霍煤機電總廠辛置分廠“4·13”觸電死亡事故案例分析

2011年4月16日上午，由集團公司組織，副總經(jīng)理張金耀主持、副總經(jīng)理趙耀東、集團公司安監(jiān)局、總調(diào)度室、機電部、組織人事部J、勞資部、紀委、工會、保衛(wèi)、霍東公安分局、機電總廠及辛置分廠等部門有關(guān)人員參加，對4月13日機電總廠辛置分廠電子班組發(fā)生一名職工觸電死亡一事故進行了調(diào)查分析，現(xiàn)將事故分析結(jié)果通報如下：

死者基本情況：

張紅強，男，漢族，1974年9月出生，初中文化程度、山西省洪洞縣廣勝寺鎮(zhèn)板榻村人。1998年4月被李雅莊煤礦招為企內(nèi)工，2000年3月轉(zhuǎn)為正式合同制工人戶2007年7月調(diào)到辛置礦機分廠從事維修電工，2010年11月隨辛置機分廠接收到機電總廠至今。2008年12月28日取得電工特種作業(yè)資格證(證廠號：l4100101080958),2014年12月25日到期。

一、事故經(jīng)過

4月13日下午14:00時上班后，辛置分廠電子班組組長荀林澤安排李志強、孟保平繼續(xù)檢修早上未完工的400雙速開關(guān)和80方殼開關(guān)，安排張紅強到電機車間測試上午檢修的本體是否烤干，安排完工作后，組長荀林澤配谷李志強用行車把工作臺上的400開關(guān)吊到地上，李志強提出升關(guān)本體展木板上需鉆個眼，荀林澤就去本廠木工房借電鉆。隨后，張紅強并沒去烤房測試上午已修的80開關(guān)本體，而是自行檢修紫晨煤業(yè)送來的120換向開關(guān)，在試驗臺測試120開關(guān)本體。大約14:40時，孟保平、李志強突然聽到“啊、快停電”，回頭一看，張紅強已躺在地上，李志強立即跑向電源箱拉斷總電源和分路開關(guān)，當(dāng)時張紅強左手抓著120開關(guān)本體一相電源線，右手拇指和食指有燒痕.在同一廠房內(nèi)工作的電機車間劉根生立即到廠辦向當(dāng)日值班副廠長郭新民匯報，郭新民立即到現(xiàn)場組織人員搶救約5分鐘，同時分廠廠長劉晉蓬向辛置礦區(qū)醫(yī)院匯報，醫(yī)院副院長賈建業(yè)帶一名護士趕到現(xiàn)場進行搶救，約15分鐘后搶救無效死亡。事故發(fā)生后，辛置分廠廠長劉晉蓬私自做主，未向機電總廠業(yè)務(wù)科室和各級領(lǐng)導(dǎo)匯報。

二、事故原因

死者張紅強未聽從班組長荀林澤的安排，私自(為了多賺計件工資和挑選容易檢修的開關(guān))檢修120開關(guān)，在試驗臺做本體試驗，違反停送電制度，在未斷電(660V)的情況下，直接用手拆除開關(guān)電源線，導(dǎo)致觸電是本次事故的直接原因。

2、主要原因

(1)身為電子檢修班組長荀林澤對當(dāng)班工作安排不具體不到位，隨意離開工作場所借電鉆，造成死者張紅強在沒有嚴格執(zhí)行操作規(guī)程和無監(jiān)護的情況下冒險帶電作業(yè)，是造成這次事故的主要原因.

(2)分廠廠長劉晉蓬沒有認真履行安全第二責(zé)任者的職責(zé)，對安全管理制度和操作規(guī)程落實不到位;書記王宏建對職工安全思想教育下安全培訓(xùn)教育不到位;安全副廠長郭新民對現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境不達標(biāo)的情況沒有履行監(jiān)督把關(guān)職責(zé);生產(chǎn)副廠長姚虎重組織生產(chǎn)不嚴不細是這次事故的又一主要原因。事故發(fā)生后，隱瞞不報，書記、副廠長態(tài)度默許。

3、管理原因：

(l)機電總廠對分廠整合后、未能在體制機制上實施有效的管理，安全管理不到位二造成現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境差，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化水平低，設(shè)備設(shè)施不能切實保障安全.

(2)分廠對操作規(guī)程貫徹學(xué)習(xí)不到位，落實不到位，停送電工作制度未能嚴格執(zhí)行，同時生產(chǎn)組織環(huán)節(jié)比較混亂，重視生“產(chǎn)進度、忽視現(xiàn)場安全管理.

(3)業(yè)務(wù)保安部門、安全監(jiān)管部門安全監(jiān)督監(jiān)察不到位，沒有履行好業(yè)務(wù)保安職責(zé)和安全監(jiān)管職責(zé)。

三、事故類別

觸電事故

四、事故性質(zhì)

責(zé)任事故

五、事故責(zé)任與追究處罰：

(一)根據(jù)霍煤電安字〔2011〕2號文件《基本安全管理制度》中“事故報告和調(diào)查處理制度”和“安全生產(chǎn)問責(zé)制度”的有關(guān)規(guī)定，對相關(guān)責(zé)任者及單位做如下處理：

1、直接責(zé)任

當(dāng)班電子檢修工張紅強未聽從班組長的工作安排，私自檢120開關(guān)本體，違反停送電規(guī)定，在未斷電的情況下違章作業(yè)，直接用手拆除電源線導(dǎo)致觸電，是事故的直接責(zé)任者。鑒于其已死亡，免于追究。

2、主要責(zé)任

(1)電子檢修班組長荀林澤對當(dāng)班工作安排不到位，離開工作崗位時未能明確現(xiàn)場安全監(jiān)管的責(zé)任者，給張紅強違犯規(guī)程冒險帶電作業(yè)留下監(jiān)管上隱患，對事故負主要責(zé)任，給予留用查看處分，并處2000元罰款。

(2)分廠廠長劉晉蓬未認真履行安全第一責(zé)任者職責(zé)，對安全管理制度和