團(tuán)柏煤礦“8·6"回撤支架傷人事故案例分析
2012年8月6日20:30，團(tuán)柏礦綜采隊(duì)10-106工作面回撤支架時(shí)發(fā)生一起工傷事故導(dǎo)致職工李富貴死亡
死者基本情況：李富貴，男，1961年6月13日出生，山西省臨汾市堯都區(qū)大陽(yáng)鎮(zhèn)張村2組9號(hào)，1995年3月15日參加工作，農(nóng)合工，絞車(chē)司機(jī)，2009年11月9日至2009年11月29日經(jīng)礦職工培訓(xùn)中心培訓(xùn)合格，持證上崗。
事故發(fā)生后，山西焦煤安監(jiān)局、當(dāng)日值班長(zhǎng)與集團(tuán)公司安監(jiān)局、總調(diào)度室、生產(chǎn)部、機(jī)電部、勞資部等有關(guān)部室人員以及公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查分析，現(xiàn)通報(bào)如下：
一、工作面概況
10-106工作面于2011年9月26日安裝完成，走向長(zhǎng)度820米，切巷長(zhǎng)度185米，共安裝支架122個(gè)，工作面支架型號(hào)為Y4600/15/33G型雙柱掩護(hù)式液壓支架，于2012年7月24日末采結(jié)束，綜采隊(duì)2012年8月5日4點(diǎn)班開(kāi)始回撤。
二、事故經(jīng)過(guò)
2012年8月6日4點(diǎn)班，綜采隊(duì)出勤17人，班前會(huì)由隊(duì)長(zhǎng)衛(wèi)志強(qiáng)主持召開(kāi)，安排當(dāng)班主要工作任務(wù)為回撤、裝運(yùn)支架，具體現(xiàn)場(chǎng)工作由當(dāng)班帶班長(zhǎng)秦耀東到現(xiàn)場(chǎng)后詳細(xì)安排。
當(dāng)班副隊(duì)長(zhǎng)劉進(jìn)軍帶領(lǐng)馬玉堂、鮑建國(guó)、李富貴等17人乘坐16:00人車(chē)入井，17:10左右到達(dá)10-106工作面現(xiàn)場(chǎng)。帶班長(zhǎng)秦耀東安排：石國(guó)民在10-203排水;副隊(duì)長(zhǎng)劉進(jìn)軍、帶班長(zhǎng)秦耀東負(fù)責(zé)帶領(lǐng)職工王忠林、馬玉堂、鮑建國(guó)裝支架;郭華軍、王文平開(kāi)回柱絞車(chē)，副帶班長(zhǎng)靳小兵負(fù)責(zé)帶領(lǐng)趙紅亮、賀紅兵、高興彥、袁紅民回支架;李富貴負(fù)責(zé)打信號(hào)聯(lián)系;范耀峰、韓國(guó)民、朱海兵拉繩，其中范耀峰、賀紅兵兼給支架掛鉤連接。約20:20開(kāi)始抽13#支架，支架抽出后，范耀峰、賀紅兵用自制掛鉤將和鋼絲繩連接的大鏈與支架連接，連接完后，信號(hào)工李富貴在23#-24#支架中間發(fā)出拉架信號(hào)。回柱絞車(chē)牽引支架拄移6米時(shí)，約20:30左右絞車(chē)司機(jī)王文平突然發(fā)現(xiàn)絞車(chē)鋼絲繩回繩變松，于是停止絞車(chē)并告知距離自己2米外的班組長(zhǎng)秦耀東說(shuō)：估計(jì)鋼絲繩斷了。這時(shí)班組長(zhǎng)秦耀東立即向13#支架跑去查看，到達(dá)24#支架跟前，發(fā)現(xiàn)信號(hào)工李富貴面朝24#支架呆空區(qū)方向趴著，隨即叫當(dāng)班職工過(guò)來(lái)幫忙，找擔(dān)架將信號(hào)工李富貴運(yùn)送出井。
與此同時(shí)，綜采隊(duì)跟班隊(duì)干張江波、劉進(jìn)軍立即向礦調(diào)度室匯報(bào)，礦調(diào)度室當(dāng)班調(diào)度員郝紅亮接到匯報(bào)后立即通知礦調(diào)度主任陳有鋼、礦值班長(zhǎng)萬(wàn)晉川、礦長(zhǎng)張萬(wàn)卯及其他礦領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，并通知當(dāng)班井下帶班領(lǐng)導(dǎo)安全處長(zhǎng)張建杰到現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)通知醫(yī)院值班大夫常平遠(yuǎn)下井。20:37分值班人員陳豐斌、生產(chǎn)礦長(zhǎng)張建設(shè)、安全科長(zhǎng)石長(zhǎng)青、值班大夫常平遠(yuǎn)下井。工傷職工21:10分到井底，21:30分被送往醫(yī)院，21:30調(diào)度室主任陳有鋼向集團(tuán)公司總調(diào)度室匯報(bào)，21:45李富貴經(jīng)搶救無(wú)效確認(rèn)死亡。21:50調(diào)度主任陳有鋼向集團(tuán)公司調(diào)度室匯報(bào)李富貴工傷死亡。
21：30霍州煤電集團(tuán)總調(diào)度室接到團(tuán)柏礦調(diào)度室匯報(bào)后，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，并向調(diào)度主任、值班長(zhǎng)、分管領(lǐng)導(dǎo)及主要領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)指示，安排值班領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部室到團(tuán)柏礦現(xiàn)場(chǎng)了解情況，分析事故原因。21：50霍州煤電總調(diào)度室向山西焦煤調(diào)度信息中心及臨汾煤礦安全監(jiān)察分局進(jìn)行了簡(jiǎn)要匯報(bào)。
接到匯報(bào)后，兩級(jí)集團(tuán)公司和礦有關(guān)人員到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查看，經(jīng)分析在10-106王作面回撤支架過(guò)程中，回柱絞車(chē)牽引13#支架前行大概6米時(shí)，煤幫側(cè)連接支架與大鏈的掛鉤突然斷裂，鋼絲繩繩頭向采空區(qū)一側(cè)甩出，將站在23#、24#立柱外側(cè)的信號(hào)工李富貴頭部打傷，致其死亡。
1.直接原因：
信號(hào)工李富貴站立位置不當(dāng)，自保安全意識(shí)差，是事故發(fā)生的直接原因。
2.主要原因：
(1)連接支架的自制掛鉤斷裂，鋼絲繩繩頭甩出，將站在23#、24#立柱外側(cè)的信號(hào)工李富貴頭部打傷，是事故發(fā)生的主要原因。
(2)區(qū)隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，安排工作不詳細(xì)，關(guān)鍵崗位沒(méi)有進(jìn)行有效監(jiān)管，是事故發(fā)生的重要原因。
(3)安全監(jiān)督檢查不到位，隱患及職工不規(guī)范行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，也是事故發(fā)生的重要原因。
六、事故處理意見(jiàn)
(一)根據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步強(qiáng)化煤礦安全生產(chǎn)工作的規(guī)定的通知》(晉政辦發(fā)[2012]34號(hào)文)文件規(guī)定及山西省煤礦安全監(jiān)察局臨汾監(jiān)察分局調(diào)查處理意見(jiàn)，責(zé)令礦井自2012年8月6日到9月5日停產(chǎn)整頓一個(gè)月。
(二)依據(jù)國(guó)家安監(jiān)總局33號(hào)令《煤礦領(lǐng)導(dǎo)干部帶班下井及安全監(jiān)管檢查規(guī)定》，山西焦煤《事故報(bào)告和調(diào)查處理制度》、《“安全紅線(xiàn)’’管理制度》、《安全生產(chǎn)問(wèn)責(zé)制度》及霍州煤電集團(tuán)公司《基本安全管理制度》，對(duì)相關(guān)責(zé)任人處理如下：
1.李富貴，綜采隊(duì)當(dāng)班信號(hào)工，是這起事故的直接責(zé)任者，鑒于其已死亡，不予追究。
2.李鋒，安全監(jiān)察大隊(duì)安全員，負(fù)責(zé)當(dāng)班綜采隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理工作，對(duì)這起事故負(fù)有主要責(zé)任，調(diào)離工作崗位，吊銷(xiāo)其安全員資格證，并罰款1000元。
3.靳小兵，綜采隊(duì)當(dāng)班副帶班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)當(dāng)班回轍支架現(xiàn)場(chǎng)管理工作，回撤支架安全技術(shù)措施落實(shí)不到位，對(duì)這起