理亂，制度執(zhí)行不嚴。

五、預防措施

1、加強職工教育培訓工作，提高職工安全意識、技術素質(zhì)和現(xiàn)場正規(guī)操作能力。凡是特殊工種人員，必須按要求進行培訓，做到應知應會，熟練操作，經(jīng)嚴格考試合格后方準上崗。

2、完善提升運輸系統(tǒng)安全裝置。迅速對主、副井提升安全設施進行認真檢查、整改。礦專門成立了以機電副總為組長的檢查整改小組，制訂了施工方案和安全技術措施，落實資金，集中力量解決1#副井安全門與提升信號的閉鎖。

3、以嚴治礦，突出抓好崗位責任制、現(xiàn)場交接班制度的完善和落實。

4、充分發(fā)揮各級安監(jiān)人員的作用，從各方面堵塞安全漏洞，

5、深入廣泛地在全礦范圍內(nèi)開展“六查三整頓”活動，進一步建立健全各項安全生產(chǎn)責任制，并認真組織落實，形成有效的自我約束機制;進一步整頓思想、整頓紀律、整頓工作作風，增強干部職工抓好安全生產(chǎn)的責任心，認真貫徹“安全第一，預防為主”的方針，將安全生產(chǎn)的各項制度落實到基層，到班組，到個人。